Лечение варикозного расширения вен

Варикозное расширение вен - это не только эстетика. За сеткой и «узлами» стоит хроническая венозная недостаточность: клапаны в поверхностных венах пропускают кровь назад, давление в венозной системе ног растёт, появляются тяжесть, отёки, ночные судороги, зуд, а со временем - гиперпигментация кожи, уплотнение тканей и даже венозные язвы. Поэтому цель лечения сегодня - не «спрятать вену», а убрать патологический рефлюкс, снизить венозную гипертензию и вернуть человеку нормальную повседневную активность.

Современная терапия строится вокруг ультразвука: дуплексное сканирование как «навигация» показывает, где именно течёт кровь не туда. По этой карте выбирают тактику. Если есть симптомы и подтверждённый рефлюкс в магистральном стволе (большая или малая подкожная вена), приоритет - эндовазальные методы первой линии: радиочастотная или лазерная абляция. Они выполняются амбулаторно под местной тумесцентной анестезией, требуют минимум разрезов и позволяют вернуться к делам уже на следующий день.

Когда термоабляция по анатомии неудобна или пациент хочет обойтись без тумесцентной анестезии, на сцену выходят нетермические технологии: «клей» (цианоакрилат), механохимическая абляция, пенная склеротерапия под ультразвуком. Эти подходы тоже закрывают патологический ствол изнутри и часто не требуют длительной компрессии после процедуры. Отдельная задача - варикозные притоки и несостоятельные перфоранты: их обрабатывают минифлебэктомией или склеротерапией, нередко в тот же день.

Консервативные меры - компрессионные чулки, снижение массы тела, ходьба, подъём ног - остаются важными для контроля симптомов и как «мост» до вмешательства, но они не устраняют причину болезни. Лекарства-венотоники могут уменьшить тяжесть и отёки, однако не заменяют коррекцию рефлюкса. Ключ к хорошему результату - персональный план: «закрыть» проблемный ствол, целенаправленно обработать ветви, решить вопрос с перфорантами и подобрать разумный объём компрессии после процедуры. Такой подход не только улучшает вид ног, но и останавливает прогрессирование заболевания и ускоряет заживление венозных язв.

Зачем лечить варикоз и какие цели ставить

Главные цели лечения - убрать симптомы (тяжесть, боль, отёк, судороги), снизить риск прогрессирования болезни (появление гиперпигментации, липодерматосклероза, венозных язв), предотвратить осложнения (тромбофлебит, кровотечения из варикозных узлов) и улучшить внешний вид ног. В последние годы добавилась ещё одна цель - ускорить эпителизацию уже существующих венозных язв благодаря ранней коррекции рефлюкса. Это не косметика: закрытие патологических стволов уменьшает венозную гипертензию и улучшает микрогемодинамику. [1]

Современные рекомендации предлагают простой принцип: если есть симптомы + подтверждённый рефлюкс по данным дуплекс-УЗИ, то активное вмешательство предпочтительнее пожизненной «только компрессии». Исключения - беременность, выраженные сопутствующие риски анестезии/кровотечения и ситуации, где симптоматика минимальна и пациент не готов к процедуре. Выбор метода делается на УЗИ-картине и совместном решении врача и пациента. [2]

Отдельное показание - венозные язвы. Рандомизированное исследование EVRA показало, что ранняя эндовазальная абляция поверхностного рефлюкса (в дополнение к компрессии и уходу за раной) ускоряет заживление и увеличивает время без язв по сравнению с отсроченной тактикой. Это изменило маршрутизацию пациентов с хроническими язвами. [3]

Кровотечение из варикозного узла и рецидивирующий тромбофлебит - ещё две причины не затягивать с радикальным устранением рефлюкса. Национальные и международные гайды подчёркивают, что такие пациенты должны направляться и лечиться быстро, а не годами «наблюдаться». [4]

Компрессионная терапия и образ жизни: где место консервативных мер

Компрессия уменьшает отёк и симптомы, помогает при классах C2-C3 по CEAP, а при C6 (язвы) - обязательна как часть комплексного ухода. Для повседневности используют гольфы/чулки с давлением 20-40 мм рт. ст. на лодыжке; подбирают по измерениям ноги, надевают утром. Важные нюансы - регулярность ношения и корректный размер: «соскальзывающие» или слишком тугие чулки не работают. [5]

Однако компрессия не лечит причину - патологический рефлюкс. Поэтому у симптомных пациентов с подтверждённой несостоятельностью магистральных вен (большой/малой подкожной) предпочтительны эндовазальные методы. Исключения: временные противопоказания к вмешательству, поздние сроки беременности, крайне низкая выраженность жалоб. В повседневной практике компрессия остаётся полезным «мостом» до процедуры и поддержкой после неё. [6]

Из немедикаментозных мер доказаны: снижение массы тела, регулярная ходьба/работа мышечной помпы, подъём ног в конце дня, избегание длительного стояния/сидения без движения. Эти привычки уменьшают симптомы и снижают риск прогрессии, но не отменяют показаний к абляции при значимом рефлюксе. [7]

