Трансплантация легких
Последняя редакция: 04.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Трансплантация лёгких рассматривается при неизлечимой дыхательной недостаточности, когда прогноз без операции неблагоприятен, а оптимальная медикаментозная и реабилитационная терапия исчерпаны. Современный стандарт опирается на международный консенсус по отбору кандидатов, который регламентирует сроки направления и листинга для основных диагнозов. Цель пересадки - продлить жизнь и улучшить её качество, снизить частоту госпитализаций и потребность в кислороде. [1]
Решение о листинге принимают мультидисциплинарные команды на основании рисков 1-годичной смертности без операции, ожидаемой пользы и сопутствующей патологии. Документ Международного общества по трансплантации сердца и лёгких 2021 года остаётся фундаментом для клинической практики в 2025 году. [2]
Прогноз после трансплантации улучшается, но ключевые риски сохраняются: первичная дисфункция трансплантата в первые сутки и хроническая дисфункция трансплантата в отдалённом периоде. Эти осложнения определяют раннюю и позднюю выживаемость и требуют стандартизованной профилактики и мониторинга. [3]
Дефицит донорских органов частично компенсируется технологиями перфузии лёгких вне тела и расширением критериев доноров, что позволяет безопасно использовать большее число лёгких при сопоставимых исходах, когда соблюдены протоколы отбора. [4]
Кому показана трансплантация: признаки для направления и листинга
В группу рассмотрения входят пациенты с интерстициальными заболеваниями лёгких, муковисцидозом, хронической обструктивной болезнью лёгких, лёгочной гипертензией и рядом редких состояний. Консенсус детализирует триггеры направления и листинга: ускоряющееся падение функции лёгких, прогрессирующая гипоксемия, частые госпитализации, неэффективность неинвазивной вентиляции и высокие индексы риска. [5]
Для интерстициальных заболеваний лёгких приоритетно раннее направление, поскольку болезнь может прогрессировать стремительно. Для муковисцидоза учитываются частые обострения и падение форсированного выдоха за 1 секунду, а также колонизация резистентной флорой. Для хронической обструктивной болезни лёгких ключевы индексы риска и переносимость нагрузки. Для лёгочной артериальной гипертензии важны класс тяжести, ответы на терапию и показатели нагрузки на правые отделы сердца. [6]
Важен баланс: слишком ранний листинг может увеличить время ожидания и риски, слишком поздний - ухудшить исходы из-за ослабления пациента. Команда стремится попасть в «окно», когда риск без операции уже высокий, а физиологический резерв ещё позволяет перенести хирургическое вмешательство. [7]
Таблица 1. Ориентиры для направления и листинга (сокращённая редакция по консенсусу)
| Диагноз | Признаки для раннего направления | Признаки для листинга |
|---|---|---|
| Интерстициальные заболевания лёгких | Падение форсированной жизненной ёмкости, рост одышки, потребность в кислороде | Быстрый спад функции, частые госпитализации, признаки дыхательной недостаточности |
| Муковисцидоз | Частые обострения, сложная флора, снижение толерантности к нагрузке | Прогрессирующее падение функции лёгких, гипоксемия, гиперкапния |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Высокий интегральный риск, выраженные обострения | Тяжёлая одышка при повседневной активности, зависимость от кислорода, частые госпитализации |
| Лёгочная артериальная гипертензия | Отсутствие ответа на терапию, нарастание правожелудочковой недостаточности | Тяжёлый функциональный класс, высокий риск по шкалам, частые декомпенсации |
| Пороговые значения и индексы уточняются центром на основе консенсуса 2021 года. [8] |
Противопоказания: абсолютные и относительные
