История развития бариатрической хирургии

Бариатрическая хирургия - это методы оперативного (хирургического) лечения ожирения. Развитие бариатрической хирургии началось в начале 50 годов 20 века. В течение последующих 40 лет было предложено более 50 видов различных хирургических вмешательств для лечения ожирения. На сегодня можно выделить 4 основных метода хирургического лечения:

Первая печатная работа на эту тему появилась в 1954 году, когда A. J. Kremen опубликовал свои результаты еюноилеошунтирования. "Еюно" по латински обозначает тощую кишку, а "илео" - подвздошную. Слово шунт переводится как соединение. Первым резекцию участка тонкой кишки выполнил шведский хирург V. Herricsson в 1952 году. J. Pajn для быстрого и значительного снижения веса стал выключать из пассажа пищи почти всю тонкую кишку и правую половину толстой кишки. В этом случае происходит пересечение тонкой кишки и создание соединения её с толстой кишкой, при этом пища не проходит по всей поверхности тонкой кишки, а лишь по её небольшой части, и, не всасываясь, попадает в толстую кишку. Совершенствуя данную методику в 1969 году J. Payn и L. De Wind предложили операцию еюношунтирования, которая заключалась в анастомозировании начальных 35 см тощей кишки с конечными 10 см подвздошной кишки.

В 70 годы эта операция получила наибольшее распространение и в связи с относительно меньшим количеством осложнений. Таким образом, при выполнении подобных операций остается всего лишь 18 см тонкой кишки, в которой сохраняется обычный процесс пищеварения. Для снижения частоты послеоперационных осложнений было разработано билиокишечное шунтирование, или создание соединения между начальным отделом шунтированной кишки и желчным пузырем.

В настоящее время используются различные модификации данной операции с различной длиной подвздошной кишки, которая определяется в зависимости от массы тела, пола, возраста, скорости пассажа бария по кишечнику.

К настоящему времени известно более 10 основных модификаций операций на желудке. Все операции на желудке изменяют размеры и форму желудка. Целью служит создание небольшого резервуара в верхней части желудка, которая вмещает незначительное количество пищи и приводит к замедлению эвакуации желудочного содержимого из малого искусственно созданного желудочка в тонкую кишку или же в желудок. Впервые такие операции стал выполнять E. Mason и D. Jto. J. F. Alden в 1977 году упростил операцию, предложив прошивать желудок аппаратным способом без его рассечения.

При этих двух операциях анастомоз (соединение) осуществлялся между большой кривизной искусственно созданного резервуара желудка и тощей кишкой. Однако распространенным осложнением явилось развитие гастритов и эзофагитов (воспаление желудка и пищевода). Для предупреждения этого осложнения W. O. Griffen предложил гатсроэнтероанастомоз по Ру позади ободочной киши. Torress J. C. в 1983 г стали создавать гатсроэнтероанастомоз между малой кривизной желудка и дистальным отделом тонкой кишки. Таким образом, рестриктивная операция на желудке дополнялась уменьшением абсорбции в кишечнике.

При этом методе как осложнение развивалось снижение уровня белка крови и как следствие отеки. Salmon P. A. предложил в 1988 г комбинировать вертикальную гастропластику и дистальное гастрошунтирование. Следует отметить, что при гастрошунтирвоании отмечается меньше серьезных осложнений, чем после еюношунтирования.

В 1991 г был предложен вариант гастрошунтирования, известный как операция формирования малого желудочка по Фоби, с наложением временной гастростомы, что, по мнению авторов, позволяет снизить частоту несостоятельности механического шва, образование язв области анастомоза и избежать увеличения массы тела в послеоперационном периоде.

Помимо разнообразных операций, шунтирующих желудок, существую варианты пластических операций на желудке (гастропластика), которые можно разделить на две группы: горизонтальные и вертикальные.

Первую горизонтальную гастпропластику выполнил в 1971 году E. Mason. Он рассекал желудок в поперечном направлении от малой кривизны и формировал узкий канал вдоль большой кривизны. Операция признана неудачной из - за того, что объем создаваемого желудочка был большим, и в послеоперационном периоде происходило его расширение в результате растяжения стенок желудка под давлением пищи. Соустье не укреплялось, что так же приводило к увеличению его в диаметре. В послеоперационном периоде больные быстро переставали терять в весе.

Позднее C. A. Gomez видоизменил операцию в 1981 году, предложив инраоперационное измерение объема малого желудочка и создание 11- мм соустья по большой кривизне, которые укреплялось циркулярными нерассасывающимися серозно - мышечными швами. Однако часто в послеоперационном периоде эти швы становились причиной стеноза, а их дальнейшее прорезывание приводило к увеличению соустья, увеличению размера малого желудочка и восстановлению первоначального веса.

