Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Кислородное голодание плода при беременности и при родах: как определить, чем опасно
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кислородное голодание плода – это недостаток кислорода для ребенка, который находится внутриутробно. Причин возникновения этого состояния может быть много, так же как и последствий. Очень важно знать главные факторы риска этой патологии, чтобы контролировать все проявления и симптомы и вовремя их корректировать.
[1],
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Статистика распространения кислородного голодания говорит о том, что эта патология встречается у более, чем 40% новорожденных деток. Осложнения кислородного голодания могут возникать сразу после рождения в виде асфиксии, что случается у 89% деток. В дальнейшем это может стать причиной смерти новорожденного. Что касается хронической гипоксии, то в 30% случаев врожденных пороков у малыша она является одним из главных этиологических факторов. У недоношенных деток кислородное голодание встречается очень часто и у 10 % деток может приводить к летальному исходу.
Причины кислородного голодания плода
Основные причины кислородного голодания плода можно разделить на несколько групп.
- Состояния и заболевания мамы, которые влияют на снабжение плода кислородом:
- кровопотери, железодефицитная анемия у мамы, что вызывает недостаток кислорода из-за дефицита гемоглобина крови мамы;
- сердечно-сосудистые патологии в стадии декомпенсации у беременных;
- патологии дыхательной системы, которые сопровождаются снижением уровня кислорода в тканях из-за недостаточного его поступления (гипоплазия легких у мамы, туберкулез, хронические заболевания легких) ;
- прием медикаментозных или наркотических средств;
- ВИЧ-инфекция, сифилис, хронические инфекционные процессы внутренних органов.
- Нарушение внутриутробного газообмена:
- патологии пуповины с нарушением ее нормальной функции - узлы, обвитие пуповиной;
- преждевременное старение плаценты;
- патология предлежания плаценты;
- фетоплацентарная недостаточность на фоне заболеваний у мамы;
- патологии в родах, которые приводят к длительному стоянию плода в родовых путях или преждевременному отслоению плаценты.
- Состояния со стороны малыша, которые могут влиять на доставку кислорода.
- врожденные пороки нервной системы (гидроцефалия, грыжи головного мозга)
- критические врожденные пороки сердца или легких;
- внутрижелудочковые кровоизлияния;
- внутриутробные инфекции - герпетические, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз;
- Прямое поражение дыхательных путей с нарушением их проходимости или с серьезными нарушениями их функции.
- мекониальная аспирация в родах;
- гипоплазия трахеи или сращивание дыхательных путей с пищеводом, другие врожденные пороки развития дыхательной трубки.
- Нужно отметить, что фетоплацентарная недостаточность - ведущая причина внутриутробной гипоксии.
[4]
Факторы риска
Факторы риска можно выделить, исходя из причин:
- любые патологии беременности с токсикозами, которые могут приводить к нарушению плацентарного кровообращения;
- экстрагенитальные заболевания мамы в состоянии декомпенсации;
- патологические состояния в родах приводят к интранатальному кислородному голоданию.
Патогенез
Патогенез развития кислородного голодания плода зависит от следующих факторов:
- Содержание кислорода и углекислого газа в крови матери.
- Состояние маточного и маточно-плацентарного кровообращения.
- Состояние кровообращения плода.
Недостаточность одного или нескольких из этих факторов ведет к ряду компенсаторных реакций:
- Повышение скорости плацентарного кровотока. Это помогает на некоторое время компенсировать тот недостаток кислорода, который возникает.
- Гиперплазия плаценты.
- Повышение объема капиллярной фетальной зоны.
- Усиление кровотока плода.
Кислородная недостаточность - восходящий фактор патогенеза. Но дальше все зависит от продолжительности недостатка кислорода. Если недостаток временный, то усиления кровотока и других компенсаторных механизмов достаточно для того, чтобы на некоторое время нормализовать кровоток. Такой острый дефицит кислорода может пройти не замечено для плода.
Если кислородная недостаточность умеренная, но долговременная, то плод постепенно к ней приспосабливается.
