Суженные зрачки

Миоз - это стойкое или преобладающее сужение зрачка(ов), несоответствующее условиям освещения. В норме зрачки сужаются на яркий свет и расширяются в темноте благодаря балансу парасимпатической (сфинктер радужки) и симпатической (дилататор) иннервации. Когда этот баланс нарушается, зрачок становится чрезмерно маленьким и может оставаться таковым даже в темноте - это и есть патологический миоз. NCBI

Миоз сам по себе не диагноз, а клинический знак очень разных состояний - от доброкачественных офтальмологических воспалений до неврологических неотложных состояний и отравлений. Ключевая задача - понять механизм: повышенная активность сфинктера радужки, недостаточная работа дилататора, фармакологическое влияние, нарушение центральных путей зрачковых рефлексов. От этого зависит алгоритм обследования и лечение. NCBI

Для врача важны три свойства зрачка: размер, реакция на свет и симметрия (анизокория). Маленький, но живо реагирующий на свет зрачок чаще указывает на локальную глазную причину (например, передний увеит). Маленький зрачок, особенно односторонний, более выраженный в темноте и с лёгким опущением века, наводит на мысль о синдроме Горнера (симпатическая денервация). «Точечные» (pinpoint) зрачки, почти не реагирующие на свет, в сочетании с нарушением сознания - возможный знак поражения моста мозга или опиоидного отравления. eyewiki.org

Понять, «опасен» ли миоз, помогают контекст и сопутствующие симптомы: боль и покраснение глаза, светобоязнь, травма, внезапная головная боль, двоение, слабость, заторможенность, угнетение дыхания. При наличии «красных флагов» требуется неотложная оценка. eyewiki.org

Основные причины: от глазных заболеваний до системных и токсикологических факторов

Офтальмологические причины (частые и зачастую доброкачественные)

Передний увеит (ирит, иридоциклит) вызывает спазм сфинктера радужки и сужение зрачка. Пациенты жалуются на боль, покраснение, слезотечение и выраженную светобоязнь. Осмотр выявляет клетки и белок в передней камере, преципитаты на эндотелии роговицы, иногда - синехии (спайки). Терапия включает противовоспалительные и мидриатические капли под наблюдением офтальмолога. eyewiki.org

Травматический ирит после тупой травмы глаза нередок, особенно у молодых. Важны исключение разрывов, измерение внутриглазного давления, раннее назначение противовоспалительного лечения. Нелеченый увеит может привести к вторичной глаукоме, катаракте и стойким изменениям зрачка. eyewiki.org

Местные лекарственные средства тоже способны сузить зрачок. Классический пример - пилокарпин (парасимпатомиметик), применяемый при глаукоме; реже - другие препараты, усиливающие тонус сфинктера. Важно тщательно собирать лекарственный анамнез, включая «красители» и капли, использованные в кабинете врача. (Общий принцип фармакологии подтверждён физиологией зрачкового рефлекса.) NCBI

Неврологические причины (от неотложных до редких)

Поражение моста мозга (например, первичный или вторичный кровоизлияние) может проявляться комой, нарушением дыхания и «точечными» зрачками, часто с минимальной реакцией на свет. Хотя «pinpoint» зрачки считаются классическим признаком понтинного кровоизлияния, исследования показывают, что встречаются не у всех, поэтому оценка всегда комплексная и включает нейровизуализацию. SpringerLink

Синдром Горнера - классическая триада: птоз (опущение века), миоз и (иногда) ангидроз (снижение потоотделения). Анизокория при Горнере заметнее в темноте, так как поражённый зрачок плохо расширяется. Диагноз подтверждают фармакологической пробой с апраклонидином (или кокаином), однако в самые ранние дни тест может быть ложно-отрицательным; далее требуется поиск уровня поражения (от шеи до верхушки лёгкого и основания черепа). eyewiki.org

Отдельный неврологический феномен - зрачки Аргайлла - Робертсона: маленькие, часто неправильной формы зрачки, которые почти не реагируют на свет, но хорошо сужаются при конвергенции на близком объекте («расщепление свет-близь»). Этот признак типичен для нейросифилиса и требует специфической терапии. NCBI

Токсикологические причины (неотложная помощь)

Опиоидное отравление часто сопровождается триадой: угнетение сознания, угнетение дыхания и миоз. Однако миоз присутствует не всегда, а смешанные интоксикации могут маскировать картину, поэтому ориентируются на весь набор симптомов и газовый состав крови. Лечение - поддержка дыхания и введение налоксона с мониторингом рецидива угнетения после окончания его действия. NCBI

Органофосфатные инсектициды и нервно-паралитические вещества ингибируют ацетилхолинэстеразу, вызывая генерализованную «холинергическую бурю» с миозом, бронхоспазмом, брадикардией, слюнотечением и судорогами. Это критическое состояние требует атропина, оксимов, дегазации и интенсивной терапии. (Базовые механизмы и клиника описаны в токсикологических руководствах; ориентируемся на принципы, подтверждённые физиологией зрачкового ответа.) NCBI

Как врач различает варианты миоза: клинические подсказки и тесты

Первый шаг - анамнез: боль и покраснение глаза после простуды или системного заболевания подсказывают увеит; свежая травма - травматический ирит; новые капли в глаз - фармакологический миоз; внезапная головная боль, нарушение речи, слабость - неврологию; сонливость, «медленное» дыхание - опиоиды. Это быстро сужает круг причин и определяет маршрут (офтальмолог, невролог, токсиколог). NCBI

