Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Склеродермия и поражение почек - Причины
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Причины склеродермии изучены недостаточно. В настоящее время в развитии болезни существенное значение придают факторам внешней среды. Неблагоприятные экзо- и эндогенные воздействия (инфекции, охлаждение, лекарства, промышленные и бытовые химические агенты, вибрация, стрессы, эндокринные нарушения), по-видимому, играют триггерную роль в возникновении болезни у лиц с генетической предрасположенностью. Последняя была подтверждена выявлением определенных антигенов гистосовместимости: HLA А9, В8, В35, DRl, DR3, С4А и других - у больных склеродермией.
Патогенез склеродермии включает в себя три основных звена: нарушение иммунитета, микроциркуляции и фиброобразования. Избыточное накопление богатого коллагеном экстрацеллюлярного матрикса в коже и внутренних органах при системной склеродермии - заключительный этап сложного патогенетического процесса, объединяющего иммунные, сосудистые и фиброобразовательные механизмы. Взаимодействие этих механизмов между собой обеспечивается цитокинами, факторами роста и другими медиаторами, которые продуцируются лимфоцитами, моноцитами, тромбоцитами, эндотелиальными клетками и фибробластами. В последние годы была установлена роль иммунных нарушений в развитии сосудистого повреждения и фиброза при системной склеродермии.
- Нарушение иммунитета. У больных с разными клиническими формами системной склеродермии с большой частотой выявляют различные аутоантитела, включая специфические - ангинентромерные, антитопоизомеразные (ранее известные как aHm-Scl-70), анти-РНК-полимеразные, а также ANCA, антиэндотелиальные и др. Обнаруженные корреляции между специфичными для системной склеродермии аутоантителами, клиническими проявлениями и генетическими маркёрами болезни позволяют предполагать, что носительство определённых HLA-антигенов связано с синтезом различных антител и формированием разных субтипов заболевания. Так, было установлено, что анти-РНК-полимеразные аутоантитела при диффузной кожной форме системной склеродермии могут быть ассоциированы с высокой частотой поражения почек и неблагоприятным прогнозом, a ANCA чаще выявляют у больных с хронической почечной недостаточностью.
- Нарушение микроциркуляции. Важную роль в патогенезе системной склеродермии играют микроциркуляторные нарушения. В их основе лежит повреждение эндотелия мелких артерий, приводящее к вазоспазму, активации тромбоцитов, развитию внутрисосудистой коагуляции крови, пролиферации миоинтимальных клеток. Конечным результатом этих процессов являются сужение сосудов и тканевая ишемия. Причиной активации эндотелиальных клеток может быть как иммуноопосредованное повреждение (цитокины, антитела), так и воздействие неиммунных факторов (циркулирующие протеазы, окисленные липопротеины и др.).
- Нарушение фиброобразования. Сосудистые нарушения предшествуют фиброзу. В ответ на повреждение эндотелиальные клетки высвобождают медиаторы, которые, возможно, активируют периваскулярные фибробласты. Фибробласты больных системной склеродермией синтезируют избыточные количества фибронектина, протеогликанов и особенно коллагена I и III типов, приводя к развитию фиброза. Тромбоциты, активированные в участках повреждения эндотелия, высвобождают факторы роста, усиливающие процесс фиброза. Таким образом, избыточное фиброобразование при системной склеродермии является не первичным нарушением, а скорее результатом комплексного воздействия цитокинов и других медиаторов на эндотелиальные и миоинтимальные клетки артерий и фибробласты. Усилению фиброза способствует ишемия ткани, развившаяся вследствие эндотелиального повреждения, внутрисосудистой коагуляции и вазоспазма. Структурные изменения микроциркуляторного русла при системной склеродермии лежат в основе органных проявлений: поражения кожи, сердца, лёгких, ЖКТ, почек, определяя в большинстве случаев прогноз заболевания.
[Патоморфология системной склеродермии
В основе патологии почек при системной склеродермии лежит поражение почечных артерий среднего и малого калибра. Морфологические изменения варьируют в зависимости от остроты и тяжести сосудистого поражения.
При острой склеродермической нефропатии макроскопически отмечают нормальные размеры и гладкую поверхность почек. При развитии острой почечной недостаточности на фоне хронического поражения поверхность почек может быть зернистой, с геморрагическим крапом и множественными инфарктами. Микроскопически выявляют два типа острого поражения сосудов:
- отёк, мукоидное набухание и пролиферация клеток интимы преимущественно междольковых и в меньшей степени дуговых артерий;
- фибриноидный некроз артериол, в том числе приносящих и выносящих, а также гломерулярных капилляров, неотличимый от изменений, возникающих при злокачественной артериальной гипертензии.
