Влияние профилактики тромбоэмболических осложнений на течение послеоперационного периода у геронтологических больных с политравмой

Известно, что около 75% пациентов старших возрастных групп в послеоперационном периоде имеют нарушения свертывающей-антисвертывающей систем крови различной степени, а их характер определяется объемом кровопотери, обширностью тканевого повреждения и видом проводимого лечения. Игнорирование факторов, провоцирующих формирование тромбоза, либо простое несоблюдение алгоритмов его профилактики часто являются причиной фатального течения послеоперационного периода, особенно у геронтологических пациентов, что обусловлено их возрастными анатомо-физиологическими изменениями. Установлено, что частота тромбоэмболических осложнений коррелирует с тяжестью состояния, оцениваемого по шкале APACHE II. При этом вероятность и сроки возникновения тромбоза непосредственно зависят от методов лечения имеющихся повреждений. Наиболее часто встречающимся гемокоагуляционным расстройством у геронтологических пациентов в послеоперационном периоде является гиперкоагуляция, которая наблюдается, как правило, при преобладании эндогенного токсикоза и представляет собой состояние, при котором в результате определенных патологических изменений происходит неадекватная аккумуляция тромбоцитов или фибрина, что в итоге может привести к тромбозу сосудов. Это усугубляется такими неблагоприятными факторами, как вынужденная гиподинамия, отсутствие присасывающего эффекта грудной клетки во время ИВЛ на фоне введения миорелаксантов, нефизиологическое положение (чрезмерная ротация) конечности в состоянии миорелаксации.

В течение последних лет в клинической практике предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ), которые обладают выраженным антитромботическим и слабым противосвертывающим действием и безопасность которых подтверждена многочисленными исследованиями. Однако актуальным является поиск патогенетически обусловленных методов профилактики и лечения гемокоагуляционных осложнений у пациентов пожилого возраста, направленный на возможность ступенчатой монотерапии, что является необходимым при наличии сопутствующей соматической патологии, усугубляющей течение послеоперационного периода. Именно поэтому при дифференцированном подходе к профилактике тромбоэмболических осложнений учитывался фармакологический профиль препаратов, включенных нами в сравнительный анализ.

В свою очередь, пентосана полисульфат SP 54, который мы также рассматриваем как вариант профилактического антикоагулянтного средства у геронтологических пациентов, угнетает образование фактора Ха в эндогенной системе свертывания, предотвращая образование избытка тромбина. Основным отличием от НМГ и НФГ является его АТ-III-независимый механизм действия на X фактор. Это позволяет использовать пентосана полисульфат для профилактики тромбоэмболических осложнений более длительный период (до 25 дн в иньекционной форме) в отличие от нефракционированного гепарина и НМГ. Наличие ампулированой и таблетированной форм выпуска позволяет переводить на энтеральную форму по принципу ступенчатой профилактики возможного возникновения тромбоэмболических осложнений. Препарат активирует эндогенный фибринолиз с помощью высвобождения тканевого активатора плазминогена из эндотелия в кровь. Кроме того, пентосана полисульфат активирует калликреин и XII фактор коагуляции, что является еще одним путем активации фибринолиза; угнетает активацию плазменного VIII фактора, предотвращая его переход в активную форму и участие в активации плазменного X фактора; снижает активность плазменного фактора V более чем на 50%; угнетает внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, предотвращая тем самым стаз эритроцитов; способствует уменьшению вязкости крови и улучшает состояние микроциркуляции. Пентосана полисульфат уменьшает коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов, но слабее, чем нефракционированный гепарин, что обусловливает меньшую кровоточивость из раневой поверхности. Он уменьшает агрегацию эритроцитов в терминальных сосудах за счет улучшения эластичности их мембран.

Нами проведено исследование, целью которого было изучение эффективности специфической профилактики тромботических осложнений у геронтологических пациентов с политравмой с помощью дифференцированного применения препаратов с антикоагуляционными свойствами.