В первую очередь происходит усиление процессов тканевого дыхания, повышение анаэробного гликолиза, эритропоэза, активизируется функция коры надпочечников. Сердечно-сосудистая система реагирует перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов - так называемая "централизация кровообращения" (мозг, сердце). Это замедляет капиллярный кровоток паренхиматозных органов. Гипоксия мышц и внутренних органов ведет к накоплению лактата и возникновению метаболического ацидоза.
Длительная и тяжелая гипоксия вызывает срыв механизмов компенсации (истощение коры надпочечников может привести к артериальной гипотензии и в дальнейшем к шоку).
Метаболический ацидоз ведет к увеличению проницаемости сосудистой стенки, что вместе с замедлением кровотока и увеличением концентрации приводит к сладж-эффекту и микротромбозу. Возникают диапедезные кровоизлияния (точечные и большие по размеру), отек головного мозга, гиповолемия, нарушения функции всех органов и систем.
Наиболее чувствительной к действию гипоксии является ЦНС, где наиболее слабо выражены защитные механизмы анаэробного гликолиза, поэтому гипоксия развивается раньше и интенсивнее. Нарушение метаболизма ионов, накопление токсических продуктов вызывает разрушение компонентов клеток, их некроз и гибель.
Патофизиологически развиваются два основных процесса - геморрагический инфаркт и развитие ишемии (лейкомаляция).
Конечный результат зависит от тяжести и продолжительности гипоксии, а также от зрелости плода и новорожденного. Чем меньше зрелость ребенка - тем больше поражения организма. Немалую роль играют и травматические факторы во время родов, которые усиливают гемодинамические расстройства. гипоксию, даже физиологические роды являются травматичными.
Острая гипоксия, которая начинается в родах, отличается от хронической. В силу скоротечности этой формы и патофизиологических процессов ведущую роль здесь играют немедленные рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы при минимальных обменных нарушениях. Однако при незрелости ребенка, влияние многочисленных неблагоприятных антенатальных факторов, длительной аноксии на определенном этапе, возникает срыв защитных реакций и резкое падение периферического давления. Коллапс, который развивается, сопровождается всеми патофизиологическими реакциями и при хронической гипоксии, ведет к гиповолемии.
Симптомы кислородного голодания плода
Симптомы кислородного голодания плода появляются еще во время беременности и родов и главные проявления этого следующие:
- Со стороны сердцебиения плода - учащение, замедление, а затем аритмия.
- Глухость его сердечных тонов.
- Отхождение мекония (примеси мекония в околоплодных водах).
- Усиление, а затем замедление движений плода.
В случае диагностики внутриутробной гипоксии акушеры-гинекологи должны правильно определить тактику ведения родов для уменьшения гипоксического и травматического поражения ребенка.
Первичное определение тяжести гипоксии и асфиксии новорожденного проводят всем новорожденным деткам по специальным критериям шкалы Апгар. Оценка проводится на первой и пятой минутах жизни ребенка и позволяет оценить степень адаптации новорожденного сразу после рождения. Это также дает возможность заподозрить о наличии симптомов кислородного голодания.
Первая минута определяет тяжесть внутриутробного гипоксического поражения плода.
Пятая минута определяет эффективность реанимационных мероприятий и тяжесть состояния новорожденного. При необходимости такую оценку проводят на десятой и пятнадцатой минуте.
Десятая минута определяет эффективность интенсивной терапии, в зависимости от адаптационных механизмов организма новорожденного.
Пятнадцатая минута определяет конечный результат и прогноз перенесенной гипоксии.
Так первичная оценка состояния ребенка позволяет определить тех деток, которые нуждаются в неотложной помощи.
Учитывая, что нарушения при кислородном голодании плода заключаются в вовлечении в процесс сосудов мозга, ликвора, то происходит нарушение гемоликвородинамики. Этот срок правомерен лишь в первые 7-10 дней жизни ребенка. В дальнейшем, при сохранении клинических проявлений перенесенной гипоксии, когда на первый план в патогенезе выступают повреждения нервных клеток, пользуются термином "анте, интра, перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза". Все это влияет на появление симптомов не только в первые минуты и дни жизни ребенка, но и уже на протяжении месяца.
