Сколиоз: операция

Сколиоз: операция эндокорректор Harrington (I поколение)

Harrington начал работу по созданию своего эндокорректора в 1947 г. с изучения анатомии и деформаций позвоночника. Автор сделал вывод о принципиальной возможности получения и удержания коррекции сколиотического позвоночника с помощью металлической конструкции и в период с 1947 по 1954 г. применил её у 16 больных. За 5 лет Harrington создал 35(!) модификаций своего эндокорректора. В 1955 - 1960 гг, было прооперировано ещё 46 больных и разработано дополнительно 12 модификаций инструментария.

Устройство состоит из нескольких компонентов, изготовленных из нержавеющей стали. Оно предназначено для приложения корригирующего усилия к сколиотически изменённому позвоночнику с использованием дистрактора на вогнутой стороне и контрактора - на выпуклой, а также, когда это необходимо, - стабибизирующей системы, фиксируемой к гребням подвздошных костей. На нижнем конце дистрактора находится участок длиной 3/4 дюйма, суженный в соответствии с диаметром отверстия нижнего крючка, на верхнем конце - несколько циркулярных желобков такой формы, что верхний дистракционный крючок слегка наклоняется и зацепляется за один из желобков, вследствие чего не может соскользнуть вниз по стержню, когда на крючок действует дистрагирующая аксиальная нагрузка. Контрактор состоит из резьбового стержня, крючков с аксиальными отверстиями и шестиугольных гаек. Крестцовая опора - нарезной стержень, один конец которого заострён для сверления.

Техника операции Harrington

Наркоз – эндотрахеальный. Больного укладывают на живот. Позвоночник субпериостально обнажают до верхушек поперечных отростков. Уточняют места установки крючков дистрактора. Для верхнего крючка формируют просечку в нижнем суставном отростке избранного позвонка. Нижний крючок всегда ставят в поясничном отделе. Затем готовят места для установки крючков контрактора. Каждый крючок захватывают специальным инструментом и «врезают» у основании соответствующего поперечного отростка как можно ближе к корню дужки. Нижние крючки (обычно в поясничном отделе) вводят под дужку или под верхушку нижнего суставного отростка избранного позвонка. Затем вставляют стержень контрактора и затягивают шестиугольные гайки.

Дистракционный стержень проводят через отверстие в верхнем крючке и краниальном направлении, пока нижний край стержня не упрется и нижний крючок. Затем нижний конец стержни вводят в отверстие каудального крючка и начинают дистракцию с помощью spreader. По окончанию дистракции следует проверить положение крючков. Хирург работает дистрактором и кантрактором последовательно, пока оба инструмента не окажутся в состоянии напряжения. Затем выполняют задний спондилодез, рану послойно ушивают.

В отдельных случаях возникает необходимость стабилизировать положение нижне-позвоночных сегментов. Для этого используют нижний поперечный опорный стержень. Доступ продлевают до крестца: острый конец поперечного стержня позволяет провести его через задние отделы подвздошных костей, а нарезка делает возможным удержание правильного направления проведения. На одной из сторон стержня существует плоская площадка для предотвращения торсионного смещения, вызванного крючком дистрактора, который на этот стержень опирается.

Через 10-14 дней удаляют швы, изготовляют хорошо отмоделированный гипсовый корсет на 4 5 мес.

Одна из самых известных модификаций метла была разработана V. Cotrel. Система представляет собой короткий стержень-контрактор, который фиксируют на выпуклой стороне деформации, в области её вершины, и крепят на поперечных отростках позвонков. Контрактор соединяется с дистрактором поперечной тягой с резьбой, позволяющей сближать оба стержня, приближая вершину деформации к срединной линии туловища. Кроме того, использование модификации Y. Cotrel позволяет сформировать жёсткую рамочную прямоугольную структуру, значительно повышающую степень фиксации достигнутого корригирующего эффекта,

Осложнения после операции на сколиозе

Переломы и смещения эндокорректора. Частота этого осложнения варьирует от 1,5 до 46%. Основными причинами осложнения считают недостаток аутокости при выполнении спондилодеза, возраст старше 20 лет, величину деформации свыше 90°.

Ложные суставы. Это понятие, привнесённое в вертебрологию из классической травматологии, означает отсутствие единого непрерывного костного блока в одном или нескольких местах на протяжении зоны спондилодеза. Причины этого осложнения разнообразны: погрешности хирургической техники, малое количество аутокости, общее состояние больного, этиологии деформации позвоночника. Анализ литературного материала показал, что чистота этого осложнения составляет 1,6%,

Неврологические осложнения - самые тяжелые осложнения. Частота их развития при использовании метода Harrington составляет 0,7-1,2%.

