Трабекулэктомия и лечение глаукомы

Описание трабекулэктомии

В настоящее время используют любой вид региональной анестезии (ретробульбарную, перибульбарную или введение анестетика под тенонову капсулу). Возможно местное обезболивание с использованием лидокаинового геля 2%, 0,1 мл раствора лидокаина 1% внутрикамерно и 0,5 мл раствора лидокаина 1% подконъюнктивально из верхнего темпорального квадранта так, чтобы образовался конъюнктивальный валик над верхней прямой мышцей.

Трабекулэктомию лучше проводить в области верхнего лимба, поскольку низко расположенные фильтрационные подушечки связаны с большим риском развития инфекционных осложнений. Глазное яблоко можно повернуть книзу с помощью верхнего прямого тракционного шва (чёрный шёлк 4-0 или 5-0) или роговичного тракционного шва (чёрный шёлк 7-0 или 8-0 или викрил на атравматичной игле).

Конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу или своду формируют с помощью ножниц Вескотта и анатомического пинцета (без зубцов). Лоскут с основанием к своду предпочтительнее в случаях, когда на лимбе уже есть рубцы от предыдущих операций; такой лоскут с большей вероятностью ассоциирован с кистозными подушечками. При формировании лоскута с основанием к лимбу конъюнктивальный разрез выполняют на 8-10 мм кзади от лимба. Разрез на конъюнктиве и теноновой капсуле должен быть продлён примерно на 8-12 мм. Затем лоскут мобилизуют кпереди так, чтобы открыть корнео-склеральную борозду. При создании лоскута основанием к своду конъюнктиву и тенонову капсулу разъединяют. Достаточно сделать лимбальную перитомию приблизительно на 2 ч (6-8 мм). Кзади выполняют тупую диссекцию.

Склеральный лоскут должен полностью прикрывать сформированную в склере фистулу для обеспечения сопротивления оттоку влаги. Жидкость будет течь вокруг склерального лоскута.

Различия в форме и размере склеральных лоскутов, скорее всего, мало влияют на исход хирургического вмешательства. Толщина лоскута должна составлять от половины до двух третей толщины склеры. Важно рассечь лоскут в переднем направлении (приблизительно 1 мм роговицы) для того, чтобы убедиться в том, что фистула доходит до склеральной шпоры и цилиарного тела. Перед вскрытием глазного яблока проводят роговичный парацентез иглой калибра 30 или 27G или острым точечным лезвием. Затем в области корнеосклерального соединения выкраивается блок ткани.

Сначала острым лезвием или скальпелем делают два радиальных разреза, начиная от прозрачной роговицы, их продлевают назад приблизительно на 1-1,5 мм. Сделанные радиальные разрезы расположены на расстоянии примерно 2 мм друг от друга. Для их соединения используют лезвие или ножницы Ваннаса, таким образом, отделяя прямоугольный лоскут ткани. Иной способ предполагает передний роговичный разрез, параллельный лимбу и перпендикулярный оси глаза, позволяющий попасть в переднюю камеру. Для иссечения ткани используют перфоратор Келли или Гасса.

При выполнении иридэктомии следует избегать повреждения корня радужной оболочки и цилиарного тела, а также кровотечения. Склеральный лоскут сначала ушивают двумя одиночными узловыми швами нейлоном 10-0 (в случае прямоугольного лоскута) или одним швом (если лоскут треугольный).

Скользящие узлы используют для достижения герметичности склерального лоскута и нормального оттока влаги. Дополнительные швы можно использовать для лучшего контроля оттока жидкости. После ушивания склерального лоскута переднюю камеру заполняют через парацентез, отток идёт вокруг лоскута. Если отток кажется избыточным или уменьшается глубина передней камеры, скользящие узлы затягивают или накладывают дополнительные швы. Если влага не течёт через склеральный лоскут, хирург может ослабить скользящие узлы или наложить плотные швы, пропуская некоторые из них.

Можно наложить послабляющие швы.  Выведенные наружу послабляющие швы легко снимаются, они эффективны в случаях воспалённой или геморрагической конъюнктивы или утолщённой теноновой капсулы.

При лоскуте с основанием на лимбе конъюнктиву ушивают двойным или простым непрерывным швом рассасывающейся нитью 8-0 или 9-0 или нейлоном 10-0. Многие хирурги предпочитают использовать круглые иглы. При лоскуте основанием к своду необходимо создать плотное конъюнктивально-роговичное соединение. Для этого можно использовать два шва нейлоном 10-0 или матрасный шов по краям разреза.

После закрытия раны переднюю камеру заполняют сбалансированным солевым раствором через парацентез с помощью канюли калибра 30G для приподнятия конъюнктивальной подушечки и оценки подтекания. В область нижнего свода можно ввести антибактериальные препараты и глюкокортикоиды. Повязку на глаз накладывают индивидуально в зависимости от зрения пациента и используемого метода анестезии.

[1], [2], [3], [4], [5]

Интраоперационное использование антиметаболитов

Для уменьшения послеоперационного субконъюнктивального фиброза, что особенно важно при высоком риске неудачной операции. используют митомицин-С и 5-фторурацил. Применение антиметаболитов связано и с большим успехом, и с большой частотой осложнений при первичных трабекулэктомиях и операциях высокого риска. Соотношение риск/польза следует рассматривать для каждого пациента индивидуально.

Митомицин-С (раствор 0,2-0,5 мг/ мл) или 5-фторурацил (раствор 50 мг/ мл) наносят на 1-5 мин целлюлозной губкой, пропитанной раствором препарата. Губка целиком или её кусок необходимого размера расположен над эписклерои. Возможно нанесение препарата под склеральный лоскут. Конъюнктивально-теноновый слой набрасывают на губку так, чтобы избежать соприкосновения митомицина с краями раны. После аппликации губку убирают, всю область тщательно промывают сбалансированным солевым раствором. Пластиковые приспособления, собирающие истекающую жидкость, заменяют и утилизируют в соответствии с правилами утилизации токсических отходов.

[6], [7], [8], [9], [10]

Послеоперационные уход

Местные инсталляции глюкокортикоидов (раствор преднизолона 1% 4 раза в сутки) через 6-8 нед постепенно отменяют. Некоторые врачи применяют нестероидные противовоспалительные препараты (2-4 раза в сутки в течение 1 мес). Назначение антибактериальных препаратов необходимо в течение 1-2 нед после операции. В послеоперационный период циклоплегические препараты применяют индивидуально у пациентов с мелкой передней камерой или выраженным воспалением.

При высокой вероятности развития ранних осложнений (васкуляризированных и утолщённых фильтрационных подушечек) рекомендуют выполнить повторные субконъюнктивальные аппликации 5-фторурацила (5 мг в 0,1 мл раствора) в течение первых 2-3 нед.

Пальцевое надавливание на глазное яблоко в области нижней части склеры или роговицы через закрытое нижнее веко, а также точечное надавливание на край склерального лоскута увлажнённой ватной палочкой могут быть полезными для поднятия фильтрационной подушечки и снижения внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде, особенно после лазерного лизиса швов.

Лизис швов и удаление послабляющих швов необходимы при высоком внутриглазном давлении, плоской фильтрационной подушечке и глубокой передней камере. Перед проведением лазерного суторолизиса необходимо провести гониоскопию, чтобы убедиться, что склеростома открыта, а в её просвете нет ткани или тромба. Лизис швов и удаление послабляющих швов следует проводить в первые 2-3 нед после операции, результат может быть успешным, даже спустя месяц после оперативного вмешательства при приёме митомицина-С.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]