Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Трансплантация печени
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В 1955 г. Велчем выполнена первая трансплантация печени у собак. В 1963 г. группа исследователей под руководством Старзла осуществила первую успешную трансплантацию печени у человека.
Число трансплантаций печени неуклонно растёт, и в 1994 г. в США было прооперировано 3450 больных. Годичная выживаемость после плановой трансплантации печени у больных группы низкого риска составляет 90%. Улучшение результатов можно связать с более тщательным отбором больных, усовершенствованием хирургической техники и методов ведения послеоперационного периода, а также с более частым выполнением повторных трансплантаций в случае отторжения. Усовершенствование методов иммунодепрессивной терапии также благоприятно отразилось на результатах операции.
Трансплантация печени - сложнейший метод лечения, который не начинается с операции и не заканчивается ею. Выполнение её под силу только специализированным центрам, которые имеют для этого все необходимые условия.
Больной и его семья нуждаются в психологической и социальной поддержке. Должна существовать программа обеспечения донорскими органами. Выжившие больные нуждаются в пожизненном наблюдении гепатологом и хирургом и лечении дорогостоящими препаратами (иммунодепрессантами и антибиотиками).
Наблюдающие этих больных врачи должны контактировать с трансплантационным центром. Они должны быть осведомлены о поздних осложнениях, особенно инфекционных, хроническом отторжении, билиарных осложнениях, лимфопролиферативных и других злокачественных заболеваниях.
Неудивительно, что стоимость трансплантации печени высокая. Технические достижения, увеличение количества трансплантационных бригад и создание более дешёвых иммунодепрессантов могут снизить стоимость лечения. Она должна быть сопоставимой со стоимостью лечения на последнем году жизни больных, которым в силу каких-то обстоятельств трансплантация печени не была выполнена.
Неотвратимое прогрессирование печеночной недостаточности приводит к необходимости трансплантации в силу возникновения серьезных осложнений (например, ЖКК, энцефалопатии, комы, уремии), угрожающих жизни больного. При острой печеночной недостаточности методы интенсивной терапии позволяют добиться выживания 5-20% больных. В то же время общая однолетняя выживаемость реципиентов при ортотопической трансплантации печени достигла 80% и выше. Показатели долговременного выживания также довольно высоки при заметном улучшении качества жизни.
[Патофизиологические изменения при терминальной печеночной недостаточности
Печень имеет многочисленные синтетические и метаболические функции, поэтому терминальная стадия заболевания отражается практически на всех органах и системах организма.
Для больных в терминальной стадии печеночной недостаточности характерна картина гипердинамического статуса сердечно-сосудистой системы со значительным повышением СВ, тахикардии, снижения ОПСС. При заболеваниях, которые разрушают нормальную печеночную архитектуру, развивается портальная гипертензия и в брюшной стенке, сальнике, забрюшинном пространстве, ЖКТ образуются обширные варикозные венозные коллатерали. Кроме существенной опасности, связанной с кровотечениями из варикозных сосудов, разветвленная сеть артериовенозных анастомозов приводит к низкому системному сопротивлению сосудов и высокому СВ.
У больных с циррозом обычно выявляются нарушения оксигенации, транспорта и доставки кислорода различной степени. Внутрилегочное шунтирование, часто наблюдающееся у больных в терминальной стадии заболеваний печени, приводит к гипоксемии и осложняется плевральными выпотами и двусторонними ателектазами при повышении ВБД вследствие выраженной спленомегалии и асцита. Внутрилегочное шунтирование является результатом повышения концентрации вазодилатирующих субстанций (глюкагона, вазоактивного кишечного полипептида, ферритина), которые играют важную роль в развитии гипоксемии. Нередко возникает задержка газа в нижних отделах легких и снижение вентиляционно-перфузионного соотношения с последующей гипоксемией. Увеличение СВ и ОЦК при циррозе может вторично отражаться на легочном сосудистом русле с последующим развитием легочной гипертензии.
Патогенез задержки жидкости у больных с циррозом довольно сложен, и его механизмы включают в себя повышение секреции АДГ, а также снижение доставки фильтрата к выводящим сегментам нефрона. Имеется много нервных, гемодинамических и гормональных факторов, которые имеют значение в патогенезе задержки натрия у больных с циррозом. При снижении «эффективного» объема возрастают изменения в симпатической нервной системе, наиболее вероятно за счет стимуляции объемных рецепторов. Это сопровождается увеличением активности ренина, который посредством системы ангиотензина повышает секрецию альдостерона. Повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение альдестероновой активности приводят к задержке натрия в канальцах. Задержка усугубляется перераспределением внутрипочечного кровотока, что является результатом как повышения сосудосуживающего влияния симпатической нервной системы, так и активации ренин-ангиотензиновой системы. ПГ и калликреин-кининовая система также участвуют в задержке натрия, выполняя компенсаторную или нейтрализующую роль в функционировании и кровообращении почек. Как только прекращается дальнейшее увеличение концентрации этих веществ, наступает декомпенсация и развивается почечная недостаточность различной степени тяжести.