Послеоперационный болевой синдром и синдром плоской спины. Проблема состояния отрезка позвоночника, расположенного каудальнее нижнего крючка дистрактора, встала в 80-е годы, когда прооперированные 10 - 15 лет назад больные достигали зрелого возраста. Многие из них вновь обратились к ортопеду с жалобами на боли и пояснице. Клинико-рентгенологическое обследование выявило картину поясничного остеохондроза.

Применение дистрактора Harrington и ножничном отделе может привести к другому, весьма нежелательному эффекту симптомокомилексу плоской спины (flat back). Он бывает следствием установки каудального крючка на уровнях L5 или S1 и заключается в сглаживании, вплоть до полного исчезновения поясничного лордозв. Клинически это проявляется болями в спине и невозможностью стоять, так как туловище больного наклоняется вперёд.

Cast-синдром. Термин введён в обиход в 1950 г. Darph. Это результат механической компрессии третьей порции duodenum стволом a. mesenterica superior. Термин не совсем точен, так как развитие описываемого симптомокомплекса может быть вызвано не только корригирующими корсетами, но и дистракцией по Harrington.

В норме третья горизонтальная порция двенадцатиперстной кишки начинается на уровне тела L4, идёт влево и на уровне тела позвонка L2 переходит в четвертую часть. Верхняя мезентериальная артерия отходит от аорты под углом, величина которого составляет в среднем 41°. Горизонтальная порция двенадцатиперстной кишки проходит между аортой и телом позвонка сзади и a. mesenterka superior - спереди. Таким образом, создаются условия для сдавливания двенадцатиперстной кишки при любой ситуации, когда сужается угол отхождения а. mesenterica superior, смещается duodenum или сужается пространство между этими образованиями.

Основной симптом - постоянные тошнота и рвота в раннем послеоперационном периоде, вздутие живота. Может развиться острый метаболический алкалоз. Возможны развитие олигурии и разрыв стенки желудка. Рентгеноконтрастное исследование выявляет расширение желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение сколиоза консервативное. Пероральное питание прекращают, применяют желудочный зонд, внутривенное введение жидкостей. Положение больного - на левом боку или на животе, иногда этого бывает достаточно для исчезновения патологических симптомов. При нарастании симптоматики надо снять корсет, прекратить тракцию, ввести глюкокортикоиды. Если же и эти меры не дают эффекта, показана дуоденоеюностомия. Частота осложнения составляет 0,17%,

Общехирургические осложнения. Нагноение операционной раны развивается в 1,1% случаев и далеко не всегда становится поводом для удаления зндокорректоров. Boвремя  установленный проточный дренаж позволяет сохранить инструментарий и удержать достигнутую коррекцию.

[1], [2], [3], [4], [5]

Двухэтапный метод коррекции сколиоза по Я.Л. Цивьяну

Существенную потерю коррекции отмечают после дистракции по Harrington практически всегда. Анализ ситуации привёл к выводу, что такая потеря коррекции вполне естественна. Дистрактор Harrington (большинство хирургов не используют контрактор) фиксирован к позвоночнику только в двух точках, в промежутке между крюками выполнен задний спондилодез. Работы школы Я.Л. Цивьяна убедительно показали, что эта операция на сколиозе не в состоянии противостоять прогрессированию деформации позвоночника. Этиология идиопатического сколиоза до сих пор остаётся неизвестной, но очевидно, что причины прогрессирования деформации продолжают оказывать своё воздействие и в послеоперационном периоде. Увеличение сколиотической дуги - нарастание торсии тел позвонков в  первую очередь. Именно прогрессирование торсионного компонента деформации расценивают как потерю коррекции, хотя, вероятно, правильнее было бы говорить о прогрессировании патологического процесса в новых условиях.

Необходимость прерывания этого процесса Я.Л. Цивъян осознал ещё в начале 60-х годов, когда в его распоряжении не было такого эффективного средства, как инструментарий Harrington. В середине 70-х годов Я.Л, Цивъян разработал диухэтапный метод хирургического лечения сколиоза, включавший дистракцию по Harrington и вентральный спондилодез основной дуги искривлении. Приведённый позднее анализ результатов показал, что вентральный спондилодез более чем втрое снижает послеоперационную потерю коррекции.