Нервные клетки первыми страдают в условиях кислородного голодания плода. Поэтому первые признаки могут проявиться выраженными неврологическими нарушениями. Наиболее часто это характеризуется гипоксией мозга, что приводит к ишемии определенных участков коры головного мозга. Это проявляется синдромом гипервозбудимости или угнетения ребенка.
Симптомы, которые характерны для повышенной возбудимости ребенка могут возникать уже спустя несколько часов после рождения. Симптомы, которые может заметит мама отличаются от тех, которые может заметить доктор. Первые признаки могут быть в виде частого пронзительного крика ребенка, период сна у таких деток не занимает больше двадцати-тридцати минут. У малыша может трястись подбородок, может быть тремор рук и ног, когда он плачет. Синдром угнетения имеет немного противоположные признаки – ребенок часто спит, у него снижен тонус мышц, он лежит без активных движений ручками и ножками. Эти симптомы свидетельствуют о кислородном голодании плода, которое остро или хронически развивается и поражает центральную нервную систему. Но при поражении ЦНС на фоне кислородной недостаточности плода могут наблюдаться и другие симптомы.
Судорожный синдром также может наблюдаться в виде как распространенных тонико-клонических судорог, так и в виде локальных сокращений мышечных групп. При этом часто у новорожденных эквивалентом судорог является спазм мышечной мускулатуры лица с различными выражениями лица в виде улыбки, немотивированного сосания или высовывание языка.
Гипертензийно-гидроцефальный синдром сопровождается повышением внутричерепного давления. Клинически это сопровождается выбуханием родничка, расхождением черепных швов с увеличением головы ребенка в объеме. Может развиваться на фоне этого нистагм, косоглазие, судорожная готовность.
Центральная нервная система – это главный орган, который страдает при кислородном голодании плода при родах. Ведь развивается острый недостаток кислорода, который вызывает такие симптомы. Кислородное голодание плода при беременности, которое длится долгое время, влияет полностью на все органы малыша. При этом могут нарушаться процессы образования тканей, а также их рост. После рождения это может проявляться врожденными пороками развития внутренних органов. Они могут быть от незначительных - в виде малой массы тела ребенка при рождении, до значительных – врожденные пороки сердца. Все это при отсутствии прямой причины может вызывать осложнения в дальнейшем у ребенка со здоровьем.
Осложнения и последствия
Чем опасно кислородное голодание плода? Если при этом поражается нервная система, то могут быть отдаленные последствия в виде остаточных кист в головном мозге. Это может никак не сказываться на здоровье ребенка, но могут быть нарушения когнитивных способностей малыша в виде плохой памяти, отставания в школе. Если повреждения были более серьезные, то может развиваться нарушения двигательной активности ребенка в виде снижения тонуса мышц или параличей. Осложнения кислородного голодания могут быть серьезные, если это состояние развилось остро во время родов. Это сопровождается острой асфиксией плода и ребенок плохо дышит и не может установиться нормальный ритм дыхания и сердечной деятельности. Это грозит даже летальным исходом
Диагностика кислородного голодания плода
Диагностика кислородного голодания плода должна быть как можно более ранней. Это позволяет минимизировать те осложнения, которые могут развиваться на этом фоне.
Если кислородное голодания было при родах или еще при беременности, то это можно диагностировать сразу после рождения. На первой минуте доктор оценивает общее состояние малыша, и если он не закрычал, то тут же ребенка забирают на реанимационный столик и определяют жизненно важные показатели – частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, цвет кожи, реакцию на раздражители. При этом если любой из показателей снижается, то сразу диагностируют острую асфиксию, как внешнее проявление кислородного голодания плода.
Но если ребенок родился без признаков дыхательных нарушений, то диагностика кислородного голодания уже может проводиться при осмотре ребенка уже в палате на протяжении первых двадцати четырех часов после рождения.
