Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Трансплантация сердца
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Трансплантация сердца - это шанс для пациентов, находящихся на терминальной стадии сердечной недостаточности, с ИБС, аритмиями, гипертрофической кардиомиопатией или врожденными заболеваниями сердца, имеющих высокий риск смерти и настолько серьезные симптомы, которые исключают оптимальное использование препаратов и медицинской аппаратуры.
Трансплантация сердца может быть показана пациентам, которых не представляется возможным отключить от временных аппаратов, поддерживающих деятельность сердца, после инфаркта миокарда или после операции на сердце, не связанной с трансплантацией, или пациентам с осложнениями на сердце при легочных нарушениях, требующих трансплантации легких. Абсолютным противопоказанием является легочная гипертензия; относительные противопоказания включают органную недостаточность (легочную, почечную, печеночную) и локальные или системные инфильтративные нарушения (саркома сердца, амилоидоз).
Все органы забирают от доноров-трупов со смертью мозга, которым должно быть меньше 60 лет и которые должны иметь нормальные функции сердца и легких и не иметь в анамнезе ИБС и других заболеваний сердца. У донора и реципиента должны совпадать группы крови и размер сердца. Около 25 % нуждающихся реципиентов умирают до подбора подходящего донорского органа. Аппараты ИВЛ и искусственное сердце обеспечивают временную гемодинамику для пациентов, ожидающих трансплантат. Однако, если эта аппаратура остается на долгое время, возникает риск развития сепсиса, аппаратной недостаточности и тромбоэмболии.
Общемировая статистика показывает, что после быстрого роста в середине 1980-х годов ежегодное число трансплантаций сердца достигло средней величины около 3000 и далее существенно не меняется вследствие ограниченной доступности донорских органов. Увеличение числа трансплантаций сердца сопровождалось естественным накоплением опыта проведения операций и увеличением выживаемости реципиентов. До введения циклоспорина однолетнее выживание составляло приблизительно 40%. Внедрение циклоспорина в широкую клиническую практику вместе с интенсивным иммунологическим контролем с помощью эндомиокардиальной биопсии и активным лечением отторжения лимфоспецифическими моноклональными антителами увеличило выживаемость реципиентов до 80% при однолетнем и более чем 70% при 5-летнем наблюдении. Некоторые центры сообщили, что 4-летняя выживаемость достигает 90%. Весьма обнадеживающими считаются и другие условные результаты, например оценка качества жизни больных.
Анестезия при ортотопической трансплантации сердца имеет определенные особенности, связанные с исходной тяжестью состояния больных, необходимостью остановки сердца реципиента, подключения его к АИК, специфическим воздействием ЛС на денерви-рованное сердце и т.д.
[Патофизиологические изменения при терминальной сердечной недостаточности
Большинство пациентов, которые включены в лист ожидания трансплантации сердца, находятся в терминальной стадии СН, практически не поддающейся терапевтическим методам лечения на фоне исчерпанных компенсаторных возможностей. Терминальная стадия заболевания может являться следствием врожденных или приобретенных заболеваний сердца или сосудистой системы. Ведущими причинами являются ишемические и клапанные поражения сердца, а также первичная кардиомиопатия. В зависимости от причины началу декомпенсации предшествуют различные по длительности периоды физиологической адаптации, которая обычно заканчивается манифестацией застойной СН. С момента проявления этого синдрома прогноз на 5-летнее выживание становится меньше 50%, причем у больных с быстрым прогрессированием симптоматики эта цифра еще ниже.
Прогностически чрезвычайно неблагоприятны возникновение нарушений ритма и данные, свидетельствующие о недостаточности насосной функции (например, низкая фракция выброса). При поражении ЛЖ основным компенсаторным механизмом является возрастание конечного диастолического объема ЛЖ, который увеличивает продолжительность отдыха миокардиальных волокон и стимулирует их более эффективное сокращение. Такие изменения восстанавливают ударный объем ценой повышения давления в ЛП и возрастания перегрузки венозного русла легких. Другие компенсаторные механизмы включают повышение уровня катехоламинов и увеличение продукции ренина, приводящее к удержанию соли и воды в организме.
