Электростимуляция мозга при депрессии: что уже работает, а что — пока «на подходе

Транскраниальная электрическая стимуляция (tES) - общий зонтик для tDCS, tACS и tRNS - снова в центре внимания. Крупный систематический обзор и мета-анализ Mayo Clinic и коллег объединил 88 рандомизированных испытаний (5522 участника) и разложил по полочкам, где, как и для кого эти методики реально работают. Главные новости: tACS показала устойчивые эффекты при большой депрессии, tDCS - ощутимое улучшение у пациентов с депрессией на фоне других психиатрических/соматических заболеваний, а комбинация tDCS + препарат усиливает ответ по сравнению с одной фармакотерапией. Побочные явления чаще лёгкие и умеренные.

Мета-анализ охватил публикации до 17 сентября 2024 года и оценивал сразу несколько исходов: выраженность депрессивной симптоматики, частоту ответа и ремиссии, а также безопасность. Авторы отдельно разбирали три формата стимуляции и три клинических «контекста»: большая депрессия (MDD), депрессия с психиатрическими коморбидностями (DPC) и депрессия при соматических коморбидностях (DMC). Такой дизайн позволил увидеть, что «электричество» - не монолит, а набор инструментов для разных задач.

Фон

Депрессия остаётся одной из главных причин утраченных лет жизни с инвалидностью: даже при правильной терапии треть пациентов не достигает ответа, а ремиссии устойчиво добиваются ещё реже. Антидепрессанты дают умеренный эффект и нередко - побочные явления; психотерапия эффективна, но требует времени и доступности. Отсюда интерес к нелекарственным нейромодуляционным методам.

На карте вмешательств уже давно есть ЭСТ (высокая эффективность, но ограничения по переносимости/стигме) и ТМС (доказанный эффект, но оборудование и время дорогостоящи). На их фоне транскраниальная электрическая стимуляция (tES) - более доступный класс методов: компактные устройства, простые протоколы, перспективы домашнего применения под контролем клиники. Под «зонтиком» tES - три техники с разной физиологией:

• tDCS (постоянный ток) - мягко смещает корковую возбудимость; чаще нацеливается на левую дорсолатеральную префронтальную кору (DLPFC), гипоактивную при депрессии.
• tACS (переменный ток) - пытается подстроить (entrain) патологические осцилляции сетей, связанные с настроением, вниманием и самореференцией.
• tRNS (случайный шум) - через стохастический резонанс повышает отношение «сигнал/шум» в сетях, но база данных пока невелика.

Теоретическая мишень у всех одна: нормализовать работу фронто-лимбических сетей (DLPFC ↔ поясная кора ↔ миндалина) и баланс между фронтопариетной сетью контроля и дефолт-сетью. Однако клиническая литература до недавнего времени была неоднородной: небольшие РКИ, разные токи, длительность, расположение электродов; смешивались популяции - «чистая» большая депрессия и депрессия на фоне коморбидностей (боль, постинсультные состояния, тревожные расстройства и др.). Добавьте к этому вариативность контроля (sham не всегда идеально «ослепляет» из-за покалывания под электродами) и разнобой по исходам (суммарный балл, ответ, ремиссия, длительность эффекта) - и станет ясно, почему результаты отдельных исследований расходились.

Поэтому следующая логичная ступень - крупный систематический обзор и мета-анализ, который:

1. разложит эффект по методам (tDCS, tACS, tRNS) и клиническим контекстам (MDD, депрессия с психиатрическими и соматическими коморбидностями);
2. оценит, усиливает ли комбинация с фармакотерапией/психотерапией клинический ответ;
3. сопоставит безопасность методов и стандартизирует отчётность по нежелательным явлениям;
4. даст ориентиры по параметрам стимуляции (цель, полярность, число сессий), чтобы уйти от «искусства протоколов» к воспроизводимым схемам.

Именно такие вопросы и закрывает свежий мета-анализ: он помогает понять, кому и какой тип tES стоит предлагать в первую очередь, где доказательства уже достаточны для практики, а где ещё нужны head-to-head испытания и персонализация по нейрофизиологическим маркёрам.