Для предупреждения расширения анастомоза J. H. Linner стали с 1985 г. укреплять выходное отверстие из малого желудочка при помощи силиконового циркулярного бандажа. E. Mason отметил, что стенки малой кривизны желудка имеют меньшую толщину мышечного слоя и поэтому менее подвержены растяжению. В связи с этим он предложил создавать малый желудочек вдоль малой кривизны, ориентированный вертикально. Суть операции заключается в формировании малой части желудка в субкардиальной области, которая сообщается с остальной частью желудка через узкое отверстие. Для предупреждения расширения выходного отверстия из малого желудочка его стали укреплять полипропиленовой лентой длиной 5 см. Эта операция получила название Vertical Banded Gastroplasty (VBG). Данная операция зарекомендовала себя как операция с меньшим количеством системных осложнений.

Существует еще один способ формирования малого желудочка, выполняемый с помощью полипропиленовой ленты, которую стали выполнять в 1981 году L. H. Wilkinson и O. A. Pelosso. В 1982 году Kolle и Bo предложили для этой цели использовать фторлавсановый сосудистый протез, что предпочтительней по сравнению с синтетической лентой, т. к. создает равномерное давление на стенку желудка и предупреждает развитие пролежней стенки желудка или перфорации. Соустье между двумя отделами желудка равно 10 - 15 мм и формируется на желудочном зонде. Изначально, горизонтальное бандажирование по своим результатам было значительно хуже вертикальной гастропластики. Однако, после совершенствования данной методики в 1985 г, бандажирование получило более широкое применение в практике бариатрических хирургов. Hallberg и L. I. Kuzmak предложили регулируемые силиконовые бандажи.

У бандажа имеется полая внутренняя часть, которая через силиконовую трубку соединяется с инъекционным резервуаром в области передней брюшной стенки. Таким образом, при заполнении жидкостью внутренней части бандажа уменьшается диаметр выходного отверстия из малого желудочка, что позволяет влиять на скорость эвакуации пищи их желудка и как следствие, темпы снижения веса в послеоперационном периоде. Преимуществом данной операции являются низкая травматичность, сохранение естественного пассажа пищи по пищеварительному тракту и незначительная частота гнойно - септических осложнений. Кроме того, операция носит обратимый характер, и при необходимости всегда можно повысить питание посредством увеличения диаметра манжеты.

Отдельно целесообразно выделить в этой группе оперативных вмешательств билиопанкреатическое шунтирование, предложенное Skopinaro N. в 1976 году. Суть операции заключается в резекции 2/3 желудка, в пересечении на расстоянии 20 - 25 см от связки Трейца тощей кишки, создании анастомоза между культей желудка и дистальным отделом пересеченной тощей кишки и в анастомозировании проксимального отдела пересеченной кишки с подвздошной по типу "конец - в бок" на расстоянии 50 см от илеоцекального угла (место впадения подвздошной кишки в слепую). В этом случае, желчь и панкреатический сок включаются в процесс пищеварения лишь на уровне подвздошной кишки.

В последние годы часто используются вариатны билиопанкреатического шунтирования - "duodenal switch" ("выключение 12 - перстной кишки"), при котором тонкая кишка анастомозируется не с культей желудка, а с пересеченной 12 - перстной кишкой. Это позволяет избежать развития пептических гатсроинтестинальных язв и снизить частоту развития анемии, остеопороза, диареи. Билиопанкреатическое шунтирование может сочетаться с продольной резекцией желудка.

Билиопанкреатическое шунтирование может выполняться лапароскопически. При этом виде операции снижение веса в течение 12 - летнего наблюдения составляет 78% от избыточной массы тела. Операция не ограничивает людей в еде и может применяться при неуправляемой гиперфагии, например, при синдроме Вили - Прадера.

Вариантом данной операции является бандажирование желудка, выполняемое эндовидеохирургичексим доступом. В результате установки регулируемой силиконовой манжеты, формируется желудочек объемом не более 25 мл, где происходит ограничение приема пищи. Как упоминалось выше, при этом имеется возможность регулировать диаметр соустья между двумя отделами желудка через имплантируемый в подкожную клетчатку инъекционный резервуар.

На ранних этапах внедрения данной операции в практику встречались следующие осложнения: расширение малого желудочка, смещение желудочного бандажа, стеноз соустья в раннем периоде в результате отека. В 1995 году M. Belachew модифицировал данную технику и предложил следующие принципы: начальный объем малого желудочка не должен превышать 15 мл, задняя диссекция должна проводится выше полости сальниковой сумки, где задняя стенка фиксирована. Это позволяет не накладывать швы на заднюю стенку желудка. Передняя стенка полностью фиксируется над желудочным бандажом с использованием 4 - х швов. Для предупреждения стеноза соустья в результате отека и смещения бандажа установка последнего проводится в положении его максимального внутреннего диаметра.

Вмешательство выполняется из 4 - 5 троакарных доступов. Суть операции заключена в создании туннеля в ретрогастральном пространстве выше полости малого сальника. Ориентиром служит нижняя граница баллона объемом 25 мл, укрепленного на желудочном зонде и установленного на уровне кардиального жома желудка. Длительность операции в среднем 52 - 75 минут.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]