Асцит развивается в результате венозной гипертензии, уменьшенного синтеза белка и удержания натрия и жидкости вследствие относительного избытка альдостерона и вазопрессина. Лечение часто включает диуретики, что в свою очередь может вызывать электролитные и кислотно-щелочные нарушения и снижение внутрисосудистого объема. Однако диуретическая терапия часто сопровождается множеством осложнений, таких как гиповолемия, азотемия, иногда гипонатриемия и энцефалопатия. Причинами наблюдаемой при циррозе гипокалиемии могут быть неадекватная диета, гиперальдестеронемия и терапия диуретиками. Очевидно, что терапия диуретиками без надлежащего контроля за объемом жидкости может уменьшить эффективный объем плазмы с последующей декомпенсацией функции почек и развитием гепаторенального синдрома.
Гепаторенальный синдром обычно развивается у больных с классическими симптомами печеночного цирроза, портальной гипертензии и особенно асцита. Эти пациенты обычно имеют нормальное мочеотделение, однако моча, даже концентрированная, почти не содержит натрия, а уровни креатинина и мочевины крови прогрессивно повышаются. Фактически показатели мочи у пациентов с гепаторенальным синдромом сходны с таковыми у больных с гиповолемией. Патогенез гепаторенального синдрома выяснен не до конца, но можно полагать, что вазоконстрикция сосудов почек с последующим снижением почечного кровотока является первичным моментом, ответственным за развитие гепаторенального синдрома. По мнению некоторых исследователей, гепаторенальный синдром развивается вследствие уменьшения объема плазмы, а также активной диуретической терапии, ЖКК и парацентезов. Большинство пациентов с гепаторенальным синдромом умирают, поэтому для предупреждения этого синдрома необходим тщательный контроль за диуретической терапией и волемическим статусом.
При желтухе с высокими значениями циркулирующего билирубина его токсическое воздействие на канальцы почек может быть причиной развития ОКН, который часто осложняется АГ и инфекцией. Больные с циррозом обладают существенно ограниченной возможностью мобилизации крови из висцерального (включая печеночное) сосудистого пространства для увеличения ОЦК. Таким образом, при ответе на даже очень умеренное кровотечение у этих пациентов может возникать выраженная гипотензия с последующим развитием канальцевого некроза.
Другими тяжелыми клиническими проявлениями являются выраженные отеки, асцит, нарушения обмена, значительная потеря веса, кожный зуд, обусловленный высокой гипербилирубинемией (до 1300 ммоль/л), гипопротеинемия, гипоальбуминемия и т.д. Причины снижения концентрация альбумина довольно сложны и связаны прежде всего с нарушением белково-синтетической функции, а также с общим повышением объема жидкости в организме и некоторыми другими факторами.
При терминальной стадии цирроза поражается ЦНС, наблюдается прогрессирующая токсическая энцефалопатия, приводящая к отеку мозга, за которым следует смерть. У пациентов с печеночной энцефалопатией обычными проявлениями ее являются заторможенность и ментальные расстройства. У таких больных наблюдается увеличение концентрации в крови азотосодержащих соединений, при этом повышение концентрации мочевины в крови в ряде случаев определяет тяжесть печеночной энцефалопатии. Однако у некоторых больных с печеночной энцефалопатией не отмечается повышение мочевины крови, в то время как у других больных с высокой концентрацией мочевины в крови нет признаков энцефалопатии.
Молниеносная (фульминантная) печеночная недостаточность прогрессирует от желтухи до энцефалопатии чрезвычайно быстро, иногда менее чем за одну неделю. У таких больных в мозге развивается цитотоксический отек, особенно выраженный в сером веществе коры. Этиология отека мозга до конца не ясна. Очевидно, что в патофизиологии процесса весьма важную роль играют мочевина и глютамин. Известен возможный механизм увеличения осмолярно активных внутриклеточных элементов, которые образуются быстрее, чем возможность мозга приспосабливаться устранением посторонних ионов или молекул. Для прогноза состояния определенную ценность представляет тщательный анализ изменений ЭЭГ, но большой терапевтической ценности он не имеет до тех пор, пока клинически не проявится неконвульсивный эпилептический статус.
Диагностика критического повышения внутричерепного давления по клинической симптоматике ненадежна. У коматозного пациента начало развития отека ствола мозга («вклинения») обнаружить чрезвычайно трудно. Однако этот важный момент, по сути, решает вопрос возможности трансплантации печени пациенту, состояние которого, возможно, уже прогрессировало до необратимых структурных неврологических нарушений.
Большинство пациентов с циррозом имеют нарушения коагуляционной системы крови различной степени. Коагуляционный потенциал крови снижен, поскольку нарушен синтез печеночных факторов свертывания (I [фибриноген], II [протромбин], V, VII, IX, X), а также фибринолитических факторов. Факторы II, IX и X являются витамин-К-зависимыми. Изменения протромбинового времени обычно хорошо отражают степень дисфункции. Лейкоцитопения и тромбоцитопения обусловлены подавлением функции костного мозга, спленомегалией и ДВС. Практически у всех пациентов наблюдается выраженная коагулопатия, возникающая как результат тромбоцито-пении (до 15 х 109/мл) и снижения концентрации плазменных факторов свертывания, синтезируемых печенью. Клинически это проявляется увеличением АЧТВ, протромбинового индекса, ВСК. Коагулопатия обусловливает необходимость максимально прецизионного выполнения процедур пункции и катетеризации центральных вен и артерии, поскольку опасность неконтролируемого кровотечения и возникновения больших гематом на шее, в плевральной полости и средостении при малейшей технической погрешности чрезвычайно высока.
Предоперационная подготовка и оценка состояния пациента до трансплантации печени
Состояние кандидатов на такую процедуру, как трансплантация печени варьирует от хронической усталости с умеренной желтухой до комы с полиорганной недостаточностью. Шансы на успех трансплантации печени достаточно велики даже у больных в крайне тяжелом состоянии. При своевременном выполнении операции можно рассчитывать на обратное развитие и печеночной энцефалопатии с выраженными неврологическими нарушениями. Экстренная трансплантация печени даже при фульминантной печеночной недостаточности может привести к успеху в 55-75% случаев. Без трансплантации для большинства больных с молниеносной печеночной недостаточностью прогноз чрезвычайно плохой.
Многие физиологические расстройства, связанные с терминальной стадией заболевания печени, не могут быть корректированы без выполнения трансплантации. Поэтому основной акцент в предоперационной оценке больного должен быть сделан на наиболее важных нарушениях физиологического статуса и на лечении патологии, которая непосредственно угрожает проведению безопасной индукции анестезии. Например, плевральные выпоты могут быть причиной резкого снижения рН крови, и, несмотря на наличие нарушений свертывания крови, может возникнуть необходимость проведения плевроцентеза.
Некоторые редкие заболевания, излечивающиеся с помощью такой процедуры, как трансплантация печени, создают дополнительные проблемы для анестезиологов. Например, во время трансплантации при синдроме Бадда-Киари, который обычно сопровождается обширным печеночным венозным тромбозом, может понадобиться проведение активной антикоагулянтной терапии. У детей с достаточно редким заболеванием - синдромом Криглера - Наяра (дефицитом билирубин-глюкуронид-глюкуронозил-трансферазы) нужно избегать использования ЛС, которые препятствуют связыванию билирубина с альбумином (например, барбитуратов).
Нарушенный волемический статус больных с энцефалопатией при олигурической форме почечной недостаточности может потребовать удаления избытка ОЦК с помощью артериовенозной гемофильтрации или гемодиализа до начала коррекции коагулопатии. Плазмаферез имеет еще и теоретическую пользу для удаления потенциальных энцефалотоксинов, так же как и доказанный эффект переливания компонентов крови. Хотя плазмаферез и используется во многих центрах трансплантации при попытках улучшить условия для трансплантации, показания и выбор времени для его применения неокончательно определены.
Терапию повышенного внутричерепного давления следует начать при появлении соответствующей симптоматики и продолжать в течение всего предоперационного периода. Иногда помогают простые меры, например поднятие верхней части тела на 30°, однако следует избегать чрезмерного уменьшения мозгового перфузионного давления у больных с гипотензией. Отмечено, что у некоторых больных при подъеме головы внутричерепное давление повышается, что, вероятно, связано с нарушением оттока СМЖ через foramen magnum в результате каудального смещения ствола мозга. Возможно использование маннитола, однако при снижении выделительной функции почек использование этого осмотически активного ЛС может привести к перегрузке жидкостью:
Маннитол в/в 0,25-1 г/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.
Премедикация
Компонентами премедикации перед трансплантацией печени являются антигистаминные ЛС (хлоропирамин, дифенгидрамин), Н2-блокаторы (ранитидин, циметидин), бетаметазон, бензодиазепины (мидазолам, диазепам). При назначении седативных ЛС следует принимать во внимание психоэмоциональное состояние больного, его адекватность и наличие признаков энцефалопатии:
Диазепам в/м 10-20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную или Мидазолам в/м 7,5-10 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную
+
Дифенгидрамин 50-100 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больных в операционную или Хлоропирамин в/м 20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную
+
Циметидин в/м 200 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную
+
Бетаметазон в/м 4 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную.
Основные методы анестезии
Индукция анестезии:
Мидазолам в/в 2,5-5 мг, однократно
+
Кетамин в/в 2 мг/кг, однократно
+
Фентанил в/в 3,5-4 мг/кг, однократно
+
Пипекурония бромид в/в 4-6 мг, однократно или Мидазолам в/в 5-10 мг, однократно
+
Тиопентал натрий в/в 3-5 мг/кг, однократно (или другие барбитураты)
+
Фентанил в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно
+
Пипекурония бромид в/в 4-6 мг, однократно Пропофол в/в 2 мг/кг, однократно
+
Фентангш в/в 3,5-4 мкг/кг, однократно
+
Пипекурония бромид в/в 4-6 мг, однократно.
Во время трансплантации печени весьма велика опасность возникновения хирургического кровотечения с большой и быстрой кровопотерей. Поэтому необходимо обеспечить возможность быстрого возмещения больших объемов жидкости. Обычно размещают по крайней мере две периферические венозные канюли с большим просветом, одна из которых используется для использования устройства быстрого переливания, а также катетеризируются центральные вены.
Наличие двухпросветного гемодиализного катетера и катетера Свана-Ганца в обеих внутренних яремных венах обеспечивает возможность быстрой и эффективной инфузии и восполнение практически любой кровопотери. Для проведения постоянного мониторинга системного АД катетеризируется лучевая артерия. Инвазивный мониторинг с использованием артериального и легочного катетеров является стандартным, поскольку существенные изменения внутрисосудистого объема являются обычным явлением, а период реперфузии донорской печени сопровождается прогнозируемой гипотензией. Иногда помимо лучевого размещают и бедренный артериальный катетер, т.к. дистальный артериальный поток может быть скомпрометирован во время наложения аортальных зажимов при выполнении анастомозирования печеночной артерии.
У больных в терминальной стадии печеночной недостаточности имеются многочисленные причины для замедленного освобождения желудка, такие как асцит или активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Поэтому обязательна профилактика аспирации, и индукция ОА должна выполняться либо технически быстро, либо у больных с гемодинамичес-кой нестабильностью или существенной гиповолемией интубация проводится с сохраненным сознанием под местной анестезией.
Стандартным протоколом индукции является использование мидазолама, кета-мина (или тиопентала натрия), фентанила, пипекурония бромида.
Ряд авторов рекомендует в качестве ЛС для вводной анестезии этомидат, однако следует иметь в виду, что длительная инфузия и общие большие дозы данного ЛС могут вызвать подавление функции надпочечников и потребовать назначение ГКС. Кроме того, этомидат может усугублять неврологические нарушения, он не рекомендуется к использованию в дозах более 0,3 мг/кг.
Поддержание анестезии:
(общая сбалансированная анестезия на основе изофлурана)
Изофлуран 0,6-2 МАК (в режиме minimal-flow) с динитрогеном оксидом и кислородом (0,3 : 0,2 л/мин)
Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
Мидазолам в/в болюсно 0,5-1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или (ТВВА)
Пропофол в/в 1,2-Змг/кг/ч
+
Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.
Миорелаксация:
Атракурия безилат 1-1,5 мг/кг/ч или Цисатракурия безилат 0,5-0,75 мг/кг/ч.
Тяжесть исходного состояния больного и особенности хирургического вмешательства при трансплантации печени - возможность быстрого изменения волемического статуса, резкие гемодинамические нарушения, возникающие при вывихивании печени, пережатии магистральных сосудов и т.д., обусловливают необходимость обеспечения максимальной управляемости анестезией. Прежде всего это касается глубины анестезии, от которой в значительной степени зависит сосудистый тонус и эффективность сердечной деятельности. Поэтому предпочтение отдается современной комбинированной анестезии на основе ИА как наиболее мобильному и управляемому методу.
В современной трансплантологии методом выбора является ОА, основным компонентом которой является мощный ИА (в большинстве случаев - изофлуран). Выраженные нарушения свертывающей системы крови исключают применение методов РАА как потенциально опасных в силу возможных геморрагических осложнений.
Анестезия поддерживается ЛС, которые сохраняют висцеральный кровоток (опиоиды, изофлуран, мышечные релаксанты) за исключением случаев молниеносной печеночной недостаточности, когда возможность внутричерепной гипертензии служит противопоказанием к использованию мощных ИА.
Для использования динитрогена оксида противопоказаний нет, однако это ЛС обычно избегают из-за его способности расширять кишечник и увеличивать размер газовых пузырьков, поступающих в кровоток. В некоторых работах приведены результаты применения ТВВА при трансплантациях печени. Использование инфузионного введения пропофола, ремифентанила и цисатракурия безила-та, т.е. ЛС с внепеченочной метаболизацией, позволяет избежать фармакологической нагрузки на трансплантат, только что перенесший хирургический стресс и ишемию, и обеспечивает безопасную раннюю экстубацию реципиента.
Основными ЛС для анестезии являются опиоид фентанил (1,2-1,5 мкг/кг/ч) и ИА изофлуран (0,5-1,2 МАК) в сочетании с ИВЛ кислородно-закисной смесью (1 : 1), используемый в режиме minimal-flow (0,4-0,5 л/мин). С начала операции и до окончания беспеченочного периода мышечная релаксация обеспечивается болюсными введениями пипекурония бромида (0,03-0,04 мг/кг/ч), а после восстановления кровотока через трансплантат используется цисатракурия безилат (0,07-0,08 мг/кг/ч).
Результатом увеличения объема распределения при циррозе печени может явиться увеличение начальной индукционной дозы недеполяризующих мио-релаксантов и пролонгирование их действия. В то же время кинетика фентанила практически не изменена. Хотя хорошо сохраненный трансплантат печени может быстро начать метаболизацию лекарств, многие фармакокинетические изменения (например, снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение объемов распределения) противодействуют дезинтоксикационной функции трансплантата.
Существенным моментом проведения операции является использование теплых ЛС для инфузии, увлажненной газовой смеси, подогревающих одеял и матрасов, изолирующих покрывал для головы и конечностей. В противном случае быстро развивается гипотермия, которая обусловлена трансфузией, потерями жидкости при конвекции и испарении из открытых органов брюшной полости, уменьшением энергетической продуктивности печени, а также имплантацией холодного донорского органа.
Ортотопическая трансплантация печени заключается в замещении больной нативной печени на трупный орган или долю печени от живого родственного донора; в большинстве случаев ее возможно осуществить в анатомическую позицию. Это происходит в три стадии: предбеспеченочную, беспеченочную и неопеченочную (послебеспеченочную).
Предбеспеченочная стадия включает диссекцию структур ворот печени и ее мобилизацию. Нестабильность сердечно-сосудистой системы является обычной на этом этапе вследствие гиповолемии, острых потерь в третье пространство (асцит) и кровотечений из венозных коллатералей брюшной стенки, органов и брыжейки. Вызываемая цитратом гипокальциемия, гиперкалиемия при быстрой гемотрансфузии и гемолизе, затруднение венозного возврата при трак-ции печени или резком падении ВБД также способствуют гемодинамической неустойчивости. Во время внезапных объемных сдвигов исходно бессимптомные выпоты в полость перикарда могут снижать СВ. Возможные хирургические кровопотери, часто возникающие при пересечении варикозных сосудов и парака-вальных вен, могут усугубляться несостоятельностью свертывающей системы крови и гемодилюцией, а также фибринолизом. Эти нарушения должны контролироваться традиционными и специальными методами исследования коагуляционной системы крови (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, время кровотечения, фибриноген, продукты распада фибрина и подсчет тромбоцитов) и тромбоэластографии.
Для замещения кровопотери используются кристаллоиды (растворы электролитов и декстрозы), плазмоэкспандеры, СЗП, по показаниям - донорская ЭМ.
Средние объемы компонентов инфузионной терапии (общий объем - 11- 15 мл/кг/ч):
- кристаллоиды - 4-6 мл/кг/ч;
- коллоиды - 1-2 мл/кг/ч;
- СЗП - 4-7 мл/кг/ч;
- донорская эритроцитарная масса - 0,5-1,5 мл/кг/ч;
- отмытые аутоэритроциты - 0,2-0,3 мл/кг/ч.
С целью снижения инфузии донорских компонентов крови рутинно используется аппарат для сбора и отмывания эритроцитов Cell Saver, с помощью которого собирают и отмывают экстравазальную кровь. Он применяются в случаях отсутствия активной инфекции или малигнизации. Во многих клиниках применяются системы быстрой инфузии, предназначенные для введения подогретых жидкостей или продуктов крови со скоростью до 1,5 л/мин. Эти приборы оборудованы мониторами давления в магистралях, фильтрами, детекторами воздуха и датчиками уровня жидкости, чтобы минимизировать повреждение клеток крови и предотвратить попадание воздуха.
Исходный метаболический ацидоз усугубляется возникающими периодами гипотензии и может быть весьма выраженным при отсутствии метаболической функции печени. Для его лечения используется натрия гидрокарбонат:
Натрия гидрокарбонат, 4% р-р, в/с 2,5-4 мл/кг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью. Однако при глубоком ацидозе альтернативой бикарбонату натрия может явиться трометамол - ЛС, которое позволяет избежать гиперосмолярной гипернатриемии.
На этой стадии обычной является олигурия, поэтому, как только исключаются преренальные причины, необходимо начать активную терапию осмотическими диуретиками или другими ЛС с диуретическим эффектом, например допамином, в «почечной дозе» (2,5 мг/кг/мин):
Фуросемид в/в болюсно 5-10 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Допамин в/в 2-4 мкг/кг/мин через перфузор, длительность введения определяется клинической целесообразностью.
Предбеспеченочная трансплантация печени характеризуется необходимостью использования сравнительно высоких доз анестетиков: в этом периоде концентрация изофлурана в газонаркотической смеси оказывалась, как правило, максимальной - 1,2-2 об% (1-1,6 МАК), приходится использовать сравнительно много - 3,5 ± 0,95 мкг/кг/ч (до 80% от общего количества) фентанила и пипекурония бромида в виде болюсных введений. Это можно объяснить тем, что, с одной стороны, происходит насыщение организма фармакологическими ЛС, с другой - тем, что этот этап наиболее травматичен в хирургическом отношении. Для предбеспеченочного этапа характерны существенные механические смещения печени, возникающие в силу необходимости проведения хирургических манипуляций (тракций, поворотов, вывихивания) при выделении печени и подготовке к гепатэктомии. Эти моменты весьма существенно влияют на системную гемодинамику, вызывая периодическое снижение преднагрузки при давлении на нижнюю полую вену, резкие колебания системного АД, относительную гиповолемию.
Беспеченочная трансплантация печени начинается с момента удаления нативной печени вскоре после прекращения ее кровоснабжения и пересечения печеночной артерии и воротной вены, а также пережатия над- и подпеченочного отделов нижней полой вены. При высокой степени риска разрыва варикозно расширенных вен пищевода во время пережатия нижней полой вены временно может быть проведен зонд Blakemore. В большинстве трансплантологических центров, для того чтобы избежать резкого снижения венозного возврата и падения СВ, так же как и венозной перегрузки в нижней половине тела, кишечнике и почках, используют веновенозный обход. Он позволяет забирать кровь из бедренной и портальной вен и экстракорпорально доставляет ее в подмышечную вену. Центробежный насос дает возможность обеспечить переброску крови в объеме 20-50% от обычного системного кровотока. В контуре могут быть использованы гепаринизированные системы магистралей, которые устраняют необходимость системной гепаринизации. Венозный обход помогает сохранению почечной функции и не увеличивает общие показатели осложнений и смертности, но тем не менее он может являться причиной воздушной эмболии и приводить к тромбозу. Помимо этого использование веновенозного обхода может удлинять процедуру и способствует теплопотерям. Кроме того, при проведении обхода может возникнуть необходимость использования инотропной поддержки для поддержания СВ.
Удаление нативной печени и имплантация неопечени обычно сопровождаются активными хирургическими манипуляциями под диафрагмой, уменьшением респираторного комплайенса, возникновением ателектазов и гиповентиляцией. На этом этапе добавление ПДКВ и повышение давления на вдохе может помочь минимизировать эти нежелательные эффекты. Вследствие отсутствия метаболической функции печени в течение беспеченочного периода резко повышается опасность интоксикации цитратом в результате быстрой гемотрансфузии, поэтому необходимо введение кальция, чтобы содержание ионизированного кальция было выше 1 ммоль/л. Наиболее часто используется хлорид кальция болюсно по 2-4 мл.