При такой диагностике доктор тщательно осматривает новорожденного по всем органам и системам. Общее состояние ребенка может быть тяжелое за счет неврологической симптоматики - гиперестезия, генерализованные судороги клонического характера. Цвет кожи ребенка может быть цианостическим или же цианоз может возникать только в области носогубного треугольника. Рефлексы: сосательный, глотательный, поисковый, Бабкина, Моро – вызываются, но они могут быть несимметричные. В зависимости от ведущего синдрома может быть гиперефлексия либо гипорефлексия. Конфигурация головы может изменяться даже при мало выраженном гидроцефальном синдроме. Также сагиттальный шов может при этом расходиться. Тургор тканей может быть снижен, также может быть гипотония мышц при синдроме угнетения или же выраженнный гипертонус при синдроме гипервозбудимости.
Обязательно нужно проводить диагностику с оценкой тонов сердца. Деятельность сердца, как правило, ритмичная, но тоны часто ослаблены. Все остальные системы в норме. Такие нарушения общего состояния, тонуса, рефлексов дают возможность предположить о наличии повреждения ЦНС на фоне перенесенного кислородного голодания плода. В таком случае необходимы дополнительные методы диагностики.
Анализы не дают никаких специфических изменений. Более информативными считается инструментальная диагностика. Всем новорожденным с гипоксией проводят нейросонографию. Нейросонография - это ультразвуковой метод исследования (визуализации) мозга, который позволяет через большой родничок оценить состояние мозговой ткани, ликворных путей. С помощью нейросонограм описываются макроструктура и эхогенность ткани мозга, размеры и форма ликворных пространств, в результате чего выявляются очаги лейкомаляциы, интра- или перивентрикулярные кровоизлияния, расширение системы желудочков - вентрикуломегалия. Гиперехогенность перивентрикулярных зон в области передних и задних рогов боковых желудочков, по данным нейросонограмы, позволяет заподозрить перивентрикулярную лейкомаляцию, как один из признаков поражения мозга при кислородном голодании плода. Гиперехогенность в субэпендимальных участках и интравентрикулярно позволяет предположить наличие интравентрикулярного кровоизлияния. Однако, на сегодняшний день считается, что ультразвуковая диагностика может употребляться только как скрининг-метод для выявления детей с подозрением на интракраниальные повреждения.
Характерные изменения при кислородном голодании позволяют определить, что полушария симметричны, просвет боковых желудочков не изменен. Это исключает сразу внутрижелудочковые кровоизлияния. Определение в структурах мозга теней разной интенсивности и величины, повышенной эхогенности перивентрикулярных участков – все это свидетельствует о повреждении гипоксического генеза. Также может наблюдаться лейкомаляция в области желудочков с дальнейшим образованием кист, которые могут наблюдаться на протяжении всей жизни.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика кислородного голодания должна проводиться еще на этапе клинической диагностики. Очень важно неврологическую симптоматику кислородного голодания дифференцировать с проявлениями внутрижелудочковых кровоизлияний. Внутрижелудочковые кровоизлияния, как правило, диагностируются у недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. В отличии от этого, кислородное голодание может быть в деток с любым гестационным возрастом и любой массой.
Первые симптомы внутрижелудочкового кровоизлияния характеризуются клиникой прогрессирующей анемии, снижением мышечного тонуса, адинамией, выбуханием большого родничка. Другие симптомы (глазные, судороги) встречаются реже, и менее выражены (приступы апноэ, тахи- или брадикардия). Врожденные рефлексы угнетены. Наблюдается крупный тремор, усиливающийся при движениях головы, и тонические судороги, переходящие в опистотонус. Нередко имеющиеся расстройства со стороны органа зрения (широко открытые глаза, парез взора, дряблая реакция зрачков на свет), вертикальный или ротаторный нистагм, угнетении сосания и глотания. То есть, такие симптомы кроме похожих мышечных нарушений имеют отличительные черты - это преобладание локальных симптомов.
Новорожденный лежит на боку с запрокинутой головой, нередко на этой стороне наблюдается расширение зрачка. Такие менингеальные симптомы являются характерными признаками кровоизлияний, в отличии от проявлений ишемии на фоне кислородного голодания, когда не выражены менингеальные признаки.
Люмбальная пункция позволяет выявить повышенное давление ликвора. Он равномерно окрашенный в красный или розовый цвет с большим количеством свежих и измененных эритроцитов.
