Дерматовенеролог

Дерматовенеролог - врач, который одновременно занимается заболеваниями кожи, волос и ногтей и проблемами, передающимися половым путём. В практике этого специалиста объединяются дерматология и венерология: диагностика, специфическое лечение, профилактика осложнений и сопровождение пациентов с хроническими и острыми состояниями. [1]

Современная специальность требует знания клинических алгоритмов, навыков в дерматоскопии и видеодиагностике, умения интерпретировать лабораторные и молекулярные тесты, а также организовать маршрутизацию пациентов в онкологию, инфекционные службы или репродуктологию. Работа дерматовенеролога часто мультидисциплинарна. [2]

Важная часть деятельности - профилактика и просвещение: снижение стигмы, консультации по профилактике передачи инфекций, вакцинация при показаниях и рекомендации по уходу за кожей при сопутствующих заболеваниях. Профилактическая работа укрепляет общественное здоровье и уменьшает бремя осложнений. [3]

На уровне службы здравоохранения дерматовенерологи формируют стандарты скрининга и терапии, участвуют в контроле вспышек инфекций и внедряют новые технологии - например, теледерматологию и алгоритмы триажа кожи. Эти направления повышают доступность и скорость помощи. [4]

Когда обращаться к дерматовенерологу - «когда срочно» и «когда планово»

Срочная консультация нужна при быстро прогрессирующей кожной сыпи с нарушением общего состояния, при генерализованной пузырчатой сыпи, при признаках инфекционного сепсиса, при выраженном отёке лица или дыхательной недостаточности на фоне кожной симптоматики и при угрожающих для зрения поражениях века или роговицы. Такие случаи требуют немедленной маршрутизации. [5]

К «красным флагам» относятся внезапная потеря чувствительности участка кожи, быстро нарастающее покраснение с высокой температурой, распространённая некротизирующая инфекция кожи и подозрение на злокачественное новообразование с быстрым ростом. В этих ситуациях нужна срочная визуализация, лабораторные тесты и, при необходимости, госпитализация. [6]

Плановая консультация показана при стойких хронических дерматозах: псориаз, атопический дерматит, хроническая крапивница, угри с рубцовой формой, хронические грибковые инфекции и при подозрении на наличие инфекции, передающейся половым путём. Также планово обращаются для скрининга родинок и наблюдения после лечения кожного рака. [7]

Для венерологии отдельная категория - контакты больных с недавно диагностированными инфекциями, беременные с положительным серологическим тестом на сифилис, пациенты с симптомами уретрита или необычными генитальными высыпаниями. Вопросы обследования партнеров и профилактического лечения также решаются на приеме. [8]

Таблица 1. Быстрый чек-лист: когда срочно, когда планово

Как дерматовенеролог диагностирует: инструменты и алгоритмы

Диагностика начинается с детального анамнеза и осмотра, включая дерматоскопию для оценки пигментных и сосудистых структур и, при необходимости, фотофиксацию. Стандартная визуализация часто дополняется лабораторными тестами: общий анализ крови, серологии, посевы и молекулярные тесты по показаниям. [9]

Биопсия кожи остаётся «золотым стандартом» при неясной опухолевой или воспалительной патологии: гистологический анализ определяет тип поражения и направляет на дальнейшую тактику. Для пузырчатых дерматозов применяются иммуногистохимия и иммунофлюоресцентные методы. [10]

Для венерологии важны современные подходы: использование молекулярных тестов для хламидий и гонококка, быстрых тестов для трихомониаза и серологического скрининга на сифилис и вирусные гепатиты. WHO и другие организации обновляют рекомендации по стратегии скрининга и лечению бессимптомных случаев в зависимости от рисков. [11]

Телемедицина применяется как дополнение: триаж жалоб, мониторинг лечения и удалённая оценка кожных изменений с последующей оффлайн- или офлайн-биопсией при показаниях. Руководства по теледерматологии дают практические рекомендации по безопасности, качеству фото и алгоритмам направления в очную помощь. [12]

Таблица 2. Инструменты диагностики и их роль

Обновлённые подходы к лечению частых дерматологических заболеваний

Угревая болезнь: современные руководства содержат четкие алгоритмы по тяжести заболевания. Лёгкие формы лечатся местной терапией: бензоилпероксид, ретиноиды и комбинации. Средние и тяжёлые формы требуют системной терапии: антибиотики только по строгим показаниям, гормональные опции у женщин и системные ретиноиды при рубцующих формах. Новые рекомендации подчёркивают минимизацию необоснованной антибиотикотерапии. [13]

Псориаз: на системном уровне выбор терапии опирается на современные руководства EuroGuiDerm и EADV. В арсенале - традиционные системные препараты, биологическая терапия и малые молекулы. Индивидуализация выбора зависит от активности заболевания, сопутствующих состояний и целей по качеству жизни. Комбинированная стратегия лечить до цели остаётся стандартом. [14]