Прогрессирование данных патофизиологических механизмов в итоге уменьшает силу и эффективность СВ и приводит к выраженной застойной СН, рефрактерной к обычной фармакотерапии. В этот момент некоторые больные могут еще лечиться амбулаторно, имея небольшие функциональные резервы, другие не подлежат амбулаторному лечению вследствие наличия тяжелой одышки или зависимости от в/в введения инотропных ЛС, механической поддержки кровообращения и/или ИВЛ.
Длительные периоды низкого СВ ставят под угрозу другие жизненно важные функции органов, обусловливая развитие пассивной перегрузки печени и преренальной азотемии. Постепенное прогрессирование неадекватной перфузии самого сердца завершается необратимым падением сердечной деятельности. Трансплантация сердца может быть показана на любой из этих стадий и даже после того, как становится необходимым использование механической поддержки кровообращения. Отмечено, что показатели выживаемости остаются относительно высокими даже у тех больных, которым требуется механическая поддержка кровообращения как временная мера до трансплантации, так же как и у получивших временное искусственное сердце.
Типичными диагнозами для трансплантации являются ишемическая кардиомиопатия с ФВ ЛЖ менее 20%, идиопатическая и вирусная кардиомиопатии, некоторые врожденные пороки. Показанием для трансплантации сердца является состояние пациента соответствующее IV классу Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (чрезвычайно тяжелое), и неблагоприятный прогноз, упорно сохраняющийся, несмотря на проводимую интенсивную медикаментозную терапию.
Выраженную легочную гипертензию с показателями среднего ДЛА выше 50 мм рт. ст. считают противопоказанием для трансплантации сердца, а умеренное повышение легочного давления - фактором, предрасполагающим к дисфункции донорского сердца. К абсолютным противопоказаниям относится тяжелая легочная гипертензия, поскольку ПЖ нормального донорского сердца неспособен быстро справиться с резко повышенным, установившимся сопротивлением легочных сосудов и быстро декомпенсируется.
У подобных больных шансом для выживания является трансплантация сердца с легкими или комплекса сердце-легкие.
Трансплантация сердца или комплекса сердце-легкие является методом выбора для больных с терминальной стадией заболеваний легкого, осложненной правожелудочковой недостаточностью, или в терминальной стадии ВПС с вторичным вовлечением легочных сосудов - синдром Eisenmenger. Специфический патологический симптомокомплекс у потенциальных реципиентов включает первичную легочную гипертензию, эмфизему, множественную легочную эмболию, муковисцидоз, гранулематозные и фиброзные заболевания легкого. Подходящие донорские органы содержат сердце и легкие, включая трахеальный сегмент достаточной длины.
При отборе потенциальных доноров могут возникать определенные трудности, которые связаны с возможным инфицированием, повреждением, нейротоксическим отеком легких и аспирацией желудочного содержимого. Для оптимальной сохранности легких следует избегать гипероксии - FiО2 не должна быть выше 0,4-0,5, сатурация крови кислородом должна составлять 90-100%. Опасность представляет избыточная инфузия кристаллоидов, поскольку важно избежать накопления жидкости в легких.
Предоперационная подготовка
Несмотря на то, что в предоперационном периоде кандидаты на трансплантацию сердца получают интенсивное медикаментозное лечение, у большинства из них имеются признаки нарушений функций различных систем организма. Низкий СВ может приводить к хронической пассивной перегрузке печени, гепатомегалии и наличию асцита в брюшной полости. Со стороны легких наблюдаются легочная венозная перегрузка и внутритканевой отек. Признаки венозного застоя усугубляются развитием олигурии и преренальной азотемии, повышением уровня ренина и катехоламинов плазмы. Нередки периодические нарушения сознания как следствие низкого СВ.
Кандидаты на такую процедуру, как трансплантация сердца обычно получают внутрь или в/в инотропные ЛС (например, дигоксин, амринон), сосудорасширяющие Л С (каптоприл) и диуретики и при необходимости антиаритмики. Больные с большим расширенным сердцем и низким СВ склонны к образованию внутрисердечного тромба, и поэтому им показаны антикоагулянты (варфарин, НМГ). Особое внимание следует уделять профилактике инфекционных осложнений, поскольку они являются причиной почти половины летальных исходов после трансплантации и по степени риска даже превосходят синдром отторжения трансплантата.