Сколиоз: операция эндокорректор Luque (II поколение)

Этот эндокорректор создан мексиканским ортопедом Edwardo Luque в 1973 г. Метод обеспечивает коррекцию и жёсткую сегментарную фиксацию позвоночника с помощью двух стержней и субламинарно проведённых проволочных петель.

Техника операции

Положение больного - на животе, при этом позвоночник согнут и сторону выпуклости деформации (этим достигают пассивной коррекции).

Скелетируют задние отделы позвонков на протяжении всей деформации. С обеих сторон удаляют суставные фасетки, иссекают жёлтые связки. И области грудного отдела позвоночника резецируют остистые отростки. Определяют необходимую протяжённость спондилодеза, затем готовят стержни в зависимости от габаритов больного. Рекомендуют изгибать стержень до угла на 10° меньше, чем величина деформации на спондилограмме в положении бокового наклони. Таким же образом стержень должен повторять форму кифоза или лордоза. Нормальные величины этих физиологических изгибов должны быть сохранены или восстановлены, если исходно они были сглажены. Каждый стержень должен имен, на конце L-образный изгиб, которым он будет фиксирован к основанию остистого отростка концевого позвонка через поперечное отверстие для предотвращения продольного смещения стержня.

Проволочные петли проводят под дужками на всех уровнях зоны спондилодеза в краниальном направлении. Дли уменьшения глубины пенетрации петли в позвоночный канал проволоку следует изогнуть так, чтобы радиус изгиба был приблизительно ранен сумме ширины дужки и обоих смежных междужковых промежутков. Когда петля появляется в верхнем междужковом пространстве, ее прочно захватывают инструментом и рассекают. Получается два отрезка проволоки справа и слева от средней линии. Укладку стержня начинают с введения его концевого изгиба в отверстие в основание остистого отростка. Затем первой проволокой его фиксируют к полудужке этого же позвонка. Второй стержень фиксируют аналогично на другом койне зоны спондилодеза, на противоположной стороне. Стержни укладывают на полудужки, каждую на проволок завязывают над ними и частично затягивают. По мере затягивания проволоки стержни прижимаются к лужкам, деформация постепенно исправляется. Затем стержни связывают друг с другом на нескольких уровнях дополнительными поперечными проволочными петлями, субламинарные проволочные петли затягивают максимально. Выполняют дорсальный спондилодез,

В 1989 г. автор метода сообщил о существенном усовершенствовании: речь идёт о крючках, которые фиксируются на стержнях и принимают на себя сжимающие и растягивающие нагрузки. Метод не предусматривает внешней иммобилизации, причём период постельного режима составляет всего 1-2 нед.

Осложнения после операции

Внедрение и позвоночный канал множества проволочных петель повышает риск неврологических осложнений до 2,92%. Нагноения при использовании метода Luque отмечены в 3,27% случаев, ложные суставы блока - в 3,0%, нарушение целостности системы - в 6,8%.

Сегментарная коррекция с использованием оснований остистых отростков (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Первое сообщение о коррекции сколиотических деформаций с использованием в качестве опорных структур оснований остистых отростков датировано 1977 г. В дальнейшем метод уточняли и модифицировали Drumraond et al. Серьёзным обоснованием метода послужили расчёты Druminond et a, показавшие, что толщина основания остистого отростка превышает толщину соседних участков дужки в грудном отделе позвоночника в 2,2. а в поясничном - в 1,7 раза.

Техника операции Resina и Ferreira-Alves в модификации Drummond. Обнажают задние отделы позвонков на необходимом протяжении аналогично манипуляциям при операции Harrington. Устанавливают крючки дистрактора Harrington и начинают проведение проволочных петель через основания остистых отростков. Предварительно выполняют микроартродез истинных суставов. Для имплантации проволочных петель сначала специальным изогнутым шилом формируют поперечные каналы в основаниях остистых отростков.

Hа уровне верхнего и нижнего крючков проволочные петли проводят только с вогнутой стороны на выпуклую. На остальных уровнях проводят по две петли так, что одна выходит на вогнутую, а другая на выпуклую сторону деформации. Каждая проволочная петли предварительно проведена через круглую металлическую «пуговицу», которая плотно ложится па боковую поверхность остистого отростка. При этом концы каждой петли обязательно проходят через обе «пуговицы». Затем производят дистракцию аппаратом Harrington. С выпуклой стороны устанавливают стержень Luque. Проволочные петли затягивают сначала над стержнем Luque, затем - над стержнем Harrington. Оба стержня притягивают друг к другу дополнительно поперечными проволочными петлями. В образованное ранее костное ложе помещают аутотрансплантаты, рану послойно ушивают. Внешнюю иммобилизацию в большинстве случаев не применяют.