Ключевые результаты

• tACS (альтернативный ток)
  - Значимое улучшение симптомов при MDD: SMD −0,58 (95% ДИ −0,96…−0,20);
  - Рост частоты ответа: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Качество доказательств - высокое.
• tDCS (постоянный ток)
  - Наибольшая польза в депрессии с коморбидностями:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - Для «чистой» MDD эффект меньше и статистически на грани;
  - Комбинация tDCS + медикаменты усиливает эффект: SMD −0,51 и OR ответа 2,25;
  - tDCS + психотерапия добавки не показала;
  - Лучший протокол - анод над левым дорсолатеральным префронтальным кортексом.
• tRNS (случайный шум)
  - Данных пока мало, выводов о пользе сделать нельзя.
• Безопасность
  - Нежелательные явления чаще в группах tES, но лёгкие/умеренные (жжение, покалывание, головная боль). Серьёзные события редки.

Почему важно различать клинический контекст? При депрессии с соматическими или психиатрическими коморбидностями (боль, инсульт, тревожные расстройства и др.) мозговые сети депрессии могут быть «переконфигурированы» так, что мягкая модуляция тока даёт более заметный клинический выигрыш. А при классической MDD tACS (ритмическая подстройка сетей) может работать лучше, чем «тонкая» поляризация tDCS. Эти различия - не нитпики статистики, а подсказка к персонализации стимуляции.

Что это значит для практики уже сейчас

• Кому рассматривать tES:
  - Пациентам с MDD, где медикаменты плохо переносятся/работают - tACS как опция с высоким уровнем доказательности;
  - Пациентам с депрессией и соматическими/психиатрическими коморбидностями - tDCS, особенно в добавление к лекарству.
• Как подбирать протокол:
  - Для tDCS - анод слева над DLPFC, катод контралатерально/орбитально (детали конкретизирует специалист);
  - Планировать курс (обычно 10-20 сессий) и следить за переносимостью;
  - Учитывать, что tRNS пока «в исследовании».
• Чего не ждать:
  - Моментального эффекта «как у кетамина»;
  - Универсального ответа: часть пациентов не отвечает, нужна стратификация и корректировка параметров.

При всей позитивной картине авторы аккуратны: общее качество доказательств для большинства исходов - низкое/умеренное (исключение - tACS при MDD). Причины типичные для поля: разнородность протоколов (токи, электроды, длительность), вариативность популяций, разные шкалы исходов. То есть курс на стандартизацию и «тонкую настройку» остаётся приоритетом.

Что добавить исследованиям

• Сделать head-to-head: tACS vs tDCS у «чистой» MDD и в подтипах (меланхолическая, атипичная и т. п.);
• Индивидуализировать параметры по ЭЭГ/нейровизуализации (частоты, расположение электродов, дозы тока);
• Фиксировать «жёсткие» исходы (ремиссия, устойчивость ответа, функциональное восстановление) и безопасность при длительном наблюдении;
• Стандартизировать репорты побочных эффектов - чтобы честно сравнивать методики и их комбинации.

Контекст: где tES на карте нелекарственных вмешательств

В терапии депрессии «нервные» технологии часто сравнивают с ТМС (магнитная стимуляция) и ЭСТ. У tES другая ниша: меньше аппаратных требований, ниже порог входа, возможность домашнего формата под наблюдением клиники (в доказательной рамке), потенциальная синергия с лекарствами и когнитивными тренировками. Новая сводка не «коронует» tES как панацею, но чётко показывает: метод занял место в арсенале, особенно как адъювант.

Ограничения

• Нерегулярность параметров стимуляции между РКИ;
• Гетерогенность выборок и шкал;
• Для tRNS - слишком мало работ, чтобы делать клинические рекомендации;
• Эффекты для MDD при «монотерапии tDCS» выглядят скромно - важна комбинация с фармакотерапией.

Вывод

tES - это уже не «модный гаджет», а рабочий инструмент с доказательствами: tACS помогает при большой депрессии, tDCS - при депрессии с коморбидностями и в сочетании с лекарствами; безопасность приемлемая, а следующая задача - стандартизировать протоколы и научиться подгонять ток под пациента, а не наоборот.

Источник: Ren C. и соавт. Transcranial Electrical Stimulation in Treatment of Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open, 18 июня 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459