Уремическая кома: причины, симптомы, лечение

Уремическая кома - крайняя степень уремической энцефалопатии, возникающая при тяжелой острой или хронической почечной недостаточности, когда в крови накапливаются токсические метаболиты, нарушаются кислотно-щелочное равновесие, электролиты и водный баланс. Это состояние относится к «жизнеугрожающей уремии» и требует немедленной стабилизации с последующим срочным началом диализной терапии. Диагноз клинический и поддерживается лабораторно; часто подтверждается ретроспективно, когда неврологические симптомы быстро регрессируют на фоне диализа. [1]

Переход от уремической энцефалопатии к коме обычно постепенный: сначала появляются вялость, сонливость, нарушения внимания, затем дезориентация, миоклонии, судороги, и в финале - сопор и кома. Любая задержка с началом заместительной почечной терапии увеличивает риск необратимого поражения органов, включая мозг и сердце (аритмии на фоне гиперкалиемии, уремический перикардит, отек легких). [2]

Ключ к успеху - стандартная «реанимационная» последовательность (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение), агрессивный контроль жизнеопасных сдвигов (в первую очередь гиперкалиемии и ацидоза) и быстрое подключение к наиболее подходящему виду диализа - непрерывному (CRRT) у гемодинамически нестабильных пациентов или интермиттирующему (ИГД) при стабильной гемодинамике. [3]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10 уремическая кома кодируется через сочетание основной причины и поражения мозга: как правило, G93.41 «Метаболическая энцефалопатия» вместе с кодом степени/типа почечной недостаточности (N17.x острая, N18.x хроническая, N18.6 терминальная) и, при необходимости, симптомов (например, кома R40.2 в локальных версиях). Такой «двойной» подход отражает и почечную, и неврологическую составляющие. [4]

В МКБ-11 применяют посткоординацию: основная нозология GB60. «Острая почечная недостаточность»* или *GB61. «Хроническая болезнь почек»**, плюс 8E47 «Энцефалопатия НКД (включая метаболическую)», а для симптомов сознания доступны коды из разд. «Symptoms, signs…» (глава MB20-MB2Y). Такой модульный подход дает максимально точную клинико-статистическую картину. [5]

Таблица 1. Примеры кодирования уремической комы

Эпидемиология

Частота уремической энцефалопатии резко снизилась с широким внедрением своевременной диализной помощи, но остается значимой у пациентов с поздним обращением, несоблюдением диализного режима или при молниеносной острой почечной недостаточности. По обзорам, переход в кому встречается реже, чем когнитивные нарушения и ступор, и, как правило, регрессирует после начала диализа. [6]

В интенсивной терапии до 50 процентов пациентов развивают острое повреждение почек, и 10-15 процентов нуждаются в заместительной почечной терапии; у части из них неврологическая дисфункция - ключевое проявление уремии. Непрерывные методики (CRRT) широко применяются у гемодинамически нестабильных; это определяет организацию работы отделений реанимации. [7]

Современные серии показывают, что при своевременном диализе и контроле осложнений большинство неврологических проявлений уремии обратимы, однако летальность при позднем начале терапии остается высокой и чаще связана с мультиорганной дисфункцией, а не с энцефалопатией как таковой. [8]

Причины

Непосредственная причина - критическое накопление уремических токсинов при остром повреждении почек (например, сепсис, полиорганная недостаточность, рабдомиолиз, токсические поражения) или при декомпенсации хронической болезни почек (пропуски диализа, обструкция, шок). На этом фоне усугубляются метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гиперосмолярные и водные сдвиги, приводя к дисфункции нейронов. [9]

Сопутствующие уремические осложнения - перикардит, плеврит, коагулопатия/кровоточивость (дисфункция тромбоцитов) - усиливают системную нестабильность, повышая риск шока, аритмий и внутричерепных событий. Эти состояния сами по себе являются «классическими» показаниями к немедленному началу заместительной почечной терапии. [10]

Факторы риска

К факторам риска относят позднее обращение, несоблюдение диализного графика, тяжелый сепсис, кардиогенный/септический шок, полиорганную недостаточность, прием нефротоксичных препаратов, обструкцию мочевых путей, а также выраженную гиперкалиемию и ацидоз. В стационаре важны также ошибки в доступе к диализу и задержка в переводе в ОРИТ. [11]

Таблица 2. Что «подталкивает» уремическую энцефалопатию к коме

Патогенез

Уремические токсины нарушают нейромедиаторный баланс, потенциал мембран и работу астроглии. На фоне ацидоза и гиперосмолярности ухудшается церебральная перфузия и развивается отек. Клинически это дает спектр от заторможенности до комы; характерно, что улучшение часто следует после диализа, что является косвенным диагностическим критерием уремической энцефалопатии. [12]