После эндовазальной абляции вопрос «нужны ли чулки» решается индивидуально: ряд РКИ показал, что короткий курс (24-48 часов) или даже отсутствие компрессии после неосложнённой термоабляции не хуже длительного ношения для боли и восстановления активности. Это постепенно отражается в рекомендациях и локальных протоколах. [8]

Лекарства: чему верить, а чего ждать не стоит

Флеботропные препараты (например, микронизированная очищенная флавоноидная фракция, диосмин и др.) могут уменьшать симптомы (тяжесть, отёк, ночные судороги), особенно при сочетании с компрессией. Но они не устраняют рефлюкс и не заменяют абляцию при наличии показаний. В гайдлайнах их место - поддержка при лёгких формах, непереносимости компрессии, в периоды ожидания/после процедур. [9]

Мази и гели с гепарином, НПВП или растительными экстрактами дают краткосрочное облегчение, но не влияют на патогенез варикоза. Их можно использовать как симптоматические средства при болезненных узлах и свежем тромбофлебите - вместе с компрессией и ходьбой. Рутинная профилактика тромбозов системными антикоагулянтами при «обычном варикозе» не нужна. [10]

Периоперационно после эндовазальных процедур антикоагулянты применяют по риску (история ВТЭ, тромбофилия, очень большой диаметр ствола, обширные вмешательства). Это отдельная тема, обычно отражена в локальных протоколах сосудистых центров. [11]

Наконец, добавки/«венотоники естественного происхождения» не имеют доказательств уровня, сопоставимого с хирургическими методами. Если пациент их использует, стоит честно обсудить ожидания: это - про симптомы, а не про закрытие несостоятельной вены. [12]

Эндовазальная термоабляция: «золотой стандарт» первой линии

Радиочастотная абляция (RFA) и эндовенозная лазерная абляция (EVLA/EVLT) - методы первой линии при рефлюксе в большой или малой подкожной вене у подавляющего большинства пациентов. Оба выполняются амбулаторно под тумесцентной анестезией, закрывают вену изнутри теплом и дают высокие показатели окклюзии с быстрым возвращением к активности. Выбор между RFA и EVLA - вопрос опыта центра и анатомии вены. [13]

Преимущества термоабляции перед стриппингом: меньше боли и гематом, быстрее восстановление, сопоставимая или лучшая долговременная окклюзия. Риски - парестезии по ходу нерва, ожог кожи (редко), эндовенозная тепловая индуцированная тромбоза (EHIT) в устье - обычно лёгкая и транзиторная при наблюдении. Этого избегают правильным отступом от сафено-феморального соустья и УЗ-контролем. [14]

После термоабляции современные РКИ (COMETA и др.) показали, что длительная компрессия не обязательна: многие центры ограничиваются 1-2 сутками легкой компрессии или вовсе обходятся без неё, если всё прошло гладко. Для пациента это означает меньше ограничений и затрат. [15]

Термоабляция эффективна и при рефлюксе малой подкожной вены; важно учитывать близость икроножного нерва и тщательно планировать доступ. При извитых стволах, больших ангиодистрофиях или малом диаметре вена может быть неподходящей для катетера - тогда переходят к «нетермическим» методам. [16]

«Нетермические, безтумесцентные» (NTNT) методы: клей, механохимия, пена

Клей-окклюзия (cyanoacrylate closure, CAC) - внутрисосудистое склеивание ствола без тумесцентной анестезии и без чулков после процедуры. В проспективных и рандомизированных исследованиях CAC не уступает RFA по долговременной окклюзии (до 5 лет) и нередко сопровождается более быстрым возвращением к активности и меньшей болезненностью. Ограничения - стоимость и редкие воспалительные реакции по ходу вены. [17]

Механохимическая абляция (MOCA, катетер «щётка» + склерозант) так же не требует тумесцентной анестезии. Результаты по окклюзии в среднем несколько ниже, чем у термоабляции и клея, но метод полезен при анатомии, где тепло рискованно (нервы близко) или катетер проще провести. Выбор должен быть индивидуальным и «анатомично-ориентированным». [18]

Пенная склеротерапия под УЗ-контролем (UGFS) - отличный инструмент для притоков/ветвей и как дополнение к стволовой абляции. Как «монотерапия» для больших стволов даёт ниже долгосрочную окклюзию, чем термоабляция/клей, но остаётся вариантом у пожилых, при рецидивах, тонких/извитых стволах, а также когда важна минимальная инвазивность и цена. [19]

Выбор NTNT-метода обсуждается с пациентом с учётом стоимости, доступности, анатомии и ожиданий. В ряде стран клей и MOCA пока не реимбурсятся широко, но их использование растёт благодаря простоте и отсутствию тумесцентной анестезии. [20]

Что делать с притоками, перфорантами и «картой» рефлюкса

Почти всегда лечение включает две задачи: закрыть патологический ствол (GSV/SSV) и обработать притоки (варикозные «ветви»). Для ветвей оптимальны минифлебэктомия (через проколы) и/или UGFS. Их можно выполнять одновременно со стволовой процедурой или этапно - зависит от объёма и предпочтений пациента. [21]