[6], [7], [8], [9], [10],

Инструментарий Cotrel Dubousset (III поколение)

Инструментарий разработан и впервые применён в 1983 г. французскими ортопедами Yves Cotrel и Jean Duboussel. Инструментарий содержит следующие элементы:

Стержни единого диаметра, не имеющие слабых точек и способные изгибаться в любом месте без потери механической прочности, к которым в любом месте могут быть фиксированы крюки;

крюки различного предназначения (ламинарные, педикулярные, поперечные), обеспечивающие корригирующее усилие в необходимом направлении,
устройства для поперечной тракции, связывающие два стержня и жесткую рамочную структуру.

Основа теоретической концепции Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) состоит в следующем; сколиоз - трёхмерная деформация позвоночника, следовательно, его коррекцию необходимо проводить в трёх плоскостях.

Техника применения CD HORIZON в типичном случае грудного лордосколиоза с поясничным противоискривлением

Принципы предоперационного планирования

Цель хирургического лечения подросткового идиопатического сколиоза - предотвращение прогрессирования в сочетании с безопасной и оптимальной коррекцией во фронтальной и сагиттальной плоскостях и аксиальной деротации. При этом необходимо сохранить максимальное количество свободных двигательных сегментов выше и ниже зоны спондилодеза.

Верхняя граница зоны спондилодеза

Наиболее часто встречают единичную грудную сколиотическую дугу бел верхнегрудного противоискривления. При таких деформациях верхней границей зоны спондилодеза становится краниальный концевой позвонок. Мобильнисть верхнегрудного отдела позвоночника определяют в положении бокового наклона в сторону выпуклости верхнегрудного противоискривления - измеряют угол Cobb между каудальной эамыкательной пластинкой верхнего позвонка дуги и краниальной замыкательной пластинкой Тh1. Затем исследуют мобильность краниальной части основной дуги искривления - на спондилограмме в положении бокового наклона в сторону её выпуклости. Здесь измеряют угол, формируемый каудальной замыкательной пластинкой апикального позвонка и краниальной замыкательной пластинкой верхнего концевого позвонка первичной дуги. Для сохранения баланса надплечий после операции разница между двумя вышеупомянутыми углами не должна превышать 17°. При определении краниальной границы зоны спондилодеза необходимо тщательно исследовать и профильную спондилограмму - верхние крюки конструкции не должны быть расположены на этом уровне или на 1-2 сегмента и дистальнее.

Нижняя граница зоны спондилодеза

Определение этой границы - одна из сложнейших задач в хирургии сколиоза. Необходимость сохранения максимально возможного количества свободных двигательных сегментов в нижнее-поясничном отделе позвоночника продиктована двумя обстоятельствами.

Чем короче зона блока, тем проще больному адаптироваться к новым условиям статики и динамики в послеоперационном периоде.

Чем короче свободная от блока зона, тем больше вероятность развития в перегруженных поясничных межпозвонковых дисках ранних дегенеративных изменений.

Наиболее краниальный из оставшихся свободными сегментов должен быть уравновешен в трёх плоскостях. Для уравновешивания во фронтальной плоскости наиболее краниальный диск из числа расположенных каудальнее блока должен симметрично «открываться» вправо и влево.

Для уравновешивания в сагиттальной плоскости краниальный диск из числа расположенных под зоной блока должен быть включён в правильную пологую
сагиттальную кривизну позвоночника в положении стоя. Кроме того, диск должен быть уравновешен при флексии и экстензии по сравнению с положением стоя в покое

Чтобы этот диск был уравновешен в горизонтальной плоскости, он должен быть теоретически свободен от любых резидуальных постоянных скручивающий нагрузок.

Для определения протяжённости зоны инструментального спондилодеза было создано несколько классификаций идиопатического сколиоза, наиболее полная из которых  разработка Lenke el al.

В соответствии с классификацией Lenke et al. выделяют шесть типов деформации, а для характеристики поясничной дуги и сагиттального профиля грудного отдела позвоночника вводят два модификатора. Поясничный модификатор обозначают как А, В или С, а грудной - как (-), N или (+).

Тип деформации (от I до VI} определяют в соответствии с рекомендациями Scoliosis Research Society.

