Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности

Обследование женщин вне беременности необходимо не только для понимания причин гибели эмбриона/плода, но и для оценки состояния репродуктивной системы супругов. Вопрос о времени обследования широко дискутируется в литературе. Общепринята точка зрения, что обследование необходимо начинать после 3-х самопроизвольных выкидышей. Но процент потери следующей беременности после 3-х потерь намного выше, чем после 2-х, а возможности понять причину прерывания одни и те же, что после 2-х, что после 3-х, 4-х и т.д. Принято считать, что необходимо обследовать после 2-х выкидышей, а по желанию супругов и с учетом возраста можно обследовать и после одного выкидыша.

Также дискутируется вопрос - нужно ли обследовать супружескую пару, если они потеряли беременность вследствие хромосомной аномалии эмбриона/плода. Хорошо известно, что при кариотипировании абортусов находят хромосомную патологию у 45-60% абортусов. Считают, что если первая беременность прервалась из-за хромосомной патологии эмбриона, то вторая беременность имеет 75% шансов быть с хромосомной патологией. В том случае, если выкидыш был эмбрионом с нормальным кариотипом, то имеется 66% шансов, что следующая беременность будет с эмбрионом также нормального кариотипа. В связи с этим предполагают кариотипирование всех абортусов. В том случае если выкидыш был эмбрионом с нормальным кариотипом, то проводят обследование супружеской пары. В том случае, если была выявлена хромосомная патология эмбриона, то обследование не проводят, несмотря на количество аномальных выкидышей. Невозможно согласиться с этим предложением. Во-первых, нарушение кариотипа чаще всего возникают de novo, у родителей с нормальным кариотипом, и эти нарушения могут возникать под воздействием разных причин: инфекционных, эндокринных, нарушений механизмов регуляции гормональных процессов, что ведет к перезреванию яйцеклетки и т.д. Во-вторых, если первый эмбрион был кариотипически нормальным, нет никакой гарантии, что следующий также будет нормальным.

Поэтому, обследовать надо все супружеские пары после 2-х потерь, а женщин старше 35 лет и по желанию, и после первой потери.

Оценка репродуктивной системы необходима также для проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности. Обследование следует начинать с целенаправленного сбора анамнеза.

Наследственность. Необходимо выяснить наследственный анамнез супружеской пары, заболевания родителей, братьев, сестер. Особенно следует обратить внимание на наличие в семье тромбофилических нарушений (инфарктов, инсультов) в молодом возрасте. Выяснить наличие в семье у родителей и родственников выкидышей, мертворождений, рождения детей с аномалиями развития. Наследственный анамнез целесообразно проводить по типу генеалогического опроса в медико-генетической консультации.

Необходимо выяснить у обследуемой, в какой семье она родилась, каким ребенком по счету, доношенной или недоношенной, возраст родителей. Женщины, родившиеся недоношенными, часто страдают нарушением репродуктивной функции, наследуя от матери различные эндокринные нарушения. Целесообразно выяснить, получала ли мать какие-либо лекарственные препараты в процессе беременности, чтобы оценить их возможное действие на репродуктивную функцию обследуемой. Особенно это важно для гормональных препаратов. Известно действие диэтилстильбэстрола, прогестерона, дексаметазона, транквилизаторов и др. на последующее развитие организма, так как действие многих лекарственных средств сказывается через многие годы.

Выясняется характер оперативных вмешательств, переливание крови в анамнезе.

Социальные условий жизни семьи. Выявляют возраст, условия быта и труда супругов, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, алкоголизм, наркотики), отношение в семье, на работе, совмещение работы с учебой, длительность переездов с работы домой. Все это необходимо знать, чтобы понять те условия, в которых находится обследуемая, изучить психоэмоциональную сферу ее жизни дома и на работе.

Перенесенные заболевания. Необходимо выяснить все заболевания, перенесенные в детстве, и особенно в пубертатном возрасте. При высоком инфекционном индексе возможно проявление генитального инфантилизма, эндокринных нарушений. Особое внимание следует обратить на хронические инфекции (тонзиллит, пиелонефрит, ревматизм), на тромбоэмболические осложнения, а также на другие экстрагенитальные заболевания.

Менструальная функция. Выяснение особенностей менструальной функции чрезвычайно важно при оценке эндокринного статуса женщины. Необходимо установить возраст менархе, длительность цикла, характер и длительность менструаций, болезненность, наличие кровянистых выделений до и после менструаций, в середине цикла. Следует обратить внимание на задержки менструаций, нередко это служит проявлением очень ранних выкидышей. Длительный (более 30 дней), нерегулярный цикл характерен для стертых форм адреногенитального синдрома, синдрома поликистозных яичников. Большое значение имеет время наступления менархе. У женщин с инфантилизмом, с пороками развития матки может быть позднее менархе (после 15-16 лет). Болезненные, обильные менструации могут отмечаться у женщин с эндометриозом, миомой матки, воспалительными заболеваниями гениталий. Короткие, скудные менструации могут быть при внутриматочных синехиях.

Большое значение в оценке генеративной функции играет выяснение перенесенных гинекологических заболеваний, наличие эктопии шейки матки, цервицита и др. Необходимо уточнить, как протекали обострения воспалительных заболеваний, какое проводилось лечение.

При оперативных вмешательствах на половых органах следует уточнить их объем. При операциях на матке надо узнать, было ли вскрытие полости матки, как протекал послеоперационный период, не было ли инфекционных осложнений. При лечении шейки матки обратить внимание на характер лечения: криотерапия, лазеротерапия, химиотерапия. Выяснить, не было ли хирургического лечения шейки матки - ампутации, пластики.

Детородная функция. Детородная функция является одним из важнейших разделов при сборе анамнеза. Необходимо установить, через сколько лет после начала половой жизни, наступила беременность, какова длительность бесплодия до наступления беременности. Бесплодие в промежутках между выкидышами может указывать на эндокринную природу невынашивания.

Необходимо выяснить срок прерывания беременности, а также то, как протекал выкидыш, какое лечение проводилось с целью сохранения беременности, и какие осложнения наблюдались после самопроизвольного выкидыша. Эти данные нередко помогают понять причины прерывания беременности и наметить план обследования.

Выкидыши в очень ранние сроки могут быть обусловлены генетическими причинами. Важно выяснить, было ли кариотипирование абортусов. Если определяли нормальный кариотип женского пола, то к этому необходимо относиться с осторожностью, так как возможно, что для исследования взяли ткани матери. Так, по данным исследований, при тщательном разделении под микроскопом тканей абортусов от децидуа частота получения нормального кариотипа женского пола (46ХХ) снизилась с 70 до 25%. В связи с этим предлагается до эвакуации погибшей беременности под контролем УЗИ брать трансцервикально ткани плодного яйца для кариотипирования.

Прерывание беременности в I триместре характерно для эндокринных, аутоиммунных и аллоиммунных нарушений. При этих видах патологии прерывание происходит по типу неразвивающейся беременности. При этом целесообразно выяснить, производили ли УЗИ до начала выкидыша и было ли зарегистрировано сердцебиение плода. При ауто- и аллоиммунных нарушениях часто выкидыш начинается вследствие отслойки хориона, кровотечения, а боли и схватки появляются позднее.

При инфекционной этиологии выкидыша характерны повышение температуры, воспалительные осложнения после выкидыша в виде эндометрита, разной степени тяжести или обострения воспалительного процесса гениталