Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Стриктура мужского мочеиспускательного канала - полиэтиологическое обструктивное поражение, охватывающее уретральный эпителий, губчатое тело тело, а в некоторых случаях и парауретральные ткани.
Из-за рубцовых изменении тканей в стенках мочеиспускательного капала происходит сужение диаметра просвета.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Частота стриктур мочеиспускательного канала напрямую связана с социально-экономическим и культурным статусом общества. В развитых странах частота травматических и воспалительных стриктур мочеиспускательного канала существенно ниже, чем в развивающихся и тем более в бедных странах. Напротив, в развитых странах данное заболевание встречается после ТУР и РПЭ. Военные действия вызывают огнестрельные и колотые повреждения мужской мочеиспускательного канала. Культуральные особенности народов (введение инородных тел в уретру) обусловливают частоту пенильных стриктур мочеиспускательного канала.
Причины стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин
Анатомия мочеиспускательного канала
В соответствии с Международной анатомической классификацией мужской мочеиспускательный канал подразделяется на три сегмента:
- простатический (предстательный), проходящий сквозь простату;
- мембранозный (перепончатый), окружённый мочеполовой диафрагмой;
- спонгиозный (губчатый), находящийся от мочеполовой диафрагмы до наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Учитывая особенности стриктур различных отделов мочеиспускательного канала и особенности оперативной тактики и техники их лечения, нецелесообразно применять более детальную анатомическую классификацию:
- простатический отдел мочеиспускательного канала;
- мембранозный отдел мочеиспускательного канала;
- бульбозный отдел мочеиспускательного канала;
- пенильный отдел мочеиспускательного канала;
- гландулярный отдел мочеиспускательного канала.
Каждый отдел мочеиспускательного канала имеет свои особенности гистологического строения, определяющие специфические черты возникновения и течения стриктур мочеиспускательного канала. Так, стриктуры простатического отдела мочеиспускательного канала возникают только при развитии тотального или периуретрального фиброза простаты. Следовательно, эндоскопические операции простатической стриктуры предполагают также проведение операции на простате. Стриктуры перепончатого отдела мочеиспускательного канала всегда сопряжены с поражением в той или иной степени уретрального поперечно-полосатого сфинктера, поэтому открытая и эндоскопическая операции этой зоны связаны с риском недержания мочи.
Новые знания о гистологии губчатого тела и его сосудистой системы объясняют специфические черты стриктур этой локализации, их склонность к распространению по стенке мочеиспускательного канала, развитию осложнений и рецидивов. Установлено, что губчатое тело бульбозного и пенильного отделов мочеиспускательного канала является обширным венозным сплетением, а между стенками множества вен располагаются лакунарные синусы, прямая связь которых с артериолами луковичной артерии {a. bulbaris) объясняет немедленную эрекцию бульбуса пенильного отдела мочеиспускательного канала в целом, а также головки полового члена в ответ на соответствующие раздражители.
Именно поэтому спонгиозный Фиброз при воспалительных стриктурах поддиафрагмального участка мочеиспускательного канала - следствие флебита и перифлебита губчатого тела: процесс. никогда не имеющий чётких границ, но активно прогрессирующий у многих пациентов. В определённой мере это объясняет прогрессирование спонгиофиброза, т.е. расширение границ сужении, в том числе даже после удачной уретропластики. Этим же объясняется неэффективность внутренней оптической уретротомии и резекции мочеиспускательного канала со стандартным анастомозом при воспалительных стриктурах мочеиспускательного канала.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Что вызывает стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин?
Любое поражение эпителия мочеиспускательного канала и губчатого тела, завершающееся образованием рубца, может привести к развитию стриктуры мочеиспускательного канала.
В настоящее время большинство стриктур имеют травматическое происхождение. Так, тупая или открытая травма тазового кольца (переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза и подвздошно-кресгцовых сочленений) обусловливают повреждения перепончатого отдела мочеиспускательного канала (дистракционный разрыв в результате разнонаправленных разрывов мышц и сухожилии мочеполовой диафрагмы, с которыми слизистая мочеиспускательного канала плотно связана).
Кроме того, повреждение мочеиспускательного канала может быть вызвано прямым воздействием сломанной костью. С другой стороны, прямая травма промежности может сопровождаться повреждением бульбозного мочеиспускательного канала путём раздавливания тканей между лонными костями и внешним травмирующим фактором.
В эту группу включают и ятрогенную травму, связанную с проведение интрауретральных манипуляций (катетеризация, бужирование, эндоскопия, эндоскопическая операция), а также с неудачными исходами открытой операции на мочеиспускательном канале при гипоспадии и эписпадии.
Симптомы стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин
Стриктуры мочеиспускательного канала характеризуются симптомами заболеваний нижних мочевыводящих путей; клинически отличаются от других обструктивных поражений.
Наиболее частый и особенно важный симптом слабая струя мочи. При медленно прогрессирующем, постепенном развитии заболевания преобладают миктурические симптомы, затем присоединяются постмиктурические, а накопительные симптомы появляются позже других.
При ятрогенных и воспалительных стриктурах мочеиспускательного канала (после эндоскопической операции, операции на половом члене, применения уретрального катетера) может быть выражена боль как при мочеиспускании, так при эрекции и эякуляции. Особенно сильно боль выражена при развитии гнойно-деструктивных осложнений (абсцессов, свищей и т.д.).
Для клинической картины травматических стриктур мочеиспускательного канала характерны симптомы сопутствующих повреждений (костей таза, прямой кишки) и их осложнения (синдром хронической тазовой боли, импотенция и т.д.).
Формы
В соответствии с современными представлениями о стриктурах мочеиспускательного канала обычно используют следующие варианты классификации.
По этиологическому фактору:
- травматическая, в том числе ятрогенная;
- воспалительная, в том числе ятрогенная;
- врождённая;
- идиопатическая.
Комментарии: ятрогенную стриктуру отдельно не выделяют, так как она быть по своему генезу и травматической и воспалительной.
По патоморфологии:
- первичная (неосложнённая, ранее нелеченая);
- осложнённая (рецидив, свищи, абсцессы и т.д.).
Комментарии: не выделяют отдельно рецидивную стриктуру, так как она сама по себе уже есть осложнение структурной болезни мочеиспускательного канала.
По локализации:
- простатическая стриктура;
- мембранозная стриктура;
- бульбозная стриктура;
- пенильная стриктура;
- головчатая стриктура;
- ладьевидная стриктура;
- стриктура наружного отверстия мочеиспускательного канала.
По протяженности:
- короткая (<2 см);
- длинная(>2 см);
- субтотальная губчатая (поражение 75-90% губчатого отдела мочеиспускательного канала);
- тотальная губчатая (поражение всего губчатого отдела мочеиспускательного канала);
- тотальная (поражение всего мочеиспускательного канала).
По количеству:
- одиночная;
- множественные.
По степени сужения:
- лёгкая (просвет сужен до 50%);
- умеренная (просвет сужен до 75%);
- тяжёлая (просвет сужен более 75%);
- облитерация (просвет отсутствует).
[15]
Диагностика стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин
К основным методам диагностики стриктуры мочеиспускательного канала относят:
- анализ жалоб пациента и его анамнез:
- осмотр и пальпация полового члена, мочеиспускательного канала, мошонки и промежности;
- пальцевое исследование анального канала, простаты и стенок прямой кишки;
- ретроградная уретрография;
- антеградная цистоуретрография.
Общеклинические анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, в частности определение концентрации креатинина в сыворотке.
Ретроградную уретрографию проводит ответственный за лечение данного пациента хирург. Метод позволяет определить локализацию, степень и протяжённость сужения при сохранении проходимости мочеиспускательного канала для контрастного вещества. При облитерации визуализируется только дистальная граница поражения. В обоих случаях важно тотчас же выполнить и антеградную (микционную) цистоуретрографию.
При проходимом мочеиспускательном канале контрастное вещество заполняет надстриктурную часть мочеиспускательного канала и визуализирует степень дилятации последнего.
При непроходимом мочеиспускательном канале и цистостоме во время напряжения передней брюшной стенки контрастное вещество заполняет проксимальный участок мочеиспускательного канала до стриктуры, что позволит определить протяженность облитерации. Невозможность таким образом визуализировать проксимальную часть мочеиспускательного канала делает целесообразным проведение бужа Гюйона через свищ и шейку мочевого пузыря в простатическую уретру, что также помогает охарактеризовать протяженность облитерации.
Таким образом, уретрография позволяет в большинстве случаев определить стриктуру мочеиспускательного канала, её локализацию и степень сужения, выявить осложнения (свищи, камни, дивертикулы и т.д.). Полученной информации чаще всего достаточно для выбора метода лечения (наблюдение, бужирование, эндоскопическая или открытая операция) и даже методики оперативного лечения (резекция или уретропластика).
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Лечение стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин
Основная цель - полное излечение стриктуры мочеиспускательного канала и ее осложнений. Однако достижение этой цели невозможно в ряде случаев.
- Нежелание больного подвергаться сложной пластической операции и выбор больным паллиативного пути лечения.
- Наличие множественных и тяжёлых рецидивов болезни, исключающих возможность выполнения радикальной реконструкции мочеиспускательного канала;
- Излечение от стриктуры мочеиспускательного канала не всегда сопровождается возможностью ликвидации осложнений (инфертильность, хроническая инфекция простаты или мочевых путей, мочекаменная болезнь и т.д.).
Другие цели:
- улучшение мочеиспускания;
- повышение качества жизни.
Профилактика
Предупреждение воспалительных стриктур мочеиспускательного канала заключается в своевременном и адекватном лечении острых уретритов, прежде всего гонококковой природы. При травматических разрывах мочеиспускательного канала врачебному персоналу следует строго выполнять стандарт оказания неотложно» хирургической помощи, что, безусловно, создаст предпосылки для оптимального результата оперативного лечения будущих стриктур мочеиспускательного канала.
Высокое качество трансуретральной эндоскопической хирургии нижних мочевых путей и верхних мочевыводящих путей, а также высокая культура работы медицинского персонала с уретральными катетерами являются реальными мерами профилактики ятрогенны стриктур мочеиспускательного канала.
Прогноз
Короткие травматические перепончатые и бульбозные стриктуры мочеиспускательного канала излечимы более чем в 95% наблюдений резекцией рубцового сегмента с анастомозом мочеиспускательного канала «конец в конец».
В части случаев после резекции необходима анастомотическая уретропластика свободным трансплантатом или васкуляризированным лоскутом. Стриктуры пенильного и длинные стриктуры уретры бульбозного сегментов излечимы в 85-90% наблюдений заместительной уретропластикой.
При этом лучшие пластические материалы пенильная кожа, буккальная слизистая и вагинальная оболочка. Осложнённые и рецидивные стриктуры могут нуждаться в многостадийных операциях. Реконструкция простатического отдела мочеиспускательного канала сопряжена с риском недержания мочи, а пластика головчатого отдела мочеиспускательного канала - с возможными косметическими дефектами.
Достижение максимальной эффективности в лечении стриктур мочеиспускательного канала не всегда возможно в силу развития ряда осложнений, предупреждение и лечение которых повышает шансы на успех.
Технические усовершенствования хирургии мочеиспускательного канала необходимы, но прорыв возможен при в развитии свободных уретральных трансплантатов, выращенных из культуры тканей пациента.
В ближайшем будущем количество стриктур мочеиспускательного канала у мужчин не уменьшиться в силу ряда факторов (травматизм, инфекции, ятрогении). Именно поэтому стриктуры мочеиспускательного канала еще долго останутся актуальной урологической проблемой.
[23]