• К грудным сколиозам (вершина между телом Тh2 и диском Th11-12) относят проксимальные, или верхнегрудные (вершина на уровне Тh3, Th4, Тh5), и основные (вершина между телом Th6 и диском Th11-12).
• Вершина грудопоясничного сколиоза находится между краниальной замыкательной пластинкой Тh2 и каудальной пластинкой L1.
• Поясничные сколиозы имеют вершину между диском LI-2 и каудальной замыкательной пластинкой тела L4.

Структуральной сколиотическую дугу считают при утрате обычной мобильности и в зависимости от величины угла Cobb называют главной (major} или вторичной (minor). Вторичная дуга может быть как структуральной, так и неструктуральной. Для простоты пользования классификацией были введены специфические характеристики структуральных дуг.

• Структуральное верхнегрудное искривление в положении бокового наклона имеет угол Соbb не менее 25° и/или кифоз не менее 20° на протяжении от Th1 до Тh5.
• Первичная грудная структуральная дуга также в боковом наклоне сохраняет минимум 25° угла Cobb и/или грудопоясничный кифоз не менее 20° на уровне Th10-L2.
• Структуральная поясничная (грудопоясничная) дуга характеризуется теми же параметрами мобильности в положении бокового наклона и/или наличием кифоза не менее 20° на уровне Tр10-L2.

Любую вторичную дугу считают структуральной при наличии перечисленных характеристик. Lenke et al. полагают, что при планировании операции в зону блока следует включать только первичные и структуральные вторичные дуги. Выделяют следующие шесть типов деформаций:

• Деформация I типа; основная грудная дуга структуральная, а верхнегрудное или поясничное (грудопоясничное) противоискривления – неструктуральные.
• Деформация II типа: две грудных структуральных дуги, а поясничное (грудопоясничное) противоискривление - неструктуральное.
• Деформация III типа: две структуральных дуги - первичная грудная и поясничная (грудопоясничная), верхнегрудное противоискривление - неструктуральное. Грудная дуга больше, равна или меньше поясничной (грудопоясниной) не более чем на 5°.
• Деформация IV типа: три структуральных дуги - две грудных и поясничная (грудопоясничнан), при этом любая из двух последних может быть первичной.
• Деформации V типа: структуральная поясничная (грудопоясничняя), более проксимально расположенные дуги - неструктуральные.
• Деформация VI типа: основная дуга поясничная (грудопоясничная), как минимум на 5° больше грудной дуги, причем обе структуральные,

Проксимальное верхнегрудное противоискривление - неструктуральное.

Если разница между грудной и поясничной дугами менее 5°, сколиоз классифицируют как деформацию III, IV или V типа на основе структуральных характеристик. Всегда следует различать III (первичная дуга грудная) и VI (первичная дуга - поясничная или грудопоясничная) типы. Если величина двух этих дуг равна, первичной считают грудную.

Использование поясничного модификатора (А, В, С)

При планировании операции необходимо оценивать поясничную кривизну, так как она влияет и на позвоночный баланс и на проксимально расположенные дуги. В зависимости от отношения центральной крестцовой линии (ЦКЛ) к поясничной дуге на прямой спондилограмме Lenke et al. выделили три типа поясничных сколиотических деформаций.

ЦКЛ делит краниальную поверхность крестца строго пополам и перпендикулярна к горизонтали.

ЦКЛ продолжается в краниальном направлении, и тот из поясничных или нижнегрудной позвонок, который этой линией делится наиболее точно пополам, считают стабильным.

Если же на две равные части делится межпозвонковый диск, стабильным считают позвонок, расположенный каудальнее этого диска.

Вершиной поясничной (грудопоясничной) дуги считают позвонок или диск, расположенный наиболее горизонтально и в наибольшей степени смещённый в латеральном направлении.

В зависимости от отношения ЦКЛ к поясничной дуге используют разные модификаторы.

Модификатор А используют, когда ЦКЛ проходит между корнями дужек поясничных позвонков до уровня стабильного позвонка. Такой сколиоз должен иметь вершину на уровне диска Th11-12 или краниальнее, то есть модификатор А используют только при грудных сколиозах (I-IV типы), но не при поясничных и грудопоясничных (V-VI типы). Точно так же его не используют, когда ЦКЛ проходит через медиальный край тени корня дужки апикального позвонка.

Модификатор В используют, когда вследствие отклонения поясничного отдела позвоночника от средней линии ЦКЛ касается вершины поясничной дуги между медиальным краем тени корня дужки апикального позвонка и латеральным краем его тела (или тел, если вершина - на уровне диска). Такие сколиозы, как и в случае модификатора А. относят ко II-V типам.

