Удаление коренного зуба: экстракция или экзодонтия

Термины «экстракция» и «экзодонтия» означают одно и то же - удаление зуба из лунки. В практике это контролируемое разобщение связочного аппарата зуба и кости с максимально бережным извлечением корней, чтобы сохранить кость и десну для последующего протезирования или имплантации. Современная философия - «атравматичность» и прогнозируемость заживления. [1]

Удаление коренных зубов делят на простое и хирургическое. Простая экстракция уместна при целой коронке и простой анатомии корней; хирургическая применяется при разрушенной коронке, изогнутых/сросшихся корнях, ретенции и плотном костном «окне» - тогда формируют доступ, по необходимости разделяют зуб на части и извлекают корни по одному. Такой подход уменьшает риск переломов и травмы тканей. [2]

Атравматичность достигается за счёт тонких инструментов (перьотомы, люксаторы), прецизионных движений щипцами «низко» у шейки, поэтапного секционирования коронковой части и корней, а также пьезохирургии и микромоторов с ирригацией. Это снижает послеоперационную боль и отёк, а также риск «сухой лунки». Дополнительно помогает доказательная профилактика «сухой лунки» (см. ниже). [3]

Важная деталь - обезболивание и послеоперационная аналгезия. Согласно клиническим руководствам Американской стоматологической ассоциации, нестероидные противовоспалительные средства, отдельно или в комбинации с ацетаминофеном, эффективнее опиоидов для острой стоматологической боли и рассматриваются как первая линия. Это правило хорошо работает и после экстракций коренных зубов. [4]

Когда удаление коренного зуба действительно необходимо

Неотложные показания включают острые гнойно-воспалительные процессы с угрозой распространения, выраженную боль, некупируемую консервативно, продольные трещины корней с подвижностью фрагментов. В этих ситуациях экзодонтия предотвращает прогрессирование инфекции и снижает риск тяжёлых осложнений. Решение принимают после клинико-рентгенологической оценки. [5]

Плановые показания - некорригируемое разрушение коронки и корней, повторные неудачи эндодонтического лечения, выраженная подвижность при тяжёлом пародонтите, ортодонтические показания, ретенция третьих моляров с риском осложнений. При ретенции нижних «восьмёрок» близость нижнечелюстного канала диктует особую осторожность и выбор техники, включая коронэктомию в случаях высокого риска повреждения нерва. [6]

Альтернативы удалению рассматривают всегда: повторная эндодонтия, резекция верхушки, шинирование, реставрации. Принцип - если есть предсказуемый шанс сохранить зуб без роста рисков, предпочтение за органосохраняющей тактикой. Однако вблизи нервных структур и пазух сохранение любой ценой не оправдано: безопасность пациента важнее. [7]

Часть ситуаций требует подготовки: коррекция свёртывающей терапии (часто - без отмены), стабилизация очагов инфекции, планирование при приёме анти-резорбтивных препаратов (оценка риска медикаментозного остеонекроза челюстей по позиции AAOMS). Это сокращает частоту осложнений и делает вмешательство предсказуемым. [8]

Как проходит подготовка: от снимков до плана обезболивания

Базовый стандарт - прицельные снимки; при сложной анатомии и риске близости к нерву/пазухе выполняют конусно-лучевую томографию (CBCT). Европейские руководства (SEDENTEXCT) прямо указывают: при предположительно тесном контакте нижнего третьего моляра с каналом нижнечелюстного нерва целесообразно CBCT для планирования. Это уменьшает вероятность неврологических осложнений. [9]

Анестезию подбирают по локализации: проводниковая на нижней челюсти, инфильтрационная - на верхней; при тревожности обсуждают минимальную седацию. Послеоперационную боль контролируют НПВС ± ацетаминофен по современным гайдам, избегая рутинного назначения опиоидов. Это повышает безопасность и качество восстановления. [10]

В информированном согласии проговаривают риски: сухая лунка, кровотечение, отёк, сообщение с пазухой, парестезия; отдельно - редкие, но значимые события (включая временную/постоянную чувствительную дисфункцию нижней губы). Правильные ожидания и письменные инструкции уменьшают количество внеплановых обращений. [11]

Пациентам на антикоагулянтах и антиагрегантах чаще не требуется отмена терапии: большинство экстракций безопасно выполняют на фоне продолжаемого приёма при условии местных гемостатических мер (тампонада, швы, местные гемостатики). Это отражено в позициях ADA и данных обзоров по прямым оральным антикоагулянтам. [12]