Премедикация
Диазепам в/м 10-20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи пациента в операционную или Мидазолам в/м 7,5-10 мг, однократно за 25-30 мин до подачи пациента в операционную
+
Дифенгидрамин 50-100 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больных в операционную или Хлоропирамин в/м 20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи пациента в операционную
+
Циметидин в/м 200 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную
+
Бетаметазон в/м 4 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную.
Основные методы анестезии
Индукция анестезии:
Диазепам в/в 0,15-0,2 мг/кг, однократно или Мидазолам в/в 0,2-0,25 мг/кг, однократно или Флунитразепам в/в 0,02-0,025 мг/кг, однократно
+
Фентанил в/в 4-5 мкг/кг, однократно
+
Атракурия безилат в/в 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), однократно или Пипекурония бромид в/в 4-6 мг, однократно или Цисатракурия безилат в/в 10-15 мг (0,15-0,3 мг/кг), однократно
+
Кетамин в/в 1,5-1,1 мг/кг, однократно.
Кандидаты на трансплантацию сердца часто находятся в листе ожидания в течение длительного периода времени. При выборе ЛС для премедикации и индукции необходимо принимать во внимание степень астенизации и психической устойчивости этих больных, наличие признаков энцефалопатии. Поэтому при назначении премедикации предоперационный седативный эффект должен использоваться осторожно, тем более что малоэффективная работа сердца больных в терминальной стадии СН во многом зависит от повышенного уровня эндогенных катехоламинов. Эти пациенты чрезвычайно чувствительны к ЛС, угнетающим деятельность ЦНС, в силу относительного уменьшения объема распределения, плохой периферической циркуляции и высокой концентрации ЛС в хорошо перфузируемых органах и тканях.
Вне зависимости от того, находится ли больной в стационаре уже давно или только что поступил в экстренном порядке, оказывается, что большинство этих пациентов недавно принимали пищу, а ситуация поступления донорского сердца требует быстрого начала операции. Необходимо опорожнение желудка через зонд, однако следует учитывать момент возможного принятия циклоспорина внутрь, назначаемого перед операцией.
При проведении индукции используются сниженные болюсные дозы ЛС. В ряде работ указывается на целесообразность медленной инфузии индукционных ЛС и методики их титрования. Основными средствами для индукции являются в/в анестетики (кетамин, этомидат), анальгетики (фентанил), недеполяризующие мышечные релаксанты (пипекурония бромид, цисатракурия безилат и т.д ). Для индукции анестезии перед трансплантацией сердца с успехом используют различные варианты атаралге-зии (диазепам 0,15-0,2 мг/кг, мидазолам 0,2-0,25 мг/кг, флунитразепам 0,02- 0,025 мг/кг) в сочетании с анальгетиком фентанилом (4-5 мкг/кг) и/или кетамином (1,7-1,9 мг/кг). Поддержание анестезии: (общая сбалансированная анестезия на основе изофлурана)
Изофлуран ингаляционно 0,6-2 МАК (в режиме minimal-flow)
+
Динитроген оксид с кислородом ингаляционно 1 : 1 (0,25 : 0,25 л/мин)
+
Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичностъ введения определяется клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 0,5-1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или
Кетамин в/в 1,1-1,2 мг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Диазепам в/в 0,08-0,13 мг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью
+
Фентангш 4-7 мкг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в 1 - 1,5 мг/кг/ч или Пипекурония бромид в/в 0,03-0,04 мг/кг/ч или Цисатракурия безилат в/в 0,5-0,75 мг/кг/ч. Во время ортотопической трансплантации на стадии до подключения АИК все манипуляции с сердцем должны быть минимальны, чтобы избежать смещения внутрисердечных тромбов. Основной задачей анестезиолога является поддержание стабильности гемодинамики и исключение применения больших доз инотропных ЛС, внутриаортальной баллонной контрапульсации, искусственного ЛЖ и экстренного начала ИК. Избежать угнетения кровообращения при достижении глубокой анестезии возможно, если избегать применения анестетиков с кардиодепрессивными и выраженными сосудорасширяющими свойствами, отдавая предпочтение фентанилу или малым дозам кетамина. Расчетные дозы ЛС, вводимых с помощью перфузора, составляют 1,1- 1,2 мг/кг/ч кетамина, 0,08-0,13 мг/кг/ч диазепама, 4-7 мкг/кг/ч фентанила и 0,03-0,04 мг/кг/ч пипекурония бромида. Большинство исследователей обращает внимание на необходимость весьма осторожного отношения к снижению постнагрузки у больных с первичной легочной гипертензией и гипертрофической кардиомиопатией, поскольку в ответ на вазодилатацию сердце этих больных не способно увеличивать производительность.
