Гонококковая инфекция у подростков и взрослых

Одновременное лечение гонореи и хламидийной инфекции

Наблюдения показывают, что у лиц, инфицированных N. gonorrhoeae, часто выявляется С. trachomatis, поэтому пациентам, получающим лечение от гонореи, также должны быть назначены препараты, эффективные против неосложненной генитальной хламидийной инфекции. Проведение терапии, направленной против обоих возбудителей, без предварительного тестирования на хламидии может быть явно выгодно в популяциях, где хламидийная инфекция в 20-40% сопутствует гонококковой инфекции, т. к. лечение хламидиоза стоит значительно меньше (от $0.50 до $1.50 за доксициклин) по сравнению со стоимостью обследования. Некоторые эксперты считают, что рутинное использование такого метода лечения приводит к значительному снижению распространенности хламидийной инфекции. Поскольку большинство штаммов гонококков в США чувствительны к доксициклину и азитромицину, их одновременное применение может помешать развитию антимикробной резистентности N. gonorrhoeae.

С тех пор, как стала применяться терапия, направленная против обоих возбудителей, распространенность хламидийной инфекции снизилась в некоторых популяциях, а тесты на хламидийную инфекцию стали более чувствительными и применяются гораздо шире. Там, где уровень распространенности смешанного инфицирования низок, некоторые клиницисты могут предпочитать проведение тестирования на хламидии, нежели проводить сочетанное лечение. Однако, такой метод лечения показан пациентам, которые могут не вернуться за результатами тестов.

Устойчивость N. gonorrhoeae к хинолонам

Случаи заболеваемости гонореей, вызванной устойчивыми к хинолонам штаммами, спорадически отмечаются во многих частях света, включая Северную Америку, и начинают широко распространяться в азиатских регионах. К февралю 1997 в США хинолонустойчивые штаммы гонококков встречались все еще редко. Менее, чем 0,05% из 4639 изолятов, выделенных в ходе выполнения Программы по зпид-надзору за гонококковыми штаммами (GISP) в 1996, имели минимальную подавляющую концентрацию (МПК) к ципрофлоксацину >1,0 мг/мл. Изоляты были получены из 26 городов и составляли приблизительно 1,3% всех штаммов, выделенных от мужчин с диагностированной гонококковой инфекцией в Соединенных Штатах. Поскольку устойчивые к хинолонам штаммы составляют менее 1 % из всех штаммов N. gonorrhoeae, выделенных в каждом из 26 городов, фторохинолоны можно рекомендовать для использования. Однако, устойчивость гонококка к хинолонам, по-видимому, будет расти.

Альтернативные схемы

Спектиномицин 2 г в/м однократно. Спектиномицин дорог и должен применяться в инъекциях. Однако, он является эффективным препаратом и по данным опубликованных клинических испытаний излечивает 2% случаев неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции. Спектиномицин остается препаратом выбора при лечении пациентов, которые не переносят ни цефалоспоринов, ни хинолонов.

Однодозовые схемы лечения цефалоспоринами, которые эффективны при неосложненной генитальнои или анальной гонорее, кроме цефтриаксона (125 мг в/м) и цефиксима (400 мг перорально), включают: а) цефтизоксим 500 мг в/м однократно, б) цефотаксим 500 мг в/м однократно, в) цефотетан 1 г в/м однократно и г) цефокситин 1 г в/м однократно с пробенецидом 1 г перорально. Ни один из этих инъекционных цефалоспоринов не имеет преимуществ по сравнению с цефтриаксоном и опыт их клинического применения при неосложненной гонорее меньше.

Однодозовые схемы лечения хинолонами включают: эноксацин 400 мг перорально; ломефлоксацин 400 мг перорально и норфлоксацин 800 мг перорально. Показано, что они безопасны и эффективны при лечении неосложненной гонореи, но не обладают никакими преимуществами по сравнению с ципроф-локсацином в дозе 500 мг или офлоксацином в дозе 400 мг.

Существует много других противомикробных препаратов, обладающих активностью по отношению к N. gonorrhoeae, однако в задачи данного руководства не входит публикация списка всех эффективных схем лечения.

Азитромицин, 2 г перорально, эффективен против неосложненной гонококковой инфекции, но дорог и слишком часто вызывает гастроинтестинальные расстройства, чтобы можно было его рекомендовать для лечения гонореи. При пероральном приеме в дозе 1 г, ацитромицин недостаточно эффективен, излечивает только 93% случаев, по данным опубликованных исследований.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Последующее наблюдение

Лица с неосложненной гонореей, пролеченные по любой из схем, рекомендованных данным руководством, не нуждаются в контроле излеченности. Если после окончания лечения симптомы не исчезают, необходимо провести культуральное исследование на N. gonorrhoeae, определить устойчивость всех выделенных штаммов гонококков к противомикробным препаратам. Инфекции, обнаруженные после лечения по одной из рекомендованных схем, обычно являются следствием реинфекции, а не отсутствия эффекта лечения, что указывает на необходимость улучшения работы по уведомлению половых партнеров и просвещению пациентов. Хронический уретрит, цервицит или проктит также могут быть вызваны С. trachomatis или другими микроорганизмами.

[21], [22],

Ведение половых партнеров

Пациентов следует проинструктировать о необходимости уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения. Все половые партнеры пациентов с гонореей должны быть обследованы и пролечены против гонореи и хламидиоза, если последний половой контакт произошел в течение 60 дней от момента появления у пациента симптомов или выставления диагноза. Если последний половой контакт пациента был более, чем за 60 дней до появления симптомов или выставления ему диагноза, то его последний половой партнер должен быть пролечен. Пациентов следует проинструктировать о необходимости воздерживаться от половых контактов до завершения лечения и отсутствия симптомов у пациента и его партнера(ов).

Особые замечания

Аллергия, непереносимость или побочные эффекты

Пациентов с непереносимостью к цефалоспоринам и хинолонам следует лечить спектиномицином. Однако, поскольку эффективность спектиномицина при лечении фарингеальной инфекции показана только в 52% случаев, пациентам, у которых подозревается или установлено наличие фарингеальной инфекции, следует проводить фарингеальное культуральное исследование через 3-5 дней после лечения для подтверждения исчезновения возбудителя.

[23], [24]

Беременность

Беременным женщинам не следует назначать хинолоны или тетрациклины. Беременных, инфицированных N. gonorrhoeae следует лечить цефалоспоринами по рекомендованным или альтернативным схемам. Для женщин с непереносимостью цефалоспоринов рекомендуется однократное в/м введение 2 г спектиномицина.

Эритромицин или амоксициллин являются препаратами выбора, если во время беременности подозревается или диагностирована хламидийная инфекция (см. Хламидийная инфекция).

ВИЧ-инфекция

Лица с ВИЧ-инфекцией и гонококковой инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.