Инструменты и техники: от «простого» удаления до хирургической экзодонтии

При простой экстракции используют перьотомы/люксаторы для разделения связки, затем щипцы с «низким» захватом шейки и короткие амплитудные движения. Цель - вывихнуть корень без перелома стенок лунки. Минимизация силы, последовательность и опора на тактильные ощущения - основы атравматичности. [13]

Секционирование - ключ к безопасности у многокорневых моляров: сначала коронку, затем корни разделяют и удаляют по одному. Это снижает рычаговые нагрузки и риск трещин, особенно при изогнутых или сросшихся корнях. Контролируемое формирование «окна» в кости выполняют борами или пьезотехнологией с ирригацией. [14]

Пьезохирургия полезна рядом с нервами/пазухой: она селективно действует на кость, меньше греет ткань и повышает точность. В совокупности с оптическим увеличением и микронасадками это снижает травму и ускоряет заживление. Выбор метода определяет анатомия и опыт хирурга. [15]

Отдельный раздел - профилактика «сухой лунки». Кокрановский обзор показал: интраальвеолярный гель хлоргексидина снижает риск «сухой лунки» примерно на 58 процентов; полоскания хлоргексидином до или спустя 24 часа после удаления также уменьшают риск, хотя сопровождаются незначимыми побочными эффектами (например, привкус, окрашивание). Решение - по показаниям. [16]

Ход операции пошагово: как это выглядит «изнутри»

Сначала - проверка глубины анестезии и аккуратная циркулярная диссекция десны у шейки, чтобы предупредить разрывы. Затем - постепенное ослабление связки узкими инструментами, по периметру каждого корня. Такие «микрошагающие» движения растягивают лунку щадяще, без лишнего усилия. [17]

После первичной подвижности подключают щипцы с низким захватом и выполняют контролируемые микродвижения. При «упругом» сопротивлении секционируют и удаляют части отдельно. Лунку ревизуют, грануляции удаляют, острые костные края сглаживают, промывают охлаждённым раствором с аспирацией. [18]

Далее - гемостаз: прикусывание марлевого тампона 20-30 минут, при необходимости - локальные гемостатики и швы. Пациент получает письменные инструкции по охране сгустка (не полоскать активно первые сутки, не пить через трубочку, не курить, не греть) и схему обезболивания. Это критично для профилактики «сухой лунки». [19]

Если планируется протезирование/имплантация, иногда применяют техники «сохранения лунки»: бережная стабилизация сгустка, коллагеновая пробка/мембрана, при необходимости - временная поддержка объёма. Такие методы уменьшают усадку гребня и облегчают дальнейшую реабилитацию. [20]

Сложные клинические ситуации: ретенция, близость пазухи и нерва, изогнутые корни

При ретинированных нижних третьих молярах основной риск - поражение нижнего альвеолярного нерва. Систематические обзоры показывают: коронэктомия (удаление коронки с оставлением корней) - безопасная альтернатива полной экстракции в случаях высокой вероятности неврологического дефицита; она уменьшает риск парестезии при правильном отборе пациентов. [21]

Верхние моляры соседствуют с верхнечелюстной пазухой. При тонком дне лунки важно избегать «рывков», а при сформировавшемся сообщении (oroantral communication) показано немедленное закрытие местными средствами (коллаген, мембраны) и, при дефектах больше определённых размеров, - пластика лоскутом. Недавние обзоры и клинические сообщения описывают алгоритмы, зависящие от диаметра дефекта и инфекции. [22]

Сильно изогнутые/сросшиеся корни ведут секторально с поэтапным снятием минимального количества кости под ирригацией. Тонкая техника снижает риск переломов и послеоперационной боли. Планирование по CBCT помогает предсказать сложности и выбрать оптимальный доступ. [23]

При плотной кости и «жёсткой» лунке предпочитают короткие циклы «ослабление - пауза», смену инструментов, микронасадки и минимальные рычаги, чтобы не травмировать стенки. Этот «медленный ритм» доказательно уменьшает осложнения, даже если удлиняет операцию на несколько минут. [24]

Что ощущает пациент после: нормальные реакции и тревожные сигналы

Нормальны умеренные боль и отёк первые 24-48 часов с последующим спадом. Для контроля боли руководства ADA рекомендуют НПВС отдельно или в сочетании с ацетаминофеном; опиоиды не являются терапией первой линии. Холод снаружи по 10-15 минут с перерывами уменьшает отёк. [25]