Второй шаг - осмотр: оценивают размер зрачков в свету и темноте, прямую и содружественную световую реакцию, «близорефлекс» (сведение глаз на близкой цели), наличие птоза, потливости, покраснения, болевой реакции. Маленький зрачок, который хуже расширяется в темноте и сопровождается лёгким птозом, типичен для Горнера; маленький болезненный зрачок с выраженной светобоязнью - для переднего увеита. NCBI

Фармакологические пробы помогают подтвердить гипотезу. При подозрении на синдром Горнера применяют апраклонидин 0,5 %: из-за «денервационной гиперчувствительности» поражённый зрачок парадоксально расширяется и анизокория уменьшается или «переворачивается»; однако в первые 5-8 дней после повреждения симпатических волокон чувствительность может быть ещё недостаточной, что даёт ложно-отрицательный результат. eyewiki.org

Инструментальная диагностика показана по показаниям: при неврологических «красных флагах» выполняют компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга (исключение понтинного инсульта/кровоизлияния). При увеите - щелевая лампа, тонометрия, осмотр глазного дна. При подозрении на нейросифилис - серология и лечение по протоколам инфекционных болезней. SpringerLink

Лечение: общие принципы и тактика по причинам

При переднем увеите цель - купировать воспаление, предотвратить спайки и сохранить зрение. Используют местные кортикостероиды с постепенной отменой, циклоплегики/мидриатики для снятия спазма и боли, контроль внутриглазного давления; при рецидивах - поиск системных причин и коррекция иммунного фона. Самолечение опасно: неправильный режим стероидов или отказ от мидриатиков повышает риск осложнений. NCBI

При синдроме Горнера лечение - поиск и устранение причины (шейная травма, диссекция сонной артерии, опухоль верхушки лёгкого, поражение основания черепа). В ряде случаев исходная патология угрожает жизни, поэтому, подтвердив синдром пробой, важно быстро локализовать уровень поражения (клиника + визуализация от мозга до верхней области грудной клетки). Симптоматическая коррекция зрачка обычно не требуется. NCBI

При опиоидной интоксикации приоритет - дыхательные пути и вентиляция, затем налоксон титрованно внутривенно, внутримышечно или интраназально. Пациент остаётся под наблюдением из-за риска повторного угнетения после окончания действия налоксона, особенно при длительно действующих опиоидах или полинаркотической интоксикации. Дополнительно оценивают сопутствующие травмы и инфекции. NCBI

При подозрении на поражение моста мозга лечение определяется нейрохирургом и реаниматологом; здесь критичны ранняя визуализация и поддержка жизненно важных функций. «Точечные» зрачки - важная подсказка, но не абсолютный критерий: их отсутствие не исключает понтинное поражение. SpringerLink

Когда срочно к врачу: «красные флаги»

Внезапная сильная головная боль, слабость в конечностях, нарушение речи, шаткость походки, утрата сознания - немедленно вызывайте скорую помощь (подозрение на инсульт/кровоизлияние). «Точечные» зрачки в такой ситуации усиливают подозрение на поражение ствола мозга. SpringerLink

Резкая сонливость, редкое или поверхностное дыхание, синюшность губ, «точечные» зрачки - возможное опиоидное отравление. Нужна экстренная помощь, поддержка дыхания и введение налоксона. Даже если зрачки не «точечные», но дыхание угнетено и сознание нарушено, действовать надо без промедления. NCBI

Боль в глазу, покраснение, сильная светобоязнь и ухудшение зрения - срочно к офтальмологу (подозрение на острый увеит или другое острое заболевание переднего сегмента). Раннее лечение предотвращает спайки и осложнения. eyewiki.org

Односторонний миоз, более заметный в темноте, с лёгким птозом и односторонним сухим лицом - повод исключить синдром Горнера и его причины (включая диссекцию сонной артерии и опухоли верхушки лёгкого). NCBI

Частые вопросы

• Существуют ли «безопасные» капли, которые просто расширят зрачок?

Самолечение мидриатиками опасно: можно замаскировать картину и ухудшить течение некоторых заболеваний (например, закрытоугольной глаукомы). Решение о применении мидриатиков принимает врач после осмотра. (Физиология подтверждает риск «перекрыть» зрачковые рефлексы без контроля причины.) NCBI

• Правда ли, что «точечные» зрачки всегда означают инсульт моста?

Нет. Это классический признак, но встречается не у всех пациентов с понтинным кровоизлиянием и может наблюдаться при опиоидной интоксикации и органофосфатном отравлении. Нужна клинико-инструментальная верификация. SpringerLink

• Можно ли по одному виду зрачка отличить опиоиды от других причин?

Нет. Миоз - важная подсказка, но решают сочетание симптомов (сознание, дыхание), данные осмотра и, при необходимости, лабораторные и инструментальные методы. Лечение в экстренной ситуации начинается по клиническим признакам. NCBI

• Маленькие зрачки и отсутствие реакции на свет, но хорошая реакция на «близь» - что это?

Это соответствует зрачкам Аргайлла - Робертсона и наводит на мысль о нейросифилисе. Требуются анализы и специфическая терапия. NCBI