Трансуретральная резекция мочевого пузыря: послеоперационный период и восстановление

Трансуретральная резекция мочевого пузыря - это эндоскопическая операция, при которой опухолевые образования или подозрительные участки слизистой удаляются через уретру без разрезов на коже. Процедура используется для лечения и стадирования немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, а также для подтверждения диагноза. Послеоперационный период нацелен на контроль кровотечения, восстановление мочеиспускания, профилактику осложнений и планирование дальнейшей онкоурологической тактики. [1]

Сразу после операции у большинства пациентов устанавливается мочевой катетер для отведения мочи и промывания полости мочевого пузыря при необходимости. Катетер снимают, когда кровянистые выделения становятся минимальными и риск сгустков низок; конкретные сроки варьируют в зависимости от объёма резекции и сопутствующих факторов. [2]

В ближайшие часы и сутки врачи оценивают цвет мочи, объём диуреза, выраженность боли и спазмов, а при показаниях выполняют непрерывное промывание растворами для профилактики закупорки сгустками. Такая тактика особенно важна после обширной резекции или при продолжающейся макрогематурии. [3]

Для пациентов с подтверждённым или предполагаемым немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря ключевым элементом раннего ведения может быть однократное введение химиопрепарата в полость мочевого пузыря в первые 24 часа при отсутствии признаков перфорации и необходимости интенсивного промывания. Эта мера снижает риск раннего рецидива. [4]

Что считается нормальным в первые дни

Лёгкая или умеренная примесь крови в моче, учащённые позывы, жжение при мочеиспускании и дискомфорт внизу живота обычно постепенно уменьшаются за несколько дней. Питьевой режим, покой и при необходимости спазмолитики помогают перенести этот период. Усиление симптомов требует повторной оценки. [5]

Спазмы мочевого пузыря связаны с раздражением слизистой и наличием катетера. Они поддаются симптоматическому лечению и чаще всего проходят после удаления катетера и снижения активности воспаления. [6]

Сгустки крови в моче в небольшом количестве могут появляться в первые дни, особенно после повышения физической активности. Если моча перестаёт отходить, нарастают боли внизу живота или появляются выраженные сгустки, это повод для неотложного осмотра. [7]

Дома пациент продолжает наблюдать за самочувствием, соблюдает щадящий режим и поддерживает достаточное потребление жидкости, если нет ограничений со стороны сердца и почек. Возврат к привычной активности происходит ступенчато, с индивидуальными сроками по рекомендациям лечащего врача. [8]

Таблица 1. Ориентировочная шкала изменения цвета мочи и действий дома

Сводно по материалам пациентских памяток урологических обществ. [9]

Однократная внутрипузырная химиотерапия в первые 24 часа

Европейская ассоциация урологов и Американская урологическая ассоциация рекомендуют рассмотреть однократное введение химиопрепарата в полость мочевого пузыря в течение 24 часов после резекции у пациентов низкого и части промежуточного риска при условии целостности стенки мочевого пузыря и отсутствия необходимости длительного промывания. Это снижает вероятность имплантации опухолевых клеток и раннего рецидива. [10]

Классически использовался митомицин, но накоплены убедительные данные в пользу гемцитабина как менее токсичного и эффективного варианта для однократной инстилляции сразу после операции. Рандомизированное исследование в Соединённых Штатах показало значимое снижение риска рецидива при сравнении гемцитабина с физиологическим раствором. [11]

Однократная инстилляция категорически противопоказана при подозрении на перфорацию стенки, при выраженном кровотечении с потребностью в интенсивном промывании и при установленной гиперчувствительности к препарату. В этих ситуациях европейские рекомендации разрешают рассмотреть альтернативу в виде непрерывного промывания раствором натрия хлорида или водой для снижения риска имплантации клеток. [12]

Даже при успешной однократной инстилляции дальнейшая тактика определяется индивидуально по итоговой морфологии, стадии и факторам риска. Для части пациентов потребуются курсы местной терапии в полости мочевого пузыря, наблюдение и, при показаниях, повторная резекция через несколько недель. [13]

Таблица 2. Однократная инстилляция после операции: когда «да», когда «нет»

Основано на международных руководствах и клинических обзорах. [14]

Восстановление дома: питание, активность, гигиена, половая жизнь

Питьевой режим обычно увеличивается до комфортного уровня, если нет ограничений по сердцу и почкам. Достаточное потребление жидкости помогает быстрее вымывать остатки крови и продуктов распада тканей. Алкоголь и напитки, усиливающие диурез и раздражение слизистой, лучше ограничить в первую неделю. [15]

Физические нагрузки наращивают постепенно. В течение первой недели избегают подъёма тяжестей и интенсивных тренировок, затем по самочувствию и разрешению врача возвращаются к привычной активности. Если кровь в моче усиливается после нагрузки, уменьшают активность и консультируются со специалистом. [16]

Купание в горячей ванне и посещение сауны откладывают до полной стабилизации мочи и заживления. Душ разрешают раньше, при условии аккуратного обращения с катетером, если он ещё установлен, и соблюдения гигиены. Половой контакт обычно разрешают после исчезновения выраженной болезненности и крови в моче, как правило через индивидуально назначенный срок. [17]

Возврат к труду зависит от характера работы. При офисной занятости возможен более быстрый выход, тогда как физический труд требует более длительного щадящего режима. Решение принимают совместно с лечащим врачом после оценки заживления и рисков. [18]

Таблица 3.