Правила сохранения сгустка: не полоскать активно сутки, не пить через трубочку, не курить, избегать горячего. Эти меры, наряду с возможным коротким курсом хлоргексидина по назначению, снижают риск «сухой лунки». Если на 3-4 сутки боль нарастает и появляется неприятный запах - нужна очная перевязка у врача. [26]

Гигиена - мягкая щётка рядом с ранкой со 2-го дня, осторожное очищение остальных участков рта с первого дня. Питание - мягкое, тёплое, без острых фрагментов. Эти простые меры ускоряют эпителизацию и уменьшают дискомфорт. [27]

«Красные флаги»: неостанавливающееся кровотечение, прогрессирующий отёк после 48 часов, температура, свист воздуха через нос при питье (признак сообщения с пазухой), стойкое онемение губы/подбородка. При их появлении необходимо срочно связаться с клиникой. Алгоритмы ведения этих ситуаций описаны в специализированной литературе. [28]

Осложнения и их профилактика: как снизить риски заранее

Сухая лунка (алвеоларный остеит) - самое частое локальное осложнение. Кокрановский обзор показал пользу хлоргексидина (полоскания/гель) для профилактики, особенно у групп повышенного риска. Основа профилактики - атравматичная техника и соблюдение пациентом правил охраны сгустка. [29]

Инфекционные осложнения предотвращаются тщательной ревизией лунки, ирригацией, асептикой и понятными инструкциями по уходу. Системные антибиотики не назначаются рутинно при неосложнённых экстракциях; их применение - по строгим показаниям, в русле принципов антибиотик-стewардшипа. [30]

Кровотечения у пациентов на антикоагулянтах часто контролируются местными мерами без отмены препаратов. Позиция ADA: «в большинстве случаев изменять антикоагулянтную/антиагрегантную терапию не требуется»; современные обзоры по прямым оральным антикоагулянтам подтверждают безопасность экстракций при правильном местном гемостазе. [31]

Медикаментозный остеонекроз челюстей (на фоне анти-резорбтивной/антиангиогенной терапии) - редкое, но важное осложнение. Позиционные документы AAOMS рекомендуют до начала/на фоне терапии оптимизировать стоматологическое здоровье, по возможности устранять очаги заранее и принимать решения об экстракциях индивидуально, с информированным согласием. [32]

Восстановление кости и мягких тканей: что такое «сохранение лунки»

После удаления кость физиологически ремоделируется и частично «садится». Техники сохранения лунки - это щадящая стабилизация сгустка, применение коллагеновых пробок/мембран и, по показаниям, временных материалов для поддержки объёма. Это не «наращивание кости», а управляемое заживление, которое облегчает последующее протезирование/имплантацию. [33]

Сроки имплантации в молярной зоне часто смещают на ранний/отсроченный этап после заживления, поскольку многокорневые дефекты и близость важной анатомии снижают частоту «немедленных» имплантаций. Решение принимают на основе клиники и КЛКТ. [34]

Качество мягких тканей - ширина кератинизированной десны, толщина биотипа - влияет на гигиену и стабильность края. Щадящие разрезы, точные швы, отсутствие травм в ранний период и корректный домашний уход формируют «манжету» вокруг будущей конструкции. [35]

Контрольный осмотр обычно через 7-10 дней (снятие швов при их наличии), далее - по плану реабилитации. Параллельно сохраняется стратегия обезболивания по первой линии (НПВС ± ацетаминофен) и профилактика «сухой лунки» по показаниям. [36]

Ответы на частые вопросы про удаление коренного зуба

Больно ли удалять коренной зуб? При правильной анестезии - нет; пациент чувствует давление и звуки, но не боль. На период восстановления назначаются НПВС (± ацетаминофен) как терапия первой линии вместо опиоидов - это эффективнее и безопаснее. [37]

Сколько длится операция? Простая экстракция - минуты, хирургическая - дольше (обычно до получаса), при ретенции/сложной анатомии - индивидуально. Куда важнее щадящая техника и планирование по КЛКТ при риске близости к нерву/пазухе. [38]

Нужно ли отменять антикоагулянты/антиагреганты? В большинстве случаев - нет; акцент на местный гемостаз (тампонада, швы, гемостатики). Решение принимает врач совместно с терапевтом/кардиологом. [39]

Что помогает избежать «сухой лунки»? Бережная техника, грамотные домашние правила (не полоскать первые сутки, не курить, не пить через трубочку), а по показаниям - хлоргексидин (полоскания/гель), который в исследованиях снижает риск алвеолита. [40]