После последовательной канюляции полой вены и аорты начинается экстрапульмональное ИК, а больные охлаждаются как при обычных кардиологических операциях до 26-28° С. Объемная скорость перфузии составляет 2,4-2,6 л/мин. У реципиентов с выраженным метаболическим ацидозом и большой кислородной задолженностью может возникнуть необходимость в проведении перфузии с большей скоростью до нормализации этих параметров. Во время периода гипотермии происходит удаление больного сердца. Затем выполняются хирургические анастомозы предсердных стенок донорского сердца и предсердной культи реципиента. Особая осторожность должна быть проявлена для того, чтобы сохранить переднюю стенку донорского сердца холодной даже во время анастомозирования задней стенки, т.к. преждевременное согревание может впоследствии явиться причиной недостаточной функции ПЖ. Сердце заполняется холодным солевым раствором, чтобы вытеснить большую часть воздуха, выполняется анастомоз аорты, и после повторного удаления воздуха зажимы снимаются (окончание времени ишемии). Довольно часто электромеханическая активность восстанавливается спонтанно, и финальной частью операции является выполнение анастомоза легочной артерии.
Многие больные с терминальной стадией заболевания сердца получают поддерживающую терапию диуретиками - маннитолом или фуросемидом.
Интраоперационно у них может возникнуть необходимость поддержания адекватного диуреза, поэтому в ряде случаев возникает необходимость подключения гемофильтрации или плазмафереза. При этом важно постоянно контролировать электролитный баланс, принимая во внимание особую чувствительность трансплантированного сердца к уровню калия в плазме крови. Необходимо поддержание значений калия в плазме не ниже 4,5 ммоль/л для эффективной профилактики и снижения частоты нарушений ритма сердца.
Во многих центрах непосредственно перед снятием артериального зажима для предотвращения «гиперострой» иммунной реакции в/в вводят 500 мг метилпреднизолона:
Метилпреднизалон в/в 500 мг, однократно.
Сразу же после снятия артериального зажима обычно наблюдается медленный атриовентрикулярный ритм или АВ-блокада. В этот момент часто начинается инфузия изопротеренола или другого катехоламина с позитивным хронотропным эффектом для временного поддержания ЧСС. Большинство аритмий исчезает, но в некоторых случаях они упорно сохраняются даже при отсутствии реакции отторжения. В конечном счете приблизительно 5% реципиентов требует имплантации постоянного кардиостимулятора. Если частота сердечных сокращений меньше чем 60-70/мин, накладываются эпикардиальные электроды и начинается стимуляция.
Немедленно после трансплантации работа сердца часто недостаточно эффективна, и поэтому во многих трансплантационных центрах обычно используют длительную инфузию инотропных ЛС. Реакции на инфузию катехоламинов в целом подобны наблюдаемым у других кардиохирургических больных.
Существенно повышенное ЛСС является противопоказанием к ортотопической трансплантации. Но кратковременный легочный вазоспазм может происходить в момент отключения от ИК даже у больных с исходно нормальным ДЛА, вызывая жизнеопасную правосердечную недостаточность. Инфузия алпростадила - синтетического ПГ Е1 со скоростью 0,025-0,2 мг/кг/мин может оказаться эффективной для разгрузки правого сердца. Однако, для того чтобы поддержать системное сосудистое сопротивление, иногда требуется одновременная инфузия алпростадила и норэпинефрина:
Алпростадгш в/в 0,025-0,2 мг/кг/мин
+
Норэпинефрин в/в 10-20 нг/кг/мин.
Повышенное ЛСС во время операции часто снижается, что допускает прекращение инфузии алпростадила. В критических случаях возможно использование методов механической поддержки, с успехом применяющихся в различные периоды операции.