Атопический дерматит: уход за кожей, контроль триггеров и рациональное использование топических кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина остаются основой. При средней и тяжёлой форме рассматриваются системные иммуномодуляторы и биологическая терапия. Психосоциальная поддержка и обучение семьи повышают приверженность лечению. [15]

Грибковые инфекции и бактериальные дерматозы лечатся с учётом локализации и возбудителя: локальные противогрибковые средства при поверхностных микозах, системная терапия при распространённых формах; при импетиго и целлюлите - адекватная антибактериальная терапия с учётом региона резистентности. Для венерических инфекций актуальны обновлённые рекомендации WHO по лечению и партнерному менеджменту. [16]

Таблица 3. Алгоритм выбора терапии при популярных состояниях

Венерология сегодня: ключевые моменты и новые рекомендации

Глобальная эпидемиология показывает рост числа регистрируемых инфекций, что требует увеличения внимания к скринингу, профилактике и партнерному менеджменту. WHO и региональные агентства обновляют рекомендации по диагностике бессимптомных носителей и стратегиям снижения передачи. [17]

Для хламидий и гонореи усиливается роль молекулярной диагностики, а для сифилиса сохраняется необходимость серологического скрининга у беременных и назначение лечения без отлагательств при подтверждении. Антимикробная резистентность у гонококка остаётся проблемой и диктует необходимость мониторинга чувствительности. [18]

Профилактика включает доступ к презервативам, программам тестирования и вакцинации: вакцина против вируса папилломы человека снижает частоту аногенитальных бородавок и предраковых состояний. Образовательные программы и снижение стигмы повышают охват тестированием. [19]

Парный менеджмент и цепочки передачи - важная часть работы: тестирование и лечение партнеров, уведомление контактных лиц и использование репродуктивного консультирования при необходимости. Скоординированные действия на уровне первичной и специализированной помощи улучшают результаты. [20]

Таблица 4. Венерологический чек-лист: тесты и действия

Ранняя диагностика меланомы и других злокачественных новообразований кожи

Раннее распознавание подозрительных родинок остаётся ключевым фактором в исходе меланомы. Применяются правила ABCDE для первичного скрининга и дерматоскопия для уточнения показаний к биопсии. При подозрении на меланому пациент направляется на срочную биопсию и стадиюрование. [21]

NCCN и европейские руководства описывают алгоритмы стадирования, показания к онкохирургии и интеграцию таргетной и иммунной терапии в зависимости от стадии и молекулярных маркеров. Мультидисциплинарные комиссии определяют план лечения и наблюдения. [22]

Пациенты с высоким риском меланомы - множественные диспластические невусы, семейный анамнез - требуют регулярного контроля и документированной фотофиксации. Для таких пациентов разработаны программы наблюдения с периодической дерматоскопией. [23]

Роль дерматовенеролога - не только ранняя диагностика, но и координация послеоперационного наблюдения и реабилитации, а также направление при необходимости к онкологам для системного лечения. Это повышает шансы на раннее вмешательство и лучшую выживаемость. [24]

Таблица 5. Скрининг родинок - когда нужна биопсия

Телемедицина и организация маршрутов пациента

Теледерматология эффективна для первичного триажа, мониторинга лечения и сокращения времени ожидания в очных приёмах. Руководства по внедрению описывают требования к качеству изображений, сохранности данных и критериям направления на очное обследование. [25]

В удалённой консультации важно обеспечить стандартизированный приём информации: подробные фото при дневном освещении, шкала жалоб и информация о сопутствующих заболеваниях и лекарствах. Наличие такого пакета повышает точность дистанционной оценки. [26]

Телемедицина не заменяет личный осмотр при подозрении на рак кожи, при генерализованных острых реакциях и при необходимости биопсии. Она служит инструментом оптимизации потоков и повышения доступности специалиста. [27]

Для организации работы клиники целесообразны стандартизированные маршруты: телетриаж, приоритетные живые приёмы для красных флагов, плановые визиты для хронических пациентов и протоколы для экстренных случаев. Это снижает перегрузку и повышает безопасность. [28]

Таблица 6. Простой протокол телетриажа для кожи

Что взять с собой на приём и как подготовиться

Принести список текущих лекарств и доз, фото с момента появления высыпаний и динамику изменений, выписки и результаты предыдущих анализов, информацию о аллергиях и хронических заболеваниях. Для венерологических проблем полезно иметь список половых партнёров за разумный период для организации тестирования контактов. [29]

При возможной биопсии стоит заранее обсудить вопросы остановки антикоагулянтов с лечащим врачом и иметь план по уходу за раной. Для телеконсультации заранее подготовить 3-4 качественных фото и краткое описание жалоб. [30]

Ожидать разъяснения по вариантах лечения, возможным побочным эффектам и срокам контроля. При плановой системной терапии вопросы по вакцинации, фертильности и мониторингу будут обсуждены в ходе планирования лечения. [31]