Стенокардия напряжения: диагностика

Диагноз «стенокардия» предполагают в случае появления типичного дискомфорта в груди, увеличивающегося при физической нагрузке и уменьшающегося в покое. Пациенты, у которых дискомфорт в груди длится более 20 мин или возникает в покое либо перенесшие синкопе или остановку сердца, относятся к группе больных с острым коронарным синдромом. Дискомфорт в груди может также быть вызван расстройствами ЖКТ (например, гастроэзофагеальным рефлюксом, спазмом пищевода, диспепсией), воспалением реберных хрящей, беспокойством, паническим приступом, гипервентиляцией и различными заболеваниями сердца (такими как перикардит, пролапс митрального клапана, суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия), даже в тех случаях, когда коронарный кровоток не изменен.

Обследование. При наличии характерных симптомов назначают ЭКГ. Поскольку симптомы стенокардии быстро исчезают в покое, очень редко удается выполнить ЭКГ во время приступа, за исключением стресс-теста. Если ЭКГ проводят во время приступа, удается увидеть изменения, характерные для преходящей ишемии: депрессия сегмента (типичное изменение), подъем сегмента выше изолинии, уменьшение высоты зубца Я, нарушение внутрижелудочковой проводимости или проведения по ножке пучка Гиса, развитие аритмии (обычно желудочковой экстрасистолии). Между приступами данные ЭКГ (и обычно функции ЛЖ) в покое находятся в пределах нормы приблизительно у 30 % больных с типичным анамнезом стенокардии напряжения, даже в случаях поражения трех сосудов. В остальных 70 % случаев электрокардиограмма отражает перенесенный инфаркт миокарда, наличие гипертрофии или неспецифические изменения сегмента , зубца Т (ST-T). Изменения данных ЭКГ покоя (без дополнительного исследования) не подтверждают и не опровергают диагноз.

Более точные методы исследования включают стресс-тест с ЭКГ или визуализацией миокарда (например, эхокардио-графия, радиоизотопное исследование) и коронарографию. Эти исследования необходимы для подтверждения диагноза, оценки тяжести заболевания, определения соответствующего уровня физической нагрузки для больного и оценки прогноза.

Сначала назначают неинвазивные исследования. Для диагностики ИБС наиболее достоверны стресс-эхокардиография и перфузионная фотонно-эмиссионная компьютерная томография миокарда или ПЭТ. Однако эти исследования дороже, чем простая стресс-ЭКГ.

В том случае, если у больного нормальные данные ЭКГ покоя и он может переносить физическую нагрузку, используют стресс-тест с ЭКГ. У мужчин с дискомфортом в грудной клетке, похожим на стенокардию, стресс-тест с ЭКГ имеет специфичность 70 % и чувствительность 90 %. Чувствительность у женщин аналогична, но специфичность более низка, особенно у женщин моложе 55 лет (< 70 %). В то же время у женщин более вероятно, чем у мужчин, наличие изменений ЭКГ в покое при отсутствии ИБС (32 % против 23 %). Хотя чувствительность метода достаточно высока, стресс-тест в сочетании с ЭКГ может пропустить серьезную ИБС (даже при поражении левой главной артерии или трехсосудистом поражении). У больных с атипичными симптомами отрицательный результат стресс-теста с ЭКГ обычно исключает стенокардию напряжения и ИБС; положительный результат может указывать на наличие или отсутствие ишемии миокарда и требует дальнейших исследований.

При изменении данных ЭКГ покоя часто встречаются ложноположительные изменения сегмента при стресс-ЭКГ, в этом случае необходима визуализация миокарда на фоне стресс-теста. Можно использовать стресс-тесты с физической или фармакологической (с добутамином или дипиридамолом) нагрузкой. Выбор варианта визуализации зависит от технических возможностей и опыта эксперта. Методы визуализации помогают оценить функции ЛЖ и реакцию на стресс, идентифицировать области ишемии, инфаркта и жизнеспособной ткани, определить область и объем миокарда, находящегося в зоне риска. Стресс-эхокардиография позволяет определить также вызываемую ишемией митральную регургитацию.

Коронарография - стандарт диагностики ИБС, но она не всегда необходима для подтверждения диагноза. Это исследование назначают прежде всего для оценки серьезности патологии венечных артерий и локализации поражений, в тех случаях, когда есть возможность реваскуляризации [чрескожная ангиопластика (ЧВА) или аортокоронар-ное шунтирование (АКШ)]. Ангиографию можно также назначать, если знание анатомии венечных сосудов необходимо для определения работоспособности и выработки стиля жизни (например, прекращение работы или занятий спортом). Препятствие кровотоку считают физиологически значимым, когда диаметр просвета уменьшен более чем на 70 %. Это уменьшение прямо коррелирует с наличием стенокардии напряжения в тех случаях, если не присоединяется спазм или тромбоз артерии.

Внутрисосудистое УЗИ обеспечивает визуализацию структуры венечной артерии. Ультразвуковой датчик, помещенный на наконечник катетера, вводят в венечную артерию во время ангиографии. Данное исследование позволяет получить большее количество информации об анатомии венечных артерий, чем другие методы. Внутрисосудистое УЗИ назначают в случае неясности характера повреждения артерий или когда очевидная серьезность болезни не соответствует симптомам. При использовании во время ангиопластики метод гарантирует оптимальное размещение стента.

[1], [2], [3], [4], [5]