В ходе исследования проведен анализ комплексного лабораторно-инструментального обследования и интенсивной терапии 62 геронтологических пациентов с политравмой, находившихся на стационарном лечении в отделении анестезиологии и интенсивной терапии политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А. И. Мещанинова в период 2006-2011 гг. Все больные в возрасте 65,19±4,74 лет были стратифицированы с учетом характера и тяжести повреждений (APACHE II 17,5±3,2 балла) и применяемого антикоагулянта. Хирургическая коррекция проводилась в течение 12 ч с момента поступления в стационар. Оценка факторов риска развития тромбоэмболических осложнений по Tibiana Duprarc (1961 г.) и степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений по С. Samama и М. Samama в модификации (1999 г.) показала, что все пациенты относились к группе высокого риска. В соответствии с получаемым препаратом пациенты были разделены на 4 группы. В I группе (п = 18) для профилактики тромбоэмболических осложнений использовался эноксапарин, во II группе (п = 14) - дальтепарин, в III группе (п = 16) - надропарин, в IV группе (п = 14) - пентосана полисульфат. Согласно схеме профилактическое введение прямых антикоагу-лянтов начинали через 4 ч после хирургического вмешательства в дозировках: эноксапарин - 40 мг, далтепарин - 5000 ME, надропарин - 0,6 мл, пентосана полисульфат - в дозе 100 мг в/м 2 раза в сутки первые 5 дн после операции, затем с 5-го по 10-й день по 100 мг 1 раз в сутки с переходом на прием таблетированной формы пентосана полисульфата по 50 мг препарата 2 раза в день на протяжении 20 дн, затем переход на 50 мг 1 раз в сутки. Наряду с общеклиническими и биохимическими исследованиями изучалась система гемостаза с определением количества тромбоцитов и их агрегационных свойств, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса. Исследования проводились в 1-е, 3-й, 5-е, 7-е и 10-е сутки с момента травмы. Статистические расчеты производили с помощью пакета программ Statistica 6.O. Оценка достоверности различий между группами производилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений.

В ходе проведенного исследования выявлено, что наибольшее количество тромботических осложнений в виде проксимального тромбоза вен нижних конечностей (по данным УЗИ) определялось в группе, где применялся надропарин, - 9 (19,6%). И только в этой группе у 3 (6,5%) больных в раннем послеоперационном периоде диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. В группах, где использовали эноксапарин, далтепарин и пентосана полисульфат, тромботические осложнения выявлены в 5 (17,2%), 6 (17,2%) и 2 (6,7%) случаях соответственно.

Анализ количества геморрагических осложнений, которые проявлялись кровоточивостью послеоперационной раны, показал, что в I группе он был максимальным - 10,3% (3 случая). Во II, III и IV группах он составил 5,7% (2 случая), 6,5% (3 случая) и 4% (1 случай) соответственно.

Таким образом, исходя из клинических наблюдений можно сказать, что наибольшие антитромботические свойства при проведении профилактики тромбоэмболических осложнений у геронтологических пациентов с политравмой были выявлены у пентосана полисульфата. При этом на фоне его применения количество геморрагических осложнений достоверно не отличалось. Динамика показателей коагуляционных свойств крови при использовании НМГ отражала умеренное увеличение активированного частичного тромбопластинового времени и снижение протромбинового индекса, которые были более выражены в группе эноксапарина, однако не были статистически достоверными.

Полученные в наших исследованиях результаты еще раз подтвердили мнение других авторов о том, что благодаря незначительному влиянию на показатели коагулограммы, применение НМГ не требует постоянного лабораторного контроля. В свою очередь, анализ показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза показал, что НМГ у геронтологических пострадавших с острой хирургической патологией могут вызывать умеренно выраженные транзиторные тромбоцитопении, сопровождающиеся снижением агрегационной способности тромбоцитов (отличия показателей количества тромбоцитов и их агрегационных свойств между группами недостоверны).

Резюмируя результаты специфической профилактики тромботических осложнений у геронтологических больных с острой хирургической патологией, можно сделать следующие выводы.

Послеоперационный период у геронтологических пациентов с политравмой характеризуется высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений, которые могут носить фатальный характер. Это связано не только с объемом хирургического вмешательства и сопутствующей патологией, но и с синдромом гиперкоагуляции.

Учитывая разницу в антитромботическом спектре прямых антикоагулянтов и потенциальную вероятность геморрагических осложнений, применение низкомолекулярных гепаринов у пациентов с сочетанной травмой требует дифференцированного подхода и лабораторного контроля всех звеньев гемостаза.

У геронтологических пациентов с политравмой патогенетически обоснованным является использование иньекционной формы пентосана полисульфата натриевой соли для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде с последующим переходом на таблетированную форму.

Пентосан полисульфат - единственный из прямых антикоагулянтов, препаратов профилактики тромбоэмболических осложнений, который имеет две формы выпуска, что определяет наиболее эффективную ступенчатую длительную терапию послеоперационных осложнений, связанных с нарушениями реологических свойств крови.

Согласно общепринятым стандартам профилактики тромбоэмболических осложнений группа прямых антикоагулянтов является обязательной для назначения в послеоперационном периоде ведения больного. Появления в арсенале врача новых инъекционных и таблетированных препаратов профилактики тромбоэмболических осложнений позволяет расширить возможности проведения необходимой терапии.

 Доц. Ю. В. Волкова. Влияние профилактики тромбоэмболических осложнений на течение послеоперационного периода у геронтологических больных с политравмой // Международный медицинский журнал - №4 - 2012

[1], [2], [3]