Скорость коррекции также важна: слишком быстрое снижение уремических токсинов и осмоляльности у крайне азотемичных больных может спровоцировать синдром дисэквилибрации диализа (головная боль, судороги, ухудшение сознания), поэтому в начале предпочитают щадящие режимы и/или CRRT у нестабильных пациентов. [13]

Симптомы

Ранние проявления - утомляемость, тошнота, снижение концентрации, нарушения сна. Затем появляются дезориентация, тремор, миоклонии, астериксис, зрительные и слуховые расстройства, судороги. Конечная стадия - сопор и кома. Нередко присоединяются признаки уремического перикардита (боль за грудиной, шум трения) и гиперкалиемии (слабость, парестезии, изменения на ЭКГ). [14]

Формы и стадии

Практически удобно делить на: (1) уремическую энцефалопатию при остром повреждении почек; (2) при декомпенсации ХБП/недостаточном диализе; (3) смешанную (АКИ «на ХБП»). Тяжесть - от субклинических когнитивных нарушений до судорог и комы, что определяет срочность начала диализа. [15]

Осложнения и последствия

Без лечения уремическая кома быстро осложняется жизнеугрожающими аритмиями (на фоне гиперкалиемии), отеком легких, уремическим перикардитом/тампонадой, кровоточивостью (из-за уремической тромбоцитопатии) и уросепсисом. Даже при выведении из комы возможны когнитивные последствия, если коррекция была запоздалой. [16]

Когда обращаться к врачу

Немедленно - при резком угнетении сознания у пациента с почечной недостаточностью или пропусках диализа, при судорогах, неукротимой рвоте, выраженной слабости, боли в груди, затруднении дыхания, уменьшении/отсутствии мочи. Любой пациент с ХБП и лихорадкой/сепсисом и признаками нарастания азотемии требует экстренной оценки на предмет начала заместительной терапии. [17]

Диагностика

Первый шаг - реанимационная оценка (АВС), глюкоза крови «у постели», ЭКГ (признаки гиперкалиемии), пульсоксиметрия. Срочно берут электролиты, креатинин/мочевину, газовый состав (pH, HCO₃⁻), общий анализ мочи и посев при подозрении на инфекцию; при тяжелом состоянии - посев крови. При кардиальных жалобах - эхокардиография для исключения перикардиального выпота/тампонады. [18]

Нейровизуализация (КТ/МРТ) нужна при подозрении на альтернативную причину комы (кровоизлияние, инсульт, инфекция ЦНС, травма) или при атипичном течении. Диагноз «уремическая энцефалопатия» часто ставят исключением и подтверждают клиническим улучшением после диализа. [19]

Таблица 3. Быстрые маркеры тяжести при уремии

Дифференциальная диагностика

Важно исключить гипогликемию/гиперосмолярность, инсульт/кровоизлияние, менингоэнцефалит, печеночную энцефалопатию, токсико-метаболические состояния (передоз лекарств, отравления), острую гипонатриемию/гипернатриемию, пост-аноксическую энцефалопатию. Подсказки: быстрый регресс неврологических симптомов на фоне диализа характерен именно для уремии. [20]

Таблица 4. «Похоже - не похоже»

Лечение

1) Немедленная стабилизация (АВС)

Обеспечить проходимость дыхательных путей; при нарушении сознания - позиция, воздуховод/интубация по показаниям. Оксигенотерапия, мониторинг ЭКГ и сатурации. Назначить внутривенный доступ, коррекцию гипогликемии (если есть), начать забор анализов. Параллельно - лечить гиперкалиемию и ацидоз (см. ниже). [21]

2) Гиперкалиемия - немедленные меры

• Кальций внутривенно для стабилизации мембран при ЭКГ-изменениях (обычно глюконат кальция 10% 10 мл струйно с оценкой ЭКГ; при сохранении изменений - повторно). [22]
• Инсулин+глюкоза: стандартно 10 Е короткого инсулина + 25 г глюкозы в/в (с мониторингом гликемии не менее 6 часов; возможна инфузия 10% глюкозы при исходной гликемии <7 ммоль/л). [23]
• Бета-2-агонисты (небулайзер сальбутамола) как дополнение, натрий бикарбонат при тяжёлом ацидозе. Рассмотреть современные пероральные калий-связывающие (натрий-цирконий циклосиликат, патирамер) как вспомогательные средства. Решение проблемы - диализ. [24]

Таблица 5. Алгоритм экстренного снижения калия (коротко)

3) Показания к срочному диализу («AEIOU»)