Абсолютные противопоказания включают злокачественное новообразование без надлежащего излечения и контроля, активную инфекцию, неконтролируемую системную болезнь с плохим прогнозом, несоблюдение терапии и тяжёлое поражение других органов с неблагоприятным прогнозом. Относительные противопоказания касаются возраста с выраженной хрупкостью, ожирения высокой степени, остеопороза с переломами, устойчивых психосоциальных барьеров и недостаточной поддержки в быту. Решение принимается индивидуально, с оценкой риска и ожидаемой пользы. [9]
Пациентам с системными воспалительными или аутоиммунными заболеваниями требуется углублённая оценка рисков рецидива в трансплантате и план иммуносупрессии. Коррекция факторов, поддающихся изменению, до листинга улучшает исходы. [10]
Таблица 2. Противопоказания и что можно сделать до листинга
| Категория | Пример | Возможная стратегия |
|---|---|---|
| Абсолютные | Активная злокачественная опухоль | Отсрочка, онкологическое лечение, подтверждение ремиссии |
| Инфекции | Неконтролируемая системная инфекция | Эрадикация, антиинфекционная стратегия, повторная оценка |
| Мультиорганная недостаточность | Тяжёлая дисфункция, неблагоприятный прогноз | Невозможность листинга до стабилизации |
| Относительные | Ожирение высокой степени, хрупкость | Реабилитация, снижение массы, нутритивная поддержка |
| Психосоциальные факторы | Несоблюдение лечения, отсутствие поддержки | План поддержки, обучение, договорённости о наблюдении |
Предоперационная оценка и оптимизация
Стандартная программа включает функциональные тесты, эхокардиографию, оценку правых отделов сердца, компьютерную томографию, микробиологический скрининг, нутритивный статус, стоматологическую и ЛОР-санитацию, психологическую оценку, а также вакцинацию по календарю и против пневмококка, гриппа, вируса герпеса шестого типа и вируса кори-краснухи-паротита по показаниям. Для лёгочной артериальной гипертензии часто требуется оценка гемодинамики. [11]
Ранняя реабилитация, дыхательные тренировки, оптимизация терапии и контроль сопутствующих состояний снижают риск первичной дисфункции трансплантата и осложнений. В отдельных случаях используется экстракорпоральная мембранная оксигенация как мост к трансплантации при строго определённых показаниях. [12]
Таблица 3. Предоперационный чек-лист центра
| Блок | Что проверить | Зачем |
|---|---|---|
| Диагностика | Функциональные тесты, томография, эхокардиография | Подтверждение тяжести, выбор тактики |
| Инфекции | Санация очагов, микробиология, вакцинация | Снижение риска ранних осложнений |
| Реабилитация | Выносливость, дыхательная мышечная тренировка | Сокращение времени восстановления |
| Психосоциальный блок | Поддержка, приверженность, обучение | Повышение соблюдения терапии |
| Питание | Масса тела, дефициты, остеопороз | Снижение риска хрупкости и переломов |
Донорские лёгкие: отбор, сохранение и новые технологии
Критерии доноров включают возраст, анамнез курения, функции лёгких и рентгенологические признаки. Расширение критериев возможно при использовании протоколов оценки и перфузии лёгких вне тела, что позволяет проверить и улучшить маргинальные органы без ухудшения результатов при правильном отборе. Растёт доля донорства после прекращения кровообращения, что расширяет пул органов. [13]
Перфузия лёгких вне тела может проводиться в центре или в удалённом централизованном формате, что повышает доступность технологии и ефективность логистики. Данные наблюдений и обзоров показывают сопоставимую выживаемость при корректной селекции и ведении. [14]
Таблица 4. Донорские факторы и решения
| Фактор | Риск | Что делает центр |
|---|---|---|
| Возраст и анамнез | Потенциально более низкое качество | Индивидуальная оценка, перфузия вне тела для сомнительных органов |
| Радиология и газообмен | Подозрение на повреждение | Динамическая оценка и тестирование на стенде |
| Тип донорства | После прекращения кровообращения | Строгие протоколы извлечения и перфузии |
| Логистика | Время ишемии | Использование переносимых систем перфузии вне тела |
Какую операцию выбрать: одна или две доли лёгких
Выбор одно- или двусторонней трансплантации зависит от диагноза, анатомии и инфекции. При муковисцидозе обычно требуется двусторонняя пересадка из-за инфекционного контекста. При интерстициальных заболеваниях лёгких и хронической обструктивной болезни лёгких решение индивидуализируется с учётом риска, возраста и ожидаемого выигрыша. При лёгочной артериальной гипертензии предпочтительна двусторонняя пересадка. [15]
С учётом современного профиля осложнений и долгосрочных исходов многие центры чаще выбирают двустороннюю пересадку у подходящих пациентов, особенно при инфекционных и диффузных процессах. Это отражает консенсусные соображения о функциональной резерве и риске хронической дисфункции трансплантата. [16]
Таблица 5. Быстрые ориентиры по выбору объёма операции
| Ситуация | Предпочтительный объём |
|---|---|
| Муковисцидоз | Двусторонняя трансплантация |
| Интерстициальные заболевания лёгких | Индивидуальное решение, чаще двусторонняя |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Индивидуальное решение, учитывая функциональный резерв |
| Лёгочная артериальная гипертензия | Двусторонняя трансплантация |
Ранний послеоперационный период: первичная дисфункция трансплантата
Первичная дисфункция трансплантата - это острое повреждение лёгких в первые 72 часа, диагностируемое по степени гипоксемии и инфильтратам на рентгенограмме. Международная шкала определяет стадии и унифицирует подход к сравнению исходов между центрами. Профилактика включает оптимизацию донорских и операционных факторов и аккуратное ведение реципиента в реанимации. [17]
Таблица 6. Стандартизованная оценка ранней дисфункции трансплантата
| Параметр | Что оценивается | Зачем |
|---|---|---|
| Время | Первые 72 часа | Единые точки для сравнения |
| Газообмен | Степень гипоксемии | Определение стадии |
| Визуализация | Альвеолярные инфильтраты | Подтверждение диагноза |
| Тактика | Защита лёгких, оптимизация жидкости, вазоактивная поддержка | Снижение смертности |
Иммуносупрессия и инфекционная профилактика
Индукционная терапия подбирается индивидуально и может включать антитимоцитарный глобулин, базиликсимаб или алемтузумаб. Базовая поддерживающая схема традиционно трёхкомпонентная: ингибитор кальциневрина, антимитотический препарат и глюкокортикостероид, с коррекцией по переносимости, инфекциям и риску отторжения. Новые обзоры и консенсусные рекомендации подчёркивают необходимость персонализации схемы и осторожного использования ингибиторов мишени рапамицина. [18]
Профилактика цитомегаловирусной инфекции у самых высокорисковых пациентов с серопозитивным донором и серонегативным реципиентом рекомендована на срок около 12 месяцев с индивидуальными продлениями по показаниям; свежие рекомендации 2025 года допускают последующее мониторирование в отдельных группах высокого риска. Пневмоцистная пневмония предупреждается триметопримом сульфаметоксазолом либо альтернативами при непереносимости; у реципиентов лёгких многие центры продолжают профилактику длительно. [19]
Таблица 7. Стартовые контуры поддерживающей терапии и профилактики
| Компонент | Частая стартовая стратегия | Комментарии |
|---|---|---|
| Поддерживающая иммуносупрессия | Ингибитор кальциневрина плюс антимитотик плюс глюкокортикостероид | Коррекция по токсичности и риску отторжения |
| Цитомегаловирус | Профилактика до 12 месяцев у группы наивысшего риска, затем мониторинг по показаниям | Индивидуальное продление при высокой уязвимости |
| Пневмоцистная пневмония | Триметоприм сульфаметоксазол, при непереносимости - атоваквон | У реципиентов лёгких профилактика часто длительная |
Отторжение и хроническая дисфункция трансплантата