Мониторинг и индукция анестезии при такой процедуре, как трансплантация сердца, или комплекса сердце-легкие в целом те же, что и при трансплантации сердца, однако важно помнить, что полное прекращение вентиляции на этапе операции и легочная гипертензия являются дополнительными факторами, которые могут приводить к гемодинамической нестабильности. В любой момент необходимо быть готовым к началу вспомогательного ИК. Трудности газообмена во время индукции могут приводить к гиперкарбии или гипоксии и повышать ЛСС. Больные с ВПС могут иметь двунаправленные внутрисердечные шунты, преимущественно справа налево, приводящие к тяжелой гипоксемии. Такие шунты могут также являться причиной парадоксальной воздушной эмболии, поэтому нужно тщательно избегать наличия пузырьков в системах для инфузии. У хронически цианотических больных часто наблюдается выраженная полицитемия (гематокрит > 60%) и проявляются нарушения свертываемости. Для всех реципиентов предпочтительны интубационные трубки больших размеров для облегчения терапевтических бронхоскопий. Особое внимание при интубации следует уделять мерам по предупреждению повреждений слизистой трахеи, введению эндотрахеальной трубки на минимальную глубину и расположению раздуваемой манжетки выше трахеального анастомоза.
В период до ИК хирургические манипуляции могут осложняться множественными плевральными спайками и возможным кровотечением. Во время ИК производится имплантация блока сердце-легкие, которая относительно проста и выполняется путем последовательных трахеального, правопредсердного и аортального анастомозов. Выполнение трахеального анастомоза включает определенную методику, предотвращающую расхождение швов, например обертывание линии шва с васкуляризированным сальником. Для того чтобы снизить опасность повреждения швов анастомоза, снижается давление в трахеобронхиальном дереве путем уменьшения дыхательного объема при увеличении частоты дыхания. Кроме того, понижают фракцию кислорода в газонаркотической смеси, уменьшая парциальное давление кислорода в легких.
Во время операции вследствие легочного кровотечения или неадекватной защиты могут ухудшаться показатели легочного комплайенса и газообмена, поэтому часто требуется использование ПДКВ. При раздувании пересаженных легких для освобождения от механической обструкции секретом используется бронхоскопия. Для лечения бронхоспазма, возникающего после операции, может потребоваться интенсивная терапия брон-холитиками, включая бета-адреномиметики, эуфиллин, галотан.
Из особенностей хирургического вмешательства следует отметить то, что диафрагмальный, блуждающий и возвратный гортанный нервы могут быть повреждены как пересечением, так и местным охлаждением. Вследствие обширного рассечения средостения и плевры ранний период после ИК может осложняться кровотечением, приводящим к коагулопатии.
Непосредственно с момента восстановления кровообращения через трансплантированный комплекс сердце-легкие начинается инотропная поддержка катехоламинами (изопротеренол, добутамин, допамин и т.д.), которая продолжается в послеоперационном периоде в течение нескольких дней. Для профилактики отека легких поддерживается отрицательный баланс жидкости.
Вспомогательная терапия
Соответствуют таковым при других операциях по пересадке органов и при операциях на сердце.
Трансплантация сердца у детей
В середине 1990-х годов количество трансплантаций сердца при ВПС превысило число трансплантаций при дилатационной кардиомиопатии, что явилось наглядным показателем приоритетного использования этой операции у детей, т.к. большая часть реципиентов оказалась младше 5 лет. Однако общая смертность маленьких детей остается выше, чем у подростков и взрослых (однолетнее выживание составляет 76% против 81%). Причиной большинства ранних смертных случаев являются кардиологические осложнения - они возникают при наличии сложной сосудистой анатомии, при повышении ЛСС и наличии предшествующих операций на сердце. Фактор легочной гипертензии является хорошо распознаваемым противопоказанием к трансплантации сердца для взрослых, однако часто довольно трудно точно количественно определить величину гипертензии у детей. Если значения ЛСС находятся на высоком уровне, ПЖ нормального трансплантата не в состоянии быстро приспособиться к постнагрузке и развивается не поддающаяся лечению правосердечная недостаточность. Долговременное выживание может быть ограничено ускоренной формой коронарного атеросклероза, так же как и у взрослых.
В отличие от обычной практики для других трансплантируемых органов у новорожденных имеются общепринятые показания для такой процедуры, как трансплантация сердца, определенные при артериальной атрезии и гипопластическом синдроме левого сердца. Если требуется реконструкция дуги аорты, обычно необходимы глубокая гипотермия и остановка кровообращения. Позиционное несоответствие или несоразмерность больших сосудов и ненормальное расположение системных и/или легочных вен может усложнять эту операцию, и эти факторы не позволяют получить однолетнего выживания оперированных новорожденных выше 66%.