В течение беспеченочного периода прогрессирующая гиперкалиемия может лечиться с помощью инфузии инсулина, несмотря на отсутствие печени, но метаболический ацидоз, включая лактат, остается в значительной степени некорригированным.
Во время беспеченочного этапа потребление анестетиков, как правило, весьма умеренное. Необходимая концентрация изофлурана может быть снижена до 0,6-1,2 об% (0,5-1 МАК), потребность в фентаниле уменьшается до 1 ± 0,44 мкг/кг/ч. У большей части больных потребность в мышечных релаксантах резко снижена.
Неопеченочная (послебеспеченочная, постреперфузионая) стадия начинается с анастомозирования печеночной и воротных вен и пуска кровотока по трансплантату. Еще до снятия зажимов с сосудов для удаления воздуха, продуктов распада клеток и консервирующего раствора трансплантат промывается альбумином или кровью, выпускаемой из воротной вены. Несмотря на это, заключительное снятие зажимов может вызывать сброс большого количества калия и кислых метаболитов кислот в кровоток. В этот момент возможно возникновение аритмий, гипотензии и остановки сердца, и анестезиолог должен быть готов к немедленному лечению этих осложнений, обусловленных метаболическими причинами. Для лечения гипотензии, вызванной миокардиальной депрессией вазоактивными медиаторами, недостаточностью правого сердца при его перегрузке или венозной воздушной эмболии, необходима инотропная поддержка. Причиной сердечно-сосудистого коллапса во время реперфузии может быть и легочная тромбоэмболия.
Как правило, после коррекции резких сдвигов гемодинамики, возникающих при реперфузии через трансплантат, наблюдается период относительной гемодинамической стабильности. Однако вторая волна угнетения ССС наступает при пуске кровотока через печеночную артерию. На этом этапе отсутствуют признаки перегрузки правого сердца, нет предпосылок для гиперволемии и выраженная сосудистая дистония, сопровождающаяся снижением СВ, обусловлена второй токсической волной, т.е. вымыванием кислых метаболитов из артериальной системы печени. Довольно быстро развивается устойчивая системная вазодилатация, характеризующаяся выраженным снижением диастолического давления (до 20-25 мм рт. ст.). Для коррекции этого состояния иногда требуется подключение вазопрессоров (мезатон, норэпинефрин), активизируется инфузионная терапия.
Помимо указанных моментов период реперфузии сопровождается необходимостью коррекции нарушений системы гемокоагуляции. Исходное состояние гипокоагуляции, обусловленное печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции печени, усугубляется необходимостью системного введения гепарина натрия перед началом аппаратного веновенозного обхода. После его прекращения необходимо проведение нейтрализации свободного гепарина натрия с помощью протамина. Однако этот момент может быть потенциально опасен, с одной стороны, возможным тромбирова-нием сосудистых анастомозов при ликвидации гипокоагуляции, с другой - повышенной кровоточивостью тканей и продолжающимся кровотечением, в случае если нейтрализация не проведена. Показателем, который можно считать приемлемым к моменту окончания выполнения сосудистых анастомозов, является АЧТВ, равное 130-140 сек. При этих показателях гепарин натрия не применяется. Одновременно проводится активная инфузия СЗП (7-8 мл/кг/ч), применяются ингибиторы протеаз (апротинин), а-аминокапроновая кислота. Постоянный мониторинг коагуляционного статуса представляется весьма важным, поскольку во время операции может развиваться выраженная коагулопатия. Некоторые коагулопатии, возникающие во время трансплантации печени, могут быть связаны с нежелательной секвестрацией гепарина натрия и последующим вымыванием его из трансплантата при включении его в системный кровоток.
Постреперфузионная стадия характеризуется постепенным нарастанием уровня глюкозы (до 12-20 ммоль/л) и лактата (до 8-19 ммоль/л). Однако, как только трансплантат начинает функционировать, постепенно восстанавливается гемодинамическая и метаболическая стабильность. Введение большого объема СЗП (до 3-4 л) и эритроцитарной массы может вызвать повышение плазменной концентрации цитрата, которая вместе с предшествующей активной терапией бикарбонатом натрия может вызвать возникновение метаболического алкалоза. Необходимость инотропной поддержки обычно уменьшается, и диурез увеличивается даже у больных с предшествующим гепаторенальным синдромом, хотя в большинстве случаев необходима его стимуляция с помощью фуросемида. Операция заканчивается той или иной формой восстановления желчного оттока - прямым анастомозом желчных протоков реципиента и трансплантата или холедохоеюностомией по Roux.