Острое клеточное отторжение диагностируют по стандартизованной формулировке Международного общества с использованием транcбронхиальных биопсий и клинических данных. Для антителопосредованного отторжения применяют интегральный подход: клиника, антитела к донорским антигенам и морфология. Ранняя диагностика и лечение снижают риск хронизации процесса. [20]
Хроническая дисфункция трансплантата - главный ограничитель долгосрочной выживаемости. Наиболее признаны два фенотипа: бронхиолит с облитерацией и рестриктивный синдром трансплантата, которые различаются клиникой, функцией лёгких и радиологическими признаками и требуют разных стратегий. Обновлённые исследования 2024-2025 годов уточняют маркеры и подходы к фенотипированию и терапии. [21]
Таблица 8. Хроническая дисфункция трансплантата: сравнение фенотипов
| Признак | Бронхиолит с облитерацией | Рестриктивный синдром |
|---|---|---|
| Функция лёгких | Преимущественно падение объёма выдоха | Преимущественно падение жизненной ёмкости |
| Визуализация | Признаки обструкции мелких дыхательных путей | Периферические рестриктивные изменения |
| Тактика | Эскалация иммуносупрессии, азитромицин по показаниям | Иная стратегия, включая противовоспалительные подходы |
Выживаемость, причины смерти и качество жизни
По данным международного регистра 2023 года медианная выживаемость трансплантата у взрослых реципиентов лёгких составила около 5.8 года, что отражает совокупность ранних и поздних рисков. На национальных когортах демонстрируется 1-годичная выживаемость порядка 88-89% с последующим постепенным снижением к 5-му году. В отдалённые сроки главными причинами смерти остаются хроническая дисфункция трансплантата, инфекции и злокачественные опухоли. [22]
Качество жизни большинства реципиентов улучшается за счёт снижения одышки, расширения активности и уменьшения потребности в кислороде. Решающее значение имеют реабилитация, контроль массы тела, профилактика остеопороза и онкоскрининг с учётом длительной иммуносупрессии. [23]
Таблица 9. Динамика рисков по периодам
| Период | Ведущие риски |
|---|---|
| Первые недели | Первичная дисфункция трансплантата, инфекции, гемодинамические осложнения |
| Месяцы 1-12 | Острые эпизоды отторжения, оппортунистические инфекции |
| После 12 месяцев | Хроническая дисфункция трансплантата, инфекции, злокачественные опухоли |
Наблюдение, образ жизни и «красные флаги»
Стандартные визиты включают спирометрию, оценку симптомов, мониторинг лекарственной безопасности и при показаниях бронхоскопии. Вакцинация по календарю и сезонная вакцинация против гриппа обязательны. Рекомендуются защита кожи от солнца и онкоскрининг с учётом повышенных рисков на фоне иммуносупрессии. [24]
Немедленного обращения требуют нарастающая одышка, лихорадка, падение объёма выдоха по домашней спирометрии, кровохарканье, выраженная боль в груди, внезапное снижение сатурации, повышение отёков и любые признаки острого инфекционного процесса. Ранняя оценка предупреждает неблагоприятные исходы. [25]
Таблица 10. Памятка пациенту после выписки
| Что делать | Почему это важно |
|---|---|
| Принимать препараты строго по схеме | Снижение риска отторжения и инфекций |
| Вести дневник симптомов и спирометрии | Раннее выявление проблем |
| Проходить вакцинацию и онкоскрининг | Снижение инфекционных и онкологических рисков |
| Поддерживать физическую активность и питание | Улучшение качества жизни и выносливости |
Вывод
Трансплантация лёгких остаётся высокотехнологичной опцией для пациентов с терминальной дыхательной недостаточностью, когда ожидаемая польза превышает риски. Успех программы опирается на правильные сроки направления, строгий отбор кандидатов, стандартизованную профилактику ранних осложнений, персонализированную иммуносупрессию и тщательное наблюдение за признаками хронической дисфункции трансплантата. Технологии перфузии лёгких вне тела и расширенные критерии доноров в 2025 году помогают увеличивать доступ к операции без ухудшения исходов при соблюдении протоколов качества. [26]