В результате обоих типов повреждения значительно сужается просвет поражённого сосуда, чему способствуют также агрегация и фрагментация эритроцитов, отражающие процессы тромботической микроангиопатии. Резкое сужение сосудов приводит к ишемии перфузируемой ткани. Хронические сосудистые изменения представлены фиброэластозом интимы артерий, фиброзным утолщением адвентиции и артериолосклерозом.
При развитии тяжёлой острой склеродермической нефропатии изменения развиваются не только в сосудах, но и в клубочках. Отмечаются фибриновые тромбы в воротах клубочка или в просвете капилляров, носящие очаговый или диффузный характер, явления мезангиолизиса, гиперплазия клеток ЮГА.
Хронические изменения клубочков представлены гломерулосклерозом, аналогичным тому, который наблюдается при заболеваниях, протекающих с внутрисосудистой коагуляцией крови и ишемией гломерул - гемолитико-уремическом синдроме и злокачественной артериальной гипертензии.
Наряду с сосудистыми и гломерулярными изменениями при системной склеродермии отмечают также тубулоинтерстициальные. В тяжёлых случаях острой склеродермической нефропатии это кортикальные инфаркты с некрозом паренхимы, в более лёгких - инфаркты небольших групп канальцев. Хроническое тубулоинтерстициальное поражение представлено атрофией канальцев, фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией интерстиция.
Клинические варианты и патогенез поражения почек при системной склеродермии
Склеродермическая нефропатия представляет собой сосудистую патологию почек, обусловленную окклюзирующим поражением внутрипочечных сосудов, приводящим к ишемии органа и проявляющимся артериальной гипертензиеи и нарушением функции почек разной степени выраженности. Выделяют две формы поражения почек при системной склеродермии - острую и хроническую.
- Острая склеродермическая нефропатия (син. - истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз) - острая почечная недостаточность, развившаяся у больных системной склеродермией при отсутствии других причин нефропатии и протекающая в большинстве случаев с тяжёлой, иногда злокачественной артериальной гипертензиеи.
- Хроническая склеродермическая нефропатия - малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного кровотока с последующим уменьшением СКФ. В ранних стадиях болезни это устанавливается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) или изотопными методами. Как правило, снижение СКФ сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки хронической почечной недостаточности.
В патогенезе обеих форм склеродермической нефропатии основную роль играют сосудистые нарушения, как структурные, так и функциональные. Острые патоморфологические изменения (мукоидное набухание интимы артерий, фибриноидный некроз артериол, интракапиллярный гломерулярный тромбоз, инфаркты почек), носящие выраженный диффузный характер, постоянно отмечаются у пациентов с истинной склеродермической почкой, в том числе и в отсутствие тяжёлой артериальной гипертензии. Очаговые острые изменения могут в ряде случаев выявляться у больных с умеренной почечной недостаточностью, артериальной гипертензиеи или протеинурией. Хронические изменения в виде склероза интимы артерий, артериолосклероза, гломерулосклероза, атрофии канальцев и интерстициального фиброза характерны для больных с медленно прогрессирующей склеродермической нефропатией, клинически проявляющейся стабильной почечной недостаточностью, умеренной протеинурией с артериальной гипертензией или без неё. Аналогичные изменения могут наблюдаться у больных, перенёсших острую склеродермическую нефропатию, после чего функция почек полностью не восстановилась.
Кроме структурных изменений, приводящих к сужению просвета сосудов, вклад в развитие ишемии почек вносит также спазм мелких почечных артерий, усиливающий нарушения внутрипочечного кровотока. У больных склеродермической нефропатией функциональную вазоконстрикцию внутриорганных сосудов рассматривают как локальный почечный эквивалент генерализованного синдрома Рейно. Механизм этого феномена не до конца изучен, однако развитие почечного синдрома Рейно при воздействии холода, доказанное в ряде исследований, свидетельствует о важной роли симпатической нервной системы.
Большое значение в генезе почечной патологии при системной склеродермии придают активации РААС. Повышенный уровень ренина плазмы отмечен у больных с истинной склеродермической почкой уже в дебюте процесса, а также при умеренной артериальной гипертензии в случае хронической склеродермической нефропатии. Данный факт в сочетании с чётким положительным эффектом ингибиторов АПФ при системной склеродермии подтверждает гипотезу об участии РААС в нарушении почечного кровотока. Механизм этого воздействия можно представить следующим образом. Функциональная вазоконстрикция почечных сосудов наслаивается на их структурные изменения, приводя к нарушению перфузии почек. Развившаяся в результате этого ишемия ЮГА сопровождается повышением секреции ренина, образованием избыточного количества ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает общую и локально почечную вазоконстрикцию, усугубляя уже имеющиеся нарушения. Таким образом, активация РААС при склеродермической нефропатии - вторичный феномен, который, однако, вносит важный вклад в формирование порочного круга вазоконстрикции и сосудистого повреждения, лежащих в основе почечной патологии.