К кому обратиться?
Лечение кислородного голодания плода
Лечение кислородного голодания плода заключается в оказание первичных мер помощи и в лечении острых процессов повреждения нервной системы.
Первичное лечение при острых проявлениях гипоксии заключается в оказание мер по восстановлению жизненно важных показателей по системе АВС:
- Восстановление проходимости воздуха по ротовой полости и дыхательной трубке (А - Airway).
- Искусственная вентиляция легких (B - Breath).
- Непрямой массаж сердца (C - Cordial).
- Коррекция метаболических нарушений в завершение мероприятий АВС-реанимации.
Все эти лечебные мероприятия должны проводится сразу после рождения и каждый следующий шаг проводится только в случае того, как оценена эффективность предыдущего. Тщательная последовательность шагов и обратная связь между ними создают алгоритм поведения врача при асфиксии. Последовательность этого комплекса оказания помощи зависит от остроты возникновения гипоксии, степени зрелости малыша, протекания анте- и интранатального периода, а также эффективности предыдущего лечения, в том числе и анте, и интранатального. Главные показатели, которые учитывают, как контроль эффективности лечебных мероприятий - это цвет кожи, расстройства микроциркуляции, гиповолемия, ЧСС. Наличие одной или нескольких патологических признаков определяет разную тактику реанимации.
Что касается лечения кислородного голодания, которое вызвало поражение нервной системы, то здесь используют комплексный подход с лекарствами, витаминами, восстановительной гимнастикой.
Если диагностировано поражение ЦНС, то лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родильном. Заканчивается лечения таких детей, как правило, в условиях отделения 2-го этапа выхаживания недоношенных или в отделении патологии новорожденных.
Лечебные мероприятия включают:
- пребывание в специализированном кювезе с необходимым микроклиматом и влажностью;
- масимальный оберегательный режим (уменьшение интенсивности раздражителей, щадящие обзоры, минимальные болевые назначения);
- естественное вскармливания (в зависимости от тяжести состояния возможно парентеральное питание, кормление через зонд или из бутылочки с использование сцеженного грудного молока);
- тщательно продуманная и целесообразно ограниченная медикаментозная терапия (дегидратационная, противосудорожное, антигеморрагические, сосудоукрепляющие, средства, нормализующие обменные процессы в нервной ткани и повышающие устойчивость головного мозга к гипоксии).
Единых подходов к назначению тех или иных препаратов не имеется. Достоверно лишь три клинические синдромы (гипертензионно-гидроцефальный, судорожный и мышечный гипертонус) требуют назначения лекарств.
Рекомендуется продолжение естественного вскармливания, соблюдение режима дня, постоянная стимуляция зрительно-слуховых реакций (яркие игрушки, музыка, пение) и моторных навыков, особенно моторно-зрительной координации в течение первых 3-х месяцев жизни.
Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости имеет главным заданием лечения снизить повышенный гипертонус, улучшить нервную проводимость. Существуют следующие подходы к лечению данного состояния:
- Фенобарбитал – это препарат из группы нейролептиков, который действует на центральную нервную систему путем ингибирования активности ферментных систем, что снижает повышенную нервную возбудимость у ребенка на фоне кислородного голодания. Препарат также снимает судорожную готовность, есди у малыша есть к этому предрасположенность. Дозировка препарата - 3-4 мг / кг в сутки на протяжении 3-х -4-х недель. Побочные эффекты могут быть при нарушении дозирования в виде заторможенности, сонливости, снижения рефлексов, нарушения дыхания. Меры предосторожности - нужно аккуратно комбинировать препарат с другими нейролептиками.
- Магнезиально-цитральная микстура – это соединение 1%-го раствора цитраля 2,0 миллилитра, сульфат магния - 3,0 миллилитра, вытяжка из валерианы - 2,0 миллилитра (или без нее), 10% раствор глюкозы - 200 мл. Такая комбинация позволяет снизить повышенную возбудимость нервной системы, а также контролировать тонус мышц и рефлексов. Дозировка препарата - по 1 чайной ложке 3 раза в день. Побочные эффекты могут быть в виде угнетения сознания, аллергических реакций, поэтому для новорожденных препарат используют с четкой дозировкой и особой осторожностью.