Процедура трансплантации сердца
Донорское сердце хранится в условиях гипотермии. Оно должно быть трансплантировано в течение 4-6 часов. Реципиент находится на аппарате искусственного кровообращения; сердце реципиента удаляют, сохраняя in situ заднюю стенку правого предсердия. Затем сердце донора трансплантируют ортотопически с формированием аортальных анастомозов, анастомозов легочных артерий и вен; простой анастомоз соединяет оставшуюся заднюю стенку предсердия с донорским органом.
Схемы иммуносупрессивной терапии разнообразны, но подобны тем схемам, которые применяются при трансплантации почек и печени (например, моноклональные антитела к рецепторам IL-2, ингибиторы кальциневрина, глюкокортикоиды). У 50-80 % пациентов наблюдается по крайней мере один эпизод отторжения (в среднем 2 или 3); у большинства пациентов оно протекает бессимптомно, но у 5 % развивается дисфункция легочной вентиляции или предсердные аритмии. Максимальное число случаев острого отторжения приходится на первый месяц, их число снижается в следующие 5 месяцев и стабилизируется к году. К факторам, повышающим риск отторжения, относят молодой возраст, женский пол реципиентов и доноров, негроидную расу доноров и несовпадение по HLA-антигенам. Инфицирование цитомегаловирусом также повышает риск отторжения.
Поскольку повреждение трансплантата может быть необратимым и катастрофическим, один раз в год проводят биопсию эндомиокарда; при этом в образцах определяют степень и распространенность мононуклеарных клеточных инфильтратов и наличие поврежденных миоцитов. При дифференциальной диагностике исключают ишемию вокруг операционной области, цитомегаловирусную инфекцию, идиопатическую В-клеточную инфильтрацию (изменения Quilty). Слабая степень отторжения (стадия 1) без существенных клинических проявлений не требует никакого лечения; средняя и тяжелая степень отторжения (стадия от 2 до 4) или слабая степень с клиническими проявлениями лечится глюкокортикоидами и антитимоцитарным глобулином или при необходимости ОКТЗ.
Основное осложнение - поражение кровеносных сосудов сердечного аллотрансплантата, форма атеросклероза, при которой происходит диффузное сужение или облитерация просвета сосудов (у 25 % пациентов). Это полиэтиологическое заболевание, и его развитие зависит от возраста донора, холодовой или реперфузионной ишемии, дислипидемии, применения иммуносупрессантов, хронического отторжения и вирусной инфекции (аденовирус у детей, цитомегаловирус у взрослых). С целью ранней диагностики во время эндомиокардиальной биопсии часто проводят стресс-тест или коронарную ангиографию с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием или без него. Лечение заключается в агрессивном снижении уровня липидов, назначении дилтиазема; в качестве профилактической меры можно применять эверолимус 1,5 мг перорально 2 раза в день.
Какой прогноз имеет трансплантация сердца?
Частота выживания через 1 год составляет 85 %, а ежегодная смертность в дальнейшем - около 4 %. Предтрансплантационными прогностическими факторами смертности на 1-м году являются необходимость в предоперационной вентиляции или ИВЛ, кахексия, женский пол реципиента или донора, другие заболевания, помимо сердечной недостаточности или ИБС. Посттрансплантационные прогностические факторы включают повышение уровней СРВ и тропонина. Причиной смерти в течение первого года наиболее часто является острое отторжение и инфекция; причины смерти после первого года - васкулопатия аллотрансплантата сердца или лимфопролиферативные заболевания. Прогноз для реципиентов, проживших более одного года, прекрасный; возможность физических упражнений ниже, чем в норме, но достаточна для ежедневной активности и может увеличиться с течением времени в связи с симпатической реиннервацией. Более 95 % пациентов достигает I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), и более 70 % возвращаются к работе на полный рабочий день.