Модификатор С используют, когда ЦКЛ лежит полностью медиально по отношению к латеральной поверхности тела апикального позвонка поясничной (грудопоясничной) дуги. Такие сколиозы могут иметь первичную дугу грудной, поясничной или грудопоясничной локализации. Модификатор С можно использовать при любом грудном сколиозе (II -V типы) и необходимо использовать при типах V и VI (поясничные и грудопоясничные сколиозы).

Сагиттальные грудные модификаторы (-, N, +)

Сагиттальный контур грудного отдела позвоночника необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства. Вид модификатора определяют путем измерения сагиттального контура Th5-Thl2 в положении пациента стоя. При наличии кифоза менее 10° (гипокифоз) используют модификатор (-), от 10 до 40° модификатор N, при деформации более 40° (гиперкифоз) - модификатор (+).

Таким образом, отнеся сколиотическую деформацию к одному из шести типов определив необходимые в данном случае поясничный и грудной модификаторы, можно классифицировать сколиоз в сжатом виде, например IА- , IAN, 6CN и т.д.

Структуральные характеристики деформации в сагиттальной плоскости играют важную роль и системе Lenke et al., так как определяют протяжённость зоны спондилодеза, гиперкифоз верхнегрудного и грудопоясничного отделов и ригидность, демонстрируемая в положении бокового наклона - важные характеристики так называемых вторичных деформаций. Протяженность спондилодеза грудного отдела позвоночники при деформациях I-IV типов зависит от увеличения кифоза в верхнегрудном или грудопоясничном отделах. При V и VI типах сколиоза кирпичной дугой бывает поясничная (грудопоясничная), грудное противоискривление при V типе неструктуральное, а при VI - структуральное.

Поясничный модификатор А показывает, что поясничная дуга минимальна или вообще отсутствует, а модификатор В - на наличие лёгкой или умеренной поясничной дуги.

Lenke et al. полагают, что при наличии модификаторов А или В поясничная дуга не должна блокироваться, если только в грудопоясничном отделе позвоночника нет кифоза более 20°. У больных с деформациями типа 1С или 2С возможно выполнение селективного грудного спондилодеза, протяженность которого позволяет сохранить баланс поясничного отдела позвоночника.

Селективный грудной спондилодез при деформациях I типа с любым поясничным модификатором при использовании сегментарного инструментария часто приводит к развитию дисбаланса туловища. Однако указанная операция на сколиозе возможна при наличии следующих условий: поясничная дуга в положении бокового наклона менее 25°, отсутствует кифоз в грудопоясничном отделе, грудной отдел позвоночника ротирован больше поясничного.

Деформации IIА типа (с любыми грудными модификаторами) включают, кроме основной грудной дуги, структуральное верхнегрудное и неструктуральное поясничное (грудопоясничное) противоискривления. Любая структуральная грудная или поясничная дуга может иметь структуральное верхнегрудное противоискривление. Структуральные верхнегрудные дуги при сколиозах ИВ типа имеют те же характеристики. Выделение типа IIС позволяет рассматривать верхнегрудной и поясничный компоненты деформации раздельно.

Деформации IIIА и IIIВ типов (с любыми грудными модификаторами) сравнительно редки и содержат две первичные дуги - грудную и поясничную (грудопоясничную). Поясничный компонент такой деформации всегда структуральный во фронтальной и сагиттальной плоскостях, даже если дуга незначительно отклоняется от средней линии. При сколиозах же типа ШС такое отклонение всегда значительно, поэтому в блок следует включать обе дуги.

Тройные сколиозы IVA и IVB типов (при любых грудных модификаторах) содержат три структуральные дуги: верхнегрудную, грудную и поясничную (грудопоясничную), причём две последних по величине превышают первую. Поясничная дуга не смещается полностью от средней линии, но если грудная дуга выражена грубо, поясничное искривление имеет признаки структуральности. При деформациях IVC типа отклонение поясничной дуги от средней линии значительное, как тою и следует ожидать.

Поясничные (грудопоясничные) сколиозы относят к типу VC, если они имеют неструктуральное грудное противоискривление, и к типу VIC - если грудная противодуга имеет признаки структуральности. В любом случае блокированию подвергаются только структуральные искривления.

Техника оперативного вмешательства

Подготовка и укладка пациента

Для облегчения манипуляций к ходе вмешательства желательно использование тракции. Фактически она помогает стабилизировать позвоночник, а также несколько «ослабить» его за счет собственной эластичности. Кроме того, тракция облегчает установку крюков и стержней. Тракция не должна превышать 25% массы тела пациента. При укладке в операционное положение брюшную стену следует полностью освободить, чтобы избежать сдавление нижней полой вены.