План основан на сводных рекомендациях и материалах для пациентов. [19]

Катетер и уход за ним

Если катетер оставлен, важно исключить его перегиб, натяжение и загрязнение. Трубка должна быть надёжно зафиксирована к бедру, мочеприёмник располагаться ниже уровня мочевого пузыря, а система оставаться замкнутой. Любое ухудшение оттока, боль и вздутие низа живота - сигнал для немедленного обращения. [20]

При появлении спазмов на фоне катетера лечащий врач может рекомендовать спазмолитики и корректировку объёма промывания. Самостоятельное промывание или манипуляции без обучения недопустимы, поскольку это увеличивает риск инфекции и травмы слизистой. [21]

Срок удаления катетера зависит от объёма резекции, интенсивности кровотечения и сопутствующих факторов, включая применение антикоагулянтов. Удаление проводят в условиях, позволяющих при необходимости быстро восстановить отток мочи и выполнить контрольное наблюдение. [22]

После удаления катетера возможны учащённые позывы и жжение при мочеиспускании, которые обычно уменьшаются в течение нескольких суток. Поддержание питьевого режима и симптоматическая терапия облегчают адаптацию. При нарастающей боли и задержке мочи нужна срочная помощь. [23]

Таблица 4. Типовые проблемы с катетером и решения

Основано на инструкциях по уходу после резекции опухоли мочевого пузыря. [24]

Повторная резекция, наблюдение и дальнейшая терапия

Даже при полном удалении видимой опухоли возможны микроскопические очаги и повторный рост. Поэтому график наблюдения и, при показаниях, повторная резекция через 3-6 недель являются стандартом для части пациентов, особенно при множественных очагах, больших размерах и подозрении на неполное удаление. [25]

График контрольной цистоскопии зависит от риска. Для низкого риска часто достаточно осмотров через 3 месяца и 12 месяцев, а при отсутствии рецидива возможно завершение наблюдения в специализированном центре. Для промежуточного и высокого риска интервалы чаще и длиннее, вплоть до регулярных осмотров несколько лет. [26]

По итоговой морфологии и стадированию обсуждаются курсы местной терапии в полости мочевого пузыря, включая химиотерапию или иммунную терапию, а также роль повторной резекции. Решение принимает мультидисциплинарная команда, исходя из пользы и рисков конкретно для вас. [27]

Важная часть наблюдения - раннее выявление симптомов возможного рецидива между контрольными осмотрами. Любые повторные эпизоды крови в моче, постоянные позывы или боль - повод ускорить визит к урологу, не дожидаясь плановой даты. [28]

Таблица 5. Примерные интервалы наблюдения по группам риска

Суммировано по клиническим рекомендациям. [29]

Признаки, требующие срочного обращения

Обильная кровь в моче с сгустками, невозможность помочиться при позывах, нарастающая боль внизу живота, температура или озноб - это поводы для неотложного обращения. Своевременная реакция позволяет предотвратить тампонаду мочевого пузыря, инфекционные осложнения и ретенцию мочи. [30]

Выраженное ухудшение самочувствия на фоне установленного катетера, резкий неприятный запах мочи, болезненность в поясничной области или тошнота и рвота могут быть признаками инфекции мочевых путей или проблем с оттоком. Требуется контакт с клиникой и корректировка лечения. [31]

Сильная спастическая боль, некупируемая назначенными средствами, или повторяющаяся задержка мочи после снятия катетера - основания для немедленного осмотра. Иногда требуется повторное дренирование и промывание. [32]

Любое внезапное потемнение мочи после значительной физической нагрузки или горячей ванны - причина снизить активность и связаться с врачом. Это типичная провокация поздней «второй волны» гематурии через несколько дней после операции. [33]

Таблица 6. «Красные флажки» после выписки

Сводка по материалам пациентских памяток. [34]

Лекарства после операции: обезболивание, профилактика, взаимодействия

Послеоперационное обезболивание подбирается индивидуально и может включать препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств и спазмолитики. Приём антикоагулянтов и антиагрегантов согласуют с хирургом и, при необходимости, с кардиологом, поскольку раннее возобновление повышает риск гематурии, а задержка - риск тромбоза. [35]

Антибактериальные препараты могут назначаться по показаниям, например при признаках инфекции мочевых путей. Самостоятельное начало приёма без консультации не рекомендуется из-за риска маскировки симптомов и формирования устойчивости. [36]

Если выполнена однократная инстилляция химиопрепарата, врач объяснит меры осторожности в первые часы, включая правила обращения с мочой и гигиены, чтобы минимизировать контакт с остатками препарата. Эти рекомендации носят кратковременный характер. [37]

При назначении последующих курсов внутрипузырной терапии график посещений и наблюдения составляет онкоурологическая команда. Соблюдение расписания важно для эффективности лечения и своевременного выявления побочных явлений. [38]

Таблица 7. Частые препараты и цели в раннем периоде

Суммировано по материалам для пациентов и клиническим рекомендациям. [39]

Частые вопросы

Нужно ли всем однократное введение химиопрепарата в полость мочевого пузыря в первые 24 часа? Рекомендуется многими руководствами при низком и части промежуточного риска, если стенка цела и нет выраженного кровотечения. Выбор препарата и допустимость обсуждаются индивидуально. [40]

Какой препарат лучше для однократной инстилляции? В ряде работ гемцитабин показал снижение рецидивов при хорошем профиле переносимости, классическим вариантом остаётся митомицин. Решение зависит от доступности и клинической ситуации. [41]

Когда я смогу вернуться к обычной активности? Чаще всего в течение двух недель с постепенным наращиванием нагрузок, при условии отсутствия крови в моче и болей. Физический труд требует более осторожного графика. [42]

Зачем мне повторная резекция через несколько недель? Она повышает полноту удаления и точность стадирования у части пациентов, снижая риск пропуска остаточной опухоли. Решение принимается по результатам гистологии и оценке риска. [43]

Таблица 8. Краткий чек-лист для пациента перед выпиской

Основано на памятках отделений урологии. [44]