Классическое мнемоническое правило: Acidosis (тяжелая), Electrolyte (жизнеопасная гиперкалиемия), Ingestions (диализируемые токсины), Overload (некупируемая перегрузка жидкостью), Uremia (энцефалопатия, перикардит, кровоточивость). Уремическая энцефалопатия/кома - прямое показание к немедленному началу заместительной почечной терапии. [25]

4) Выбор метода диализа в ОРИТ

• CRRT (непрерывная терапия) - предпочтительна у гемодинамически нестабильных (на вазопрессорах), позволяет мягко корректировать объем и осмоляльность; рекомендована KDIGO для нестабильных пациентов. Как только гемодинамика стабилизируется, возможен переход на стандартную ИГД. [26]
• ИГД (интермиттирующий гемодиализ) - быстрый и доступный режим у стабильных пациентов; по исходам (летальность, восстановление функции) современные мета-анализы не находят устойчивого превосходства одного метода над другим, поэтому выбор - по клинической ситуации и ресурсам. Целевые дозы CRRT: 20-25 мл/кг/ч по KDIGO. [27]

Таблица 6. CRRT против ИГД в реанимации: что важно знать

5) Уремический перикардит и кровоточивость

Уремический перикардит - еще одно абсолютное показание к «интенсификации диализа»; при признаках тампонады - экстренная перикардиоцентез/дренирование. Уремическая тромбоцитопатия в острых кровотечениях может купироваться десмопрессином (DDAVP 0,3 мкг/кг в/в) и/или криопреципитатом, но основа - адекватный диализ. [28]

6) Профилактика синдрома дисэквилибрации

У крайне азотемичных и коматозных пациентов стартуют с щадящих режимов (CRRT или «мягкая» ИГД с пониженной осмотической дельтой), избегают «агрессивной» уреамии-редукции за один сеанс. Следят за судорогами, назначают противосудорожные по показаниям. [29]

Профилактика

Стратегия вторичной профилактики после стабилизации: оптимизация расписания диализа (адекватная доза, комплаентность), контроль факторов, вызывающих острое повреждение почек (инфекции, нефротоксины), раннее распознавание уремических симптомов у прогрессирующей ХБП (усталость, тошнота, когнитивный спад). Новые комментарии KDOQI к KDIGO-2024 подчеркивают обязательный скрининг уремических симптомов при прогрессирующей ХБП. [30]

Обучение пациента и семьи: «красные флаги» (снижение диуреза, нарастающая слабость/сонливость, пропуски диализа), контакт с нефрологом при первых признаках декомпенсации. Важны приверженность к терапии, контроль гиперкалиемии (диета, калий-связывающие при показаниях) и своевременная коррекция метаболического ацидоза. [31]

Таблица 7. После реанимации: как не допустить повторения

Прогноз

При своевременной интенсивной терапии и диализе уремическая кома обратима в большинстве случаев; исход определяется исходной тяжестью, скоростью начала диализа, наличием сепсиса, шока и перикардиальных/кардиальных осложнений. Задержка с лечением повышает риск когнитивных последствий и смертности. По обзорам, выбор CRRT vs ИГД не определяет смертность, а подбирается под гемодинамику и ресурсы. [32]

FAQ

1) Вернется ли сознание после диализа?
Чаще всего - да: уремическая энцефалопатия и даже кома обратимы при адекватном диализе. Если улучшения нет, ищут другую причину (инсульт, инфекция ЦНС и т. п.). [33]

2) Что быстрее и лучше - CRRT или «обычный» гемодиализ?
При нестабильной гемодинамике стартуют с CRRT; при стабильной - подойдет интермиттирующий гемодиализ. По выживаемости убедительного преимущества нет. [34]

3) Как лечить гиперкалиемию «здесь и сейчас»?
Кальций в/в (мембранная стабилизация), инсулин+глюкоза (быстрое внутриклеточное перемещение калия), бета-2-агонисты/бикарбонат по показаниям, и - как окончательное решение - диализ. Глюкозу и калий контролируют несколько часов, чтобы избежать гипогликемии и рецидива. [35]

4) Когда диализ обязателен?
При «AEIOU»: тяжелый ацидоз, опасные электролитные сдвиги, интоксикации диализируемыми ядами, перегрузка жидкостью с дыхательной недостаточностью, уремические симптомы (энцефалопатия/кома, перикардит, кровоточивость). [36]

5) Что с кровоточивостью при уремии?
Это уремическая тромбоцитопатия. В острых ситуациях помогают диализ, десмопрессин 0,3 мкг/кг в/в и компоненты плазмы/крио при необходимости. [37]