Разрез кожи - линейный срединный. Подготовка задних отделов позвонков включает тщательное удаление мягких тканей на всем протяжении будущей зоны блоха остистые отростке, полудужки, суставные и поперечные отростки.

Установки крюков

Нижний предел конструкции. Опыт показывает, что при формировании каудальной части конструкции во всех возможных случаях желательно использовать конфигурацию, называемую обратным (реверсивным) захватом. Этот вариант даёт несколько преимуществ: надёжная фиксация, обеспечение лордозирующего аффекта во время ротации стержня, косметический эффект, выражающийся в нормализации формы треугольников талии.

При формировании обратного захвата используют только ламинарные крюки различных типов. Сначала имплантируют два крюка на стороне корригирующего стержня (для правосторонних сколиозов - слева). Установка инфраламинарного Крюка на концевой позвонок достаточно проста. Жёлтую связку острым тонким скальпелем отделяют от дужки для обнажения её нижнего края. В некоторых случаях, особенно в нижнепоясничном отделе позвоночника, полудужка расположена очень вертикально, что повышает риск соскальзывания крюка. В этих ситуациях лучше использовать косой ламинарный крюк. Форма его язычка больше соответствует анатомии дужки.

Второй крюк (супраламинарный) устанавливают на один или два сегмента краниальнее. Установка супраламинарного крюка (обычно это крюк с широким язычком) технически мало чем отличается от инфраламинарного.

На противоположной стороне нижнего конца конструкции в реверсивном захвате используют два крюка противоположной ориентации - супра- и инфраламинарный. Это даёт возможность более эффективно нормализовать положение и форму самого каудального из включённых в зону спондилодеза межпозвонковых дисков. Супраламинарный крюк на правой половине реверсивного захвата в связи с торсией поясничных позвонков нередко оказывается стоящим очень глубоко, что в дальнейшем затрудняет введение в его просвет нижнего конца стержня. В связи с этим рекомендуют использовать крюк с удлинённым телом.

Апикальный и промежуточные крюки

Позвонки, на которые эти крюки устанавливают, относятся, наряду с концевыми, к числу стратегических. Обычная последовательность имплантации крюков предусматривает первоначальное формирование реверсивного каузального захвата, а затем части конструкции, играющая решающую роль и ходе деротирующето маневра, это гак называемые промежуточные кишки, располагающиеся между апикальными и концевыми позвонками. Выполненная до операции спондилограмма и положении наклона основной лучи и сторону ее выпуклости показывает, помимо всего прочего, наименее мобильные позвоночные сегменты в области вершины дуги. Именно эти сегменты становятся местом имплантации промежуточных крюков, работающих в режиме дистракции и потому разнонаправленных. Нижний из этих крюков  - супраламинарный, верхний - педикулярный, Установка супраламинярного крюка в грудном отделе позвоночника требует большой осторожности и связи с тем, что он может занимать довольно большое пространство, его установку производят без всякого насилия. В отдельных случала и качестве нижнего промежуточного крюка целесообразно использовать крюк со смещенным телом, что облегчает в дальнейшем введение в его просвет изогнутого стержня.

Верхний промежуточный крюк вогнутой стороны и апикальный крюк, ими цитируемый на выпуклой стороне вершина деформации - педикулярные. При установке педикулярного крюка необходимо удалить каудальную часть нижнего суставного отростка соответствующего позвонка.

Линия нижнего края полудужки весьма заметно искривляется, показывая внутренний кран суставного отростка. Остеотомом сначала проводят продольное сечение вдоль медиального края нижнего суставного отростка, затем второе сечение параллельно поперечной оси тела позвонка. Это сечение должно быть завершено, иначе крюк может мигрировать и занять инфраламинарное положение.

Специальным инструментом расширяют вход в сустав, при этом хирург убеждается в том, что инструмент находится в полости сустава, а не расслаивает остаток резецированного суставного отростка. Педикулярный искатель используют для локализации корня дужки путем введения его в сустав без чрезмерного усилия. Затем вводят крюк путем использования захвата и толкателя. Для введения крюк удерживают в слегка наклонном по отношению к суставному отростку положении. Лёгким сгибательным движением запястья крюк вводят и полость сустава, которая более или менее параллельна общему наклону тела позвонка. Нею манипуляцию выполняют без насилия. Правильно установленный крюк «садится верхом» на дорсальную часть корня дужки и врезается в неё.