Трансплантация печени у детей
Приблизительно 20% ортотопических трансплантаций во всем мире выполнено у детей и значительная часть этих реципиентов младше 5-летнего возраста. Наиболее частой причиной недостаточности печени у детей является врожденная атрезия желчных путей, за ней следуют врожденные нарушения метаболизма, которые включают заболевания типа альфа1-антитрипсиновой недостаточности, гликогенозы, болезнь Вильсона-Коновалова и тирозинемию. Три последних состояния первично включают биохимические дефекты гепатоцитов и поэтому могут быть излечены только с помощью такой процедуры, как трансплантациия печени.
Некоторые аспекты ортотопической трансплантации печени у детей являются уникальными. Например, больные дети с желчной атрезией уже в первые дни или недели жизни довольно часто подвергаются декомпрессии путем операции Kasai (холедохоеюностомии). Предшествующая операция на кишечнике может усложнять лапаротомию в ходе предбеспеченочной стадии трансплантации печени, а также восстановление желчеотведения. Многими авторами отмечается, что веновенозный обход часто не выполним у больных до 20 кг, т.к. венозная перегрузка нижней половины тела, сопровождающая пережатие воротной и нижней полой вен, может приводить к олигурии и кишечным осложнениям у маленьких детей этой группы. Трансплантат слишком большого размера способен секвестировать значительную часть объема крови, увеличивая риск чрезмерного выброса калия после реперфузии и приводя к серьезной гипотермии.
Однако наш собственный опыт показал возможность успешного проведения трансплантаций с использованием вено-венозного обхода у детей весом 10-12 кг. Можем отметить, что проблемой, специфичной для маленьких детей, является температурный дисбаланс. Причем смещение температуры тела может происходить как в сторону гипотермии, усугубляющейся при проведении экстракорпорального обхода, так и в сторону повышения температуры до 39° С. Наиболее эффективным методом борьбы с гипо- и гипертермией, на наш взгляд, является использование водяных термоматрасов и термокостюмов, дающих возможность осуществлять удаление избытков теплопродукции или согревание пациента в зависимости от обстоятельств.
Согласно мировой статистике общее однолетнее выживание детей после ортотопической трансплантации печени составляет 70-75%, но результаты для более юных (менее 3 лет) и маленьких (менее 12 кг) больных детей не так радужны (однолетнее выживание - 45-50%). Основной причиной меньшей выживаемости считается высокая частота возникновения тромбоза печеночной артерии у маленьких детей, который, в свою очередь, связан с размером артерии и использованием расщепленной печени редуцированного размера.
Коррекция нарушений
В хорошо функционирующем трансплантате метаболические кислоты, включая лактат, продолжают метаболизироваться и системный алкалоз, возникающий на заключительном этапе операции, может требовать коррекции. Необходимо проведение тщательного послеоперационного ухода за легкими, поскольку возможны осложнения вроде повреждения диафрагмы, нозокомиальной пневмонии, РДС при массивной гемотрансфузии. Первичное отсутствие функции трансплантата является в настоящее время довольно редким осложнением трансплантации печени, возможно из-за широкого применения современных консервантов и совершенствования хирургической техники и методик анестезии.
Четкая этапность операции определяет тактику действий анестезиолога сообразно хирургической ситуации и состоянию пациента. Использование современных ЛС - изофлурана, мидазолама, миоре лаксантов с внепеченочной метаболизацией (цисатракурия безилата) позволяет повысить управляемость анестезией и обеспечить раннюю экстубацию больных.
Трансплантация печени: оценка состояния пациента после операции
Использование современных методик анестезии на основе современных анестетиков изофлурана, севофлурана позволило резко снизить время послеоперационной искусственной и вспомогательной вентиляции легких до 2-4 ч. Ранняя экстубация значительно снижает число возможных осложнений со стороны дыхательной системы, но при этом оставляет весьма актуальной проблему адекватного и надежного обезболивания в послеоперационном периоде. С этой целью традиционно используются опиоиды - морфин, тримеперидин, трамадол, а также кеторолак и другие ЛС. Дозы подбираются строго индивидуально. Назначение иммунодепрессантоов (преднизолона, циклоспорина) обусловливает наличие практически постоянной гипертензии у этих больных. У некоторых пациентов в период ранней адаптации отмечаются головные боли, судорожная готовность.