Оценка состояния пациента после трансплантации сердца
Ранний послеоперационный период является наиболее сложным и ответственным при адаптации донорского сердца к новым условиям функционирования. Во многом исход операции определяется возникновением правожелудочковой недостаточности, частота которой на этом этапе достигает 70%. Несмотря на кажущуюся эффективность и мощность работы трансплантированного органа, анестезиолог должен избежать соблазна быстрого прекращения инфузии изопротеренола в постперфузионном или раннем послеоперационном периоде. При отключении инотропной поддержки могут наблюдаться брадиаритмии или атрио-вентрикулярная блокада и возникнуть необходимость во временной кардиостимуляции. Практически у всех больных в послеоперационном периоде обнаруживаются нарушения ритма (у 81,2% - суправентрикулярные, у 87,5% - желудочковые). Наряду с нарушениями ритма донорского сердца у пациентов довольно часто регистрируются аритмии оставшейся части предсердий реципиента, синдром слабости синусового узла. У некоторых пациентов возникает необходимость в имплантации постоянных водителей ритма. Наличие постоянного низкого СВ может быть результатом отторжения или реперфузионных повреждений. Единственным точным методом установления диагноза в этом случае является эндомиокардиальная биопсия.
Причинами дисфункции ПЖ, которая является характерным осложнением раннего посттрансплантационного периода, могут стать изолированная правожелу-дочковая недостаточность с повышенным и нормальным ЛСС и правожелудочковая недостаточность в сочетании с недостаточностью ЛЖ. Изолированная правожелудочковая недостаточность может успешно лечиться с помощью симпатомиметиков в сочетании с вазодилататорами.
Наиболее неблагоприятным является сочетание недостаточности правого и левого желудочков, что может быть следствием несоответствия размеров сердца донора и реципиента, а также ушиб миокарда и гипоксические и метаболические повреждения сердца на донорском этапе трансплантации. Интенсивная терапия у подобных больных требует использования больших доз инотропных ЛС и сопровождается высокой летальностью.
Функция сердца обычно возвращается к нормальным показателям через 3- 4 суток. Терапия инотропными ЛС прекращается после устойчивой стабилизации СВ. Постепенно производится замена в/в ЛС на пероральные. В первые дни после трансплантации для поддержания оптимального СВ необходимая ЧСС составляет 90-120/мин. Отличием трансплантированного сердца является симптомокомплекс денервации. К нему можно отнести отсутствие болей в области сердца даже при наличии коронарной недостаточности, умеренную тахикардию в покое, отсутствие реакции на атропин или прием Вальсальвы, наличие двух зубцов Р, отсутствие рефлекторных изменений ЧСС при дыхании, надавливании на каротидный синус и резких изменениях положения тела. Причинами этих изменений является отсутствие регуляции деятельности сердца ЦНС, в частности парасимпатической системы.
У больных, ранее подвергавшихся операциям на сердце и лечившихся обычными методами, могут возникать выраженные медиастинальные кровотечения и коагулопатия. При постоянном поддержании гемодинамической стабильности умеренные предоперационные органные нарушения постепенно исчезают. Однако, если имеется плохая функция трансплантированного сердца, деятельность органов с предоперационными нарушениями может быстро декомпенсироваться. Поскольку велика опасность возникновения инфекционных осложнений, необходима активная профилактика и определение возможных источников лихорадки.
Большинство больных получает тройную схему иммуносупрессии (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон), а в некоторых центрах - и муромонаб-CDS. В раннем послеоперационном периоде чаще встречаются бактериальные пневмонии с типичными госпитальными штаммами. Позже может возникать условно-патогенная инфекция с ЦМВ, пневмоцистами или легионеллой.
В послеоперационном периоде при такой процедуре, как трансплантация сердца, или комплекса сердце-легкие довольно часто возникают эпизоды отторжения, которые сопровождаются инфильтратами, лихорадкой и ухудшением газообмена. Легочный трансплантат может отторгаться без существенных нарушений в эндомиокардиальных биопсийных образцах, так что низкий СВ не является обязательным признаком отторжения. Реципиенты также высоко восприимчивы к бактериальной пневмонии, которая имеет клиническую картину отторжения, поэтому для установления точного диагноза может возникнуть необходимость проведения бронхоальвеолярного лаважа или трансбронхиальной биопсии. Грозной проблемой вскоре после трансплантации комплекса сердце-легкие является несостоятельность шовной линии трахеи, которая может приводить к фатальному медиастиниту. Позже у значительного количества оставшихся в живых развивается облитерирующий бронхиолит. Этиология его пока еще неизвестна, но очевидно, что это состояние связано с прогрессирующим снижением физической толерантности.