- Мидокалм – это препарат, который используют для коррекции повышенного мышечного тонуса. Он уменьшает количество активного ацетилхолина, который повышает мышечное сокращение. За счет такого действия выраженный гипертонус уменьшается и улучшается работа всех органов и систем. Дозировка препарата - 0,0125-0,025 г / сутки. Способ применения может быть внутримышечный, разделяя препарат на два или три приема. Побочные эффекты могут быть в виде подергивания отдельных групп мышц, выраженной гипотонии, вялости.
- Прозерин – это препарат из группы антихолинэстеразных средств. Его используют в лечении кислородного голодания, которое сопровождается выраженным синдромом угнетения. Препарат снимает действие фермента холинэстеразы, что повышает активность ацетилхолина и улучшает мышечный тонус. Дозировка препарата 0,003 мг / кг в / м. Применяют не более десяти дней для коррекции тонуса и общего состояния ребенка. Побочные явления могут быть в виде судорожного сокращеняи мимических мышц, нарушения зрения, аллергических проявлений.
- Актовегин от кислородного голодания плода также используют в лечении для улучшения восстановления поврежденных участков. Препарат относится к гидролизатам белковой структуры, который проникает в области ишемизированных участков и восстанавливает там сосудистую систему. Это улучшает восстановительный период. Дозировка препарата на начальных этапах лечения – до 20 миллиграмм на сутки, разделенных на два приема. Способ применения внутримышечный. Далее переходят на пероральный прием препарата в таблетках по 50 миллиграммов два раза на день до снижения симптоматики. Побочные явления – нарушения общего кровотока, что может сопровождаться похолоданием конечностей.
Такой синдромологический подход к лечению позволяет корректировать симптомы и улучшить прогноз ребенка после кислородного голодания. Очень важно в дальнейшем использовать витамины, физиотерапевтическое лечение. Витамины, которые наиболее часто используют - В1, В6, АТФ по 15-20 на курс ежедневно или через день внутримышечно или путем инъекций. Далее переходят на прием пероральных витаминных препаратов на протяжении первого месяца жизни малыша.
Из методов физиотерапевтического лечения используют общий успокаивающий массаж, хвойные ванны, парафиновые аппликации по типу «сапожек». Также используют электрофорез на шейный и поясничные отдел позвоночника с никотиновой кислотой, эуфиллином.
Народное лечение в остром периоде кислородного голодания плода используется очень редко. Такие случаи применения трав или методов народного лечения ограничиваются только использованием этих методов в позднем восстановительном периоде, когда есть остаточные явления тех или иных симптомов.
Гомеопатия также может использоваться с целью улучшения нервной проводимости, когнитивных функций. Препараты используют длительное время, иногда на протяжении первого года жизни.
Хирургическое лечение данной патологии не используется.
Профилактика
Профилактика кислородного голодания плода заключается в первую очередь в безопасной беременности и вынашивании здорового ребенка. Для этого любую беременность нужно планировать с тщательным обследованием будущей мамы. Это позволяет устранить факторы риска со стороны мамы, которые могут влиять на нарушение доставки кислорода или формирование плаценты.
Прогноз
Прогноз для выздоровления при кислородном голодании плода положительный, даже если были явления асфиксии после рождения. Если через 15 минут после рождения оценка по Апгар составляет 0-2 балла, то летальность составляет 50%, однако в 90% выживших возможно нормальное неврологическое развитие. Прогноз для полного выздоровления при гипоксических повреждениях положительный в случае применения всех методов лечения, массажа и восстановительных процедур в первые полгода жизни малыша.
Кислородное голодание плода – это состояние, при котором ребенок внутриутробно или уже при рождении не получает достаточное количество кислорода для нормального развития всех органов и систем. Причин такого состояния может быть много и последствия могут быть серьезные. Поэтому очень важно профилактировать такие состояния и вовремя корегировать состояние ребенка для избежания осложнений.