Несостоятельные перфорантные вены при C5-C6 (язвы/рубцы) и упорной симптоматике могут требовать прицельной абляции (лазер/RFA, лигирование) - решение принимают по УЗ-картине и клинике. Это «точечная» работа, она уменьшает локальную венозную гипертензию и помогает заживлению ран. [22]

При рецидивном варикозе после прежних операций/склеротерапии всё начинается с нового дуплекс-картирования: источники могут отличаться (неожиданные притоки, неоконнектированные перфоранты, неоангиогенез, неокорень GSV). Нынешний арсенал позволяет подобрать точечное решение без «большой операции». [23]

Если помимо поверхностного рефлюкса подозревается илео-феморальная обструкция/синдром Мея-Тернера (односторонний массивный отёк, трофика, расширенные коллатерали), пациента направляют на дообследование и, при подтверждении, - на вено-стентирование. Иначе риск рецидива язв сохраняется, даже если устранить поверхностный рефлюкс. (Этот сценарий разбирается в специализированных рекомендациях по венозной обструкции.) [24]

Венозная язва, тромбофлебит, кровь разжижать?

При хронической венозной язве стратегия «компрессия + ранняя абляция рефлюкса» даёт лучшие сроки заживления и больше времени без язв, чем отсроченный подход. Практически это означает: не ждать «полгода на чулках», а закрыть рефлюкс как часть плана лечения язвы. [25]

При остром поверхностном тромбофлебите на фоне варикоза первыми идут НПВП, компрессия, ходьба; антикоагулянт добавляют при протяжённости >5 см, близости к сафено-феморальному соустью или факторах риска ВТЭ (срок и доза - по локальному протоколу). После стихания остроты разумно ликвидировать источник рефлюкса эндовазально, чтобы снизить риск рецидива. Гайдлайны прямо обсуждают этот сценарий. [26]

Рутинная системная антикоагуляция при неосложнённом варикозе не показана. После эндовазальных вмешательств профилактика назначается по индивидуальному риску (история ВТЭ, большие диаметры, комбинированные процедуры). Всегда уточняйте местный протокол. [27]

Язвенным пациентам после заживления важно держать компрессию (обычно класс II) как вторичную профилактику рецидива, контролировать массу тела и кожу голени, поддерживать двигательную активность и наблюдаться у сосудистого специалиста. [28]

После процедуры: восстановление, чулки, рецидивы

После RFA/EVLA пациенты чаще всего уходят домой через 1-2 часа, на следующий день возвращаются к обычной активности и ходьбе (это даже полезно). Ограничения минимальны: избегать тяжёлых нагрузок 1-2 недели, использовать НПВП при болезненности по ходу вены. Улучшение симптомов ощущается быстро, косметический эффект нарастает по мере «усыхания» ствола и обработки притоков. [29]

Компрессия после термоабляции - всё реже и короче: новые РКИ показали неинферiority короткого курса или его отсутствия по боли, синякам и возвращению к активности. После клея компрессия обычно не нужна вообще. После флебэктомии/масштабной UGFS чулки могут быть полезны 1-2 недели для комфорта. [30]

Контрольные УЗИ выполняют через 1-4 недели (исключить EHIT, подтвердить окклюзию), затем по клинике. Рецидивы возможны из-за реканализации, неучтённых притоков или новых источников рефлюкса - это не «провал», а ожидаемая часть естественной истории болезни, которая корректируется точечными повторными процедурами. [31]

Ключ к стабильному результату - изначально полная «карта» рефлюкса и поэтапная работа: ствол → притоки → перфоранты при необходимости. Такой подход уменьшает потребность в доработках и повышает удовлетворённость. [32]

Как выбирать метод: простая логика для пациента и врача

Если у пациента симптомный рефлюкс в стволе GSV/SSV, метод первой линии - термоабляция (RFA/EVLA) при анатомической доступности. Если есть противопоказания к тумесцентной анестезии, низкий болевой порог или особые пожелания - обсуждают клей; при извитых тонких стволах - MOCA или UGFS. Для выраженных ветвей - минифлебэктомия и/или UGFS. [33]

У пациентов с язвами тактика меняется: приоритет - ранняя абляция источника рефлюкса плюс компрессия и уход за раной. У пациентов с ожирением удобнее методы без чулков (клей) или короткая компрессия; при близком прохождении нервов (SSV) метод выбирают особенно тщательно. [34]

При рецидивном варикозе лучшая стратегия - индивидуальный «пазл»: сочетать точечную термо/нетермоабляцию и UGFS. У беременных радикальные вмешательства откладывают, ограничиваясь компрессией и локальной склеротерапией притоков при необходимости - до родов. Эти нюансы отражены в международных гайдах. [35]

И наконец, обсуждайте ожидания и стоимость. В системах, где клей не покрывается страховкой, RFA/EVLA остаются наиболее «экономически эффективными» методами с лучшим соотношением цены и качества в долгосрочной перспективе. [36]