[11], [12], [13], [14],

Верхний предел конструкции

Для достижения максимальной стабильности целесообразно завершать конструкцию билатеральными верхними захватами. До уровня Th4 используют педикулярно-поперечный захват на одном позвонке. Краниальнее Тh4 рекомендуют пеликулярно-ламинарный захват, сформированный да на одном, а на двух соседних позвонках. В обязательном порядке выполняют резекцию дуго-отростчатых суставов и спондилодез. Для снижения кровопотери целесообразно разбить эту манипуляцию на два этапа и предпосылать каждый из них имплантации очередного стержня.

Изгиб стержней

Техника этой важнейшей манипуляции зависит от формы позвоночника, которую необходимо получить в результате вмешательства. Основная часть операции - деротирующий манёвр, предназначенный обеспечить гармоничную коррекцию при действии корригирующего усилия на всю зону инструментария одномоментно. Цель манипуляции - восстановление баланса позвоночника. При изгибании стержня следует постоянно следить за его осью, чтобы изгиб происходил только в необходимой плоскости. Технически контурирование стержня осуществляют с помощью так называемого французского изгибателя.

[15], [16]

Установка стержня на вогнутой стороне дуги

Этот стержень устанавливают первым для коррекции грудной дуги автоматической дистракцией, которая возникает в ходе ротации стержня, и для восстановления грудного кифоза, В поясничном отделе, действуя по тому же принципу, стержень восстанавливает поясничный лордоз. Введение стержня облегчается наличием открытых крюков. Коррекцию позвоночника начинают с продольной тракции в ходе операции, затем имплантируют изогнутый стержень на вогнутой стороне и производят деротирующий маневр.

Стандартно введение стержня начинают на верхнегрудном уровне. Сначала стержень входит в прорезь педикулярного крюка, зачем - в соответствующий поперечный крюк из общего захвата. Блокировочную втулку ввинчивают в поперечный и педикулярный крюки свободной рукой с помощью захвата втулки. Втулки немного затягивают, чтобы зафиксировать крюки верхнего захвата на стержне. Затем стержень вводят в наиболее дистально расположенные крюки. Эта манипуляция (введение стержня в промежуточные крюки) – первый этап коррекции деформации.

Ротацию стержня осуществляют специальными захватами - медленно и постепенно, чтобы вязко-эластические свойства позвоночника способствовали уменьшению деформации. Всегда нужно помнить, что педикулярный крюк потенциально может сместиться в позвоночный канал и превратиться в субламинарный, а самый нижний
субламинарный крюк может сместиться дорсально и ходе ротации стержня. Особое внимание следует обращать на положение промежуточных крюков, так как в ходе деротация они подвергаются особо выраженному воздействию, реально способному привести к повреждению костных структур и смещению имплантатов. По окончании ротации все втулки затягивают. По сути, деротация с помощью первого стержня - основная корригирующая манипуляция.

Установка стержня на выпуклой стороне дуги. Роль этого стержня – повышение стабильности системы и удержание достигнутой коррекции. Особых отличий от установки первого стержня нет.

Установка устройств для поперечной тяги (Device for Transverse Traction - DTT ). Эти устройства устанавливают между стержнями в направлении дистракции на верхнем и нижнем концах конструкции, а при длине конструкции более 30 см дополнительно в средней её части.

Окончательное натяжение и срезание головок втулок. Во время срезания головок втулок крюки фиксируют специальным устройством (counter torque), что исключает воздействие на крюки и подлежащие костные структуры торсионного усилия.

Костный спондилодез

Все доступные костные поверхности планируемой зоны спондилодеза следует декортицировать и включать в блок. Вместо удаления суставных отростков целесообразно производить их декортикацию для увеличения площади костного ложа. Опыт показывает, что экономное отношение к локальной аутокости с сохранением малейших ее фрагментов при формировании ложа крюков и декортикации позволяет образовать банк, достаточный для выполнения спондилодеза у больного. Мышцы и фасции ушивают узловыми швами, устанавливают трубчатый дренаж под мышцы на 48 часов

[17], [18], [19]

Послеоперационное ведение

Больного поднимают и разрешают ему ходить  рано – на 3-й день. Больной должен учиться контролировать свое новое состояние перед зеркалом, чтобы выработать новые проприоцептивные механизмы. Было отмечено, что после операции почти все больные испытывают ощущение искривленности. Поэтому у них возникает желание вернуться к своему дооперационному состоянию. Использование зеркала в этом плане очень полезно для адаптации к новому состоянию.