Суставная боль

«Суставная боль» - это симптом, а не диагноз. Она может быть воспалительной (иммунное воспаление с утренней скованностью и припухлостью), невоспалительной (механическая перегрузка при остеоартрите), инфекционной (септический артрит), метаболической (подагра, кристаллы пирофосфата кальция), поствирусной, а также связанной с заболеванием кожи, кишечника или позвоночника. Врач ориентируется на длительность, число больных суставов, симметричность, время суток пика боли и сопутствующие признаки. [1]

Есть «красные флажки»: лихорадка и «горячий» отёчный сустав (риск септического артрита), внезапная сильная моноартритная боль в большом пальце стопы с ярким покраснением (подагрический приступ), выраженная ночная боль с похудением (нетипичное течение, требует исключения другой серьёзной патологии). При этих признаках нужна срочная очная оценка и пункция сустава по показаниям. [2]

Поствирусные артралгии - частая причина острых и подострых болей в нескольких суставах. Например, парвовирус B19 у взрослых часто даёт двустороннюю боль в кистях, стопах и коленях на недели и дольше без долгосрочных последствий; лечение симптоматическое. При чикунгунье суставная боль может затягиваться на месяцы и годы, начинать терапию рекомендуют с парацетамола до исключения денге. [3]

Инфекционные укусы клещей с боррелиозом (болезнью Лайма) могут приводить к эпизодам воспаления крупных суставов (чаще колена) спустя недели-месяцы после заражения; для диагностики и лечения действуют совместные рекомендации инфекционистов, неврологов и ревматологов. [4]

Как отличить типы боли: быстрые ориентиры

Воспалительный тип: боль и скованность хуже утром и после покоя, заметный отёк, тепло кожи над суставом, облегчение при «расхаживании». Это типично для ревматоидного артрита, псориатического артрита, кристаллических артритов и поствирусных состояний. [5]

Невоспалительный (механический) тип: боль усиливается к вечеру и при нагрузке, утром скованность короткая. Чаще всего это остеоартрит, особенно у людей старшего возраста или после травм; стратегия - упражнения, снижение веса и местные противовоспалительные. [6]

Моноартрит (1 сустав) требует исключения инфекции и кристаллов (мочевая кислота, пирофосфат), полиартралгия (5+ суставов) - дифференциации между остеоартритом и воспалительными артритами. Сбор анамнеза (кожа, ногти, кишечные симптомы, инфекции, лекарства) резко сужает круг причин. [7]

«Горячий» отёчный сустав с сильной болезненностью - показание к пункции. Диапазоны клеток синовиальной жидкости помогают в интерпретации: обычно >50 000 лейкоцитов/мкл поддерживает септический артрит, но пороги меняются, если уже введены антибиотики; актуальные работы предлагают ориентиры около 33 000 без антибиотиков и ~16 000 после их начала. Решение всегда комплексное (клиника + окраска/посев + кристаллы). [8]

Наиболее частые болезни, дающие суставную боль

Остеоартрит («износ» хряща)

Это самая частая причина хронической механической боли. Лучшие рекомендации подчёркивают первую линию: регулярные упражнения (аэробные и силовые), снижение массы тела при её избытке, обучение самоменеджменту, трости/палки при необходимости; из лекарств - преимущественно местные нестероидные противовоспалительные, системные - короткими курсами по показаниям. Вискосуплементация - спорно; решения принимают совместно с пациентом. [9]

Рентгенография нужна не всегда в первый день: диагноз клинический. Визуализация пригодится, если есть атипичные симптомы, быстрое ухудшение или планируется инвазивное вмешательство. Физиотерапия с прогрессией нагрузки и контроль факторов риска дают лучший долгосрочный результат, чем «таблетки без движения». [10]

Ревматоидный артрит

Современный стандарт - раннее начало базисной терапии с метотрексатом как предпочтительным первым препаратом и стратегия «лечение до цели» (ремиссия или низкая активность) с регулярной оценкой активности и эскалацией лечения при необходимости. Биологические и таргетные препараты добавляют при недостаточном ответе, учитывая риски инфекций и сопутствующие болезни. [11]

Глюкокортикоиды рассматривают кратко и в минимальных дозах как «мост» на время развёртывания эффекта базисной терапии; длительное применение не рекомендуется. Вакцинация и скрининг на латентные инфекции - часть безопасности лечения. [12]

Подагра (кристаллы мочевой кислоты)

Острый приступ лечат нестероидными противовоспалительными, колхицином или глюкокортикоидами (системно/внутрисуставно) - выбор по противопоказаниям и времени начала. Для профилактики рецидивов показана уратснижающая терапия с аллопуринолом как препаратом первой линии, титрованным до целевого уровня мочевой кислоты <6 мг/дл; в первые месяцы обязательно противорецидивное покрытие (низкие дозы колхицина/НПВП). [13]

Повышенная мочевая кислота без симптомов обычно не требует лечения; акцент - на коморбидности и лекарствах, повышающих ураты. Диета дополняет фармакотерапию, но не заменяет её. [14]

Болезнь отложений пирофосфата кальция (CPPD)

«Псевдоподагра» имитирует подагру: острый отёчный сустав, чаще колено или запястье. В 2023 году ACR/EULAR предложили первые валидированные критерии классификации симптоматической CPPD, что улучшило единообразие диагноза в исследованиях и практике. Подходы к лечению включают НПВП, колхицин, глюкокортикоиды и коррекцию факторов риска (например, гипомагниемии). [15]

Псориатический артрит и другие спондилоартриты

Минимизация времени до диагноза предотвращает разрушение суставов. Базовый принцип 2024 EULAR: НПВП - только кратко при лёгком течении; как основа - болезнь-модифицирующая терапия (включая биологические/таргетные препараты) с учётом проявлений кожи, энтезитов, дактилитов и поражения осевого скелета. Глюкокортикоиды системно не рекомендуются. [16]

Инфекционные и поствирусные причины

Септический артрит - неотложное состояние: нужен немедленный отбор синовиальной жидкости, начало антибиотиков и дренирование/промывание сустава. Задержка ведёт к разрушению хряща; ориентиры по лейкоцитам в синовии помогают, но решает совокупность данных. [17]

Парвовирус B19 у взрослых часто даёт симметричную полиартралгию (кисти, стопы, колени) на 1-3 недели и более; лечение - покой и анальгетики. Чикунгунья сопровождается тяжёлой суставной болью, в острый период предпочтителен парацетамол (до исключения денге), а у части пациентов возможна длительная поствирусная артралгия. [18]

Болезнь Лайма вызывает эпизодические воспаления крупных суставов (чаще колена); действуют совместные рекомендации IDSA/AAN/ACR с чёткими режимами антибиотиков. [19]

Как обследуют: шаг за шагом

Шаг 1 - клиническая классификация: остро/хронически, 1/несколько суставов, воспалительный или механический тип, симметрия, распределение (кисти/стопы/колени/позвоночник), вне суставные признаки (кожа, ногти, глаза, кишечник). Это сужает круг причин ещё до анализов. [20]

Шаг 2 - базовые анализы по показаниям: общий анализ крови, С-реактивный белок/скорость оседания эритроцитов, при необходимости ревматоидный фактор и анти-ЦЦП (подозрение на ревматоидный артрит), антинуклеарные антитела (по клинике), мочевая кислота (подагра), скрининг на инфекции при соответствующей эпидситуации/симптомах. [21]

Шаг 3 - пунктировать «горячий» отёчный сустав: микроскопия на кристаллы, клеточность и посев. В отсутствие предшествующих антибиотиков пороги >30-50 тыс/мкл повышают вероятность инфекции; после антибиотиков диагностические пороги ниже. Решение о лечении принимает врач, учитывая клинику и результаты лаборатории. [22]

Шаг 4 - визуализация: при артритах - преимущественно ультразвук (выпот, синовит, кристаллы) и рентген (эрозии, остеофиты), при сложных случаях - магнитно-резонансная томография. При спондилоартритах важна оценка крестцово-подвздошных суставов. Выбор метода диктует предварительная гипотеза. [23]

Что действительно помогает: лечение по сценариям

Невоспалительные боли (остеоартрит): упражнения (силовые + аэробные), снижение массы тела, обучение самоменеджменту; из лекарств - сначала местные НПВП, затем системные короткими курсами; обсуждение инъекций - адресно и с осторожностью. Физиотерапия и поведенческие стратегии - «ядро» терапии. [24]

Воспалительные артриты (ревматоидный, псориатический): как можно раньше начать базисную терапию (метотрексат - стартовый выбор при ревматоидном артрите) с принципом «лечение до цели»; биологические и таргетные препараты добавляют при недостижении ремиссии/низкой активности. Краткие курсы глюкокортикоидов - только как временная мера. Регулярная оценка активности - обязательна. [25]

Кристаллические артриты: при приступе - НПВП/колхицин/глюкокортикоиды; при подагре - уратснижающая терапия с аллопуринолом, титрованная до мочевой кислоты <6 мг/дл, плюс профилактика обострений на старте; при CPPD - купирование воспаления и коррекция факторов риска. [26]

Инфекционный артрит: немедленная эвакуация синовиальной жидкости, старт антибиотиков и дренирование/промывание сустава по показаниям - это спасает хрящ и функцию. При Лайме - антибиотики по утверждённым схемам. [27]

Поствирусные артралгии: покой, гидратация, парацетамол (до исключения денге при тропических вирусах), затем - стандартные анальгетики; при затяжном течении после чикунгуньи возможно подключение ревматолога для противовоспалительной стратегии. [28]

Самопомощь и образ жизни: что можно начать уже сегодня

Двигательная «база»: 150 минут умеренной активности в неделю + 2 силовые сессии с упором на мышцы вокруг больных суставов; дробите на короткие отрезки, соблюдайте принцип «безопасной прогрессии». Это снижает боль и улучшает функцию при большинстве хронических артралгий. [29]

Контроль массы тела и сна, отказ от табака, управление стрессом - уменьшают воспалительную активность и механическую нагрузку на суставы. При подагре обсудите вместе с врачом лекарства/диету, но помните: уратснижающая терапия - основа профилактики, а не «жёсткая диета». [30]

Локальные меры для симптомов: тёпло/холод по самочувствию, ортезы и трости при необходимости, обучение «бережной механике» движений, краткие перерывы от статического сидения. Это дополняет, а не заменяет лечебную активность. [31]

При планировании или начале иммуносупрессивной терапии заранее обсудите вакцинацию и скрининг на латентные инфекции - это часть безопасности лечения воспалительных артритов. [32]

Когда нужно срочно к врачу

Быстрая дифференциальная подсказка