Спринцевание при молочнице

Молочница, или вульвовагинальный кандидоз, - это воспалительное состояние влагалища и вульвы, вызванное избыточным ростом грибов рода Candida, чаще Candida albicans, реже не-albicans видов вроде Candida glabrata. Симптомы включают зуд, жжение, творожистые выделения и болезненность. Диагноз подтверждают микроскопией мазка, при рецидивирующем течении рекомендуют посев и определение вида возбудителя. [1]

Спринцевания не лечат молочницу и не ускоряют выздоровление. Более того, они нарушают кислотность и микробиом влагалища, повышают риск бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза, а также связаны с неблагоприятными исходами беременности. Профессиональные общества и образовательные ресурсы для пациентов настойчиво не рекомендуют эту практику. [2]

Современная тактика лечения молочницы опирается на местные азолы или пероральный флуконазол в чётких дозировках и режимах, а при рецидивирующем течении - на этап индукции и длительное поддерживающее лечение. Это доказано снижает симптомы и частоту рецидивов у большинства пациенток. [3]

Таблица 1. Молочница против других вагинитов: ключевые отличия

Почему спринцеваться при молочнице нельзя

Влагалище самоочищается за счёт кисло-образующих лактобацилл и эпителиального обновления. Спринцевания смывают защитные бактерии, повышают pH и создают условия для роста условно-патогенных микробов, что увеличивает риск бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза. Это не «профилактика», а фактор риска. [5]

Американский колледж акушеров и гинекологов прямо советует не использовать спреи, дезодоранты и спринцевания для интимной зоны. Рекомендована лишь аккуратная гигиена наружных половых органов тёплой водой с мягким, без запаха, средством, если оно переносится. Любые «антисептические» растворы внутрь влагалища без назначения врача противопоказаны. [6]

Обзорные публикации и руководства по женскому здоровью неоднократно показывали связь спринцеваний с неблагоприятными репродуктивными исходами, включая повышенные шансы воспалительных заболеваний органов малого таза и преждевременных родов. При молочнице это особенно вредно, потому что раздражённая слизистая ещё чувствительнее. [7]

Таблица 2. Чем опасны спринцевания

Диагностика и когда идти к врачу

Базовая диагностика включает сбор жалоб, осмотр и микроскопию мазка с калийной щёлочью для выявления почкующихся клеток с псевдогифами или бластоспорами. При рецидивирующем течении рекомендуют посев для определения вида Candida и оценку устойчивости к азолам, особенно если есть подозрение на не-albicans виды. [9]

Немедленно обращаться к врачу следует при выраженной боли, трещинах и отёке, температуре, атипичных выделениях с запахом, при беременности, у пациенток с сахарным диабетом, иммуносупрессией, а также при отсутствии эффекта от корректного курса терапии. Это важно для исключения других причин вагинита и осложнений. [10]

Дифференциальная диагностика с бактериальным вагинозом и трихомониазом критична, поскольку лечение отличается. Бактериальный вагиноз чаще имеет повышенный pH, гомогенные выделения и нуждается в антибактериальном лечении, тогда как трихомониаз требует противопротозойных средств и обследования полового партнёра. [11]

Таблица 3. Когда назначают посев и дополнительные тесты

Лечение неосложнённой молочницы

Для неосложнённого эпизода подходят короткие курсы местных азолов или однократный приём флуконазола 150 мг. Эффективность составляет примерно 80-90% при правильном выполнении. Выбор формы зависит от предпочтений пациентки, переносимости и доступности. [13]

При выраженных симптомах допускают схему флуконазола 150 мг с повтором через 72 часа до 2-3 доз. Если предпочитается местная терапия, используют терконазол, бутоконазол, миконазол или клотримазол в рекомендованных дозировках на 1-14 дней в зависимости от формы. [14]

Во время беременности рекомендованы только местные азолы курсом 7 дней. Пероральный флуконазол во время беременности не применяют. При лактации вопрос решают индивидуально, но чаще используют местные формы. [15]

Таблица 4. Стандартные схемы при неосложнённом эпизоде

Рецидивирующая молочница

Рецидивирующим считают течение с 4 и более эпизодами в год. Базовая стратегия состоит из индукции для подавления текущего эпизода и поддерживающей терапии 6 месяцев еженедельно флуконазолом 100-200 мг. Это снижает частоту рецидивов, хотя после отмены у части пациенток возврат возможен. [17]

Если выявлены не-albicans виды, например Candida glabrata, или есть устойчивость к азолам, применяют интравагинальную борную кислоту 600 мг ежедневно 14-21 день, иногда с последующей поддержкой по индивидуальной схеме. Борная кислота противопоказана при беременности и требует чёткого соблюдения дозировок и формы. [18]

Альтернативой или дополнением может служить нистатин, а в некоторых странах - новые препараты, например отезеконазол для профилактики рецидивов у отобранных пациенток. Решение принимает врач после подтверждения вида грибка и анализа предыдущих схем лечения. [19]

Таблица 5. Рецидивирующая молочница: алгоритм

Пробиотики, народные методы и «домашние» растворы: что говорит доказательная база

Пробиотики изучались как дополнение к противогрибковому лечению. Отдельные метаанализы показывают возможную пользу по краткосрочной клинической и микологической ремиссии, но качество доказательств варьирует и результаты неоднородны. Пробиотики не заменяют стандартную терапию и рассматриваются только как дополнение. [21]

Ни йогурт, ни чеснок, ни перекись водорода, ни сода не показали надёжной эффективности при молочнице. Такие вмешательства способны вызвать раздражение, ожоги слизистой и усиление симптомов. Ключевой пункт - не вводить во влагалище вещества без доказанной безопасности и эффективности. [22]

Борная кислота имеет место в схемах при устойчивых и не-albicans инфекциях, но требует строгого соблюдения дозы, формы и исключения беременности. Данные по общей безопасности в непеременных дозах у небеременных ограниченно обнадёживают, но это не средство «на каждый случай». [23]

Таблица 6. Что можно и чего нельзя

Гигиена и профилактика без спринцеваний

Ежедневная мягкая гигиена наружных половых органов тёплой водой, отказ от ароматизированных средств и тесного синтетического белья, выбор хлопковых тканей и своевременная смена спортивной одежды помогают уменьшить раздражение. Влагалище не нуждается во внутреннем «промыве», оно поддерживает баланс самостоятельно. [25]

Контроль факторов риска включает управление уровнем глюкозы при сахарном диабете, ограничение ненужного приёма антибиотиков, использование презервативов для снижения риска сопутствующих вагинитов, а также своевременное обращение при первых симптомах вместо самолечения спринцеваниями. [26]

Половому партнёру лечение при кандидозе обычно не требуется при отсутствии симптомов, за исключением индивидуальных ситуаций. Это отличает молочницу от инфекций, передающихся половым путём, и подчёркивает важность точной диагностики, а не «очистительных» процедур. [27]

Таблица 7. Безопасные альтернативы спринцеваниям

Особые группы: беременность, не-albicans виды, сопутствующие состояния

Во время беременности применяют только местные азолы курсом 7 дней, внутренние спринцевания противопоказаны. Приглушение симптомов «домашними растворами» с кислотами, щёлочами или перекисью опасно для слизистой и плода. При нетипичной картине требуется очная оценка. [29]

При не-albicans видах, особенно Candida glabrata, эффективность азолов ниже. Важно лабораторно подтвердить вид и подобрать схему, например борную кислоту или нистатин, по показаниям. Спринцевания в этой группе так же вредны и повышают риск дополнительных вагинитов. [30]

У пациенток с рецидивами на фоне сахарного диабета, иммуносупрессии или после курсов антибиотиков целесообразно параллельно корректировать фоновые факторы. Поддерживающие схемы снижают частоту рецидивов, но требуют врачебного контроля и наблюдения. [31]

Таблица 8. Беременность и рецидивирующее течение: что важно

Частые ошибки и как их избежать

Ошибка № 1 - начинать со спринцеваний «для очищения». Это усугубляет симптомы, повышает pH и вероятность других вагинитов. Безопасная альтернатива - начать правильную противогрибковую схему и соблюсти гигиену наружной зоны без вмешательств внутрь. [33]

Ошибка № 2 - прерывать лечение при первом облегчении. Недолеченный эпизод повышает риск возврата симптомов. Курс нужно завершать полностью, даже если стало легче на 2-3 день. [34]

Ошибка № 3 - длительно использовать народные растворы или агрессивные антисептики. Это чревато химическими ожогами и хроническим раздражением слизистой. При отсутствии эффекта от стандартной терапии следует обратиться к врачу для уточнения вида Candida и схемы. [35]

Таблица 9. «Быстрый план» при симптомах молочницы

Главное

Спринцевания при молочнице противопоказаны. Они нарушают природную защиту, усиливают симптомы и повышают риск других вагинитов. Эффективный путь - подтверждение диагноза и применение доказанных схем местных азолов или флуконазола, а при рецидивах - индукция и поддержка до 6 месяцев с учётом вида Candida. Гигиена должна оставаться наружной, мягкой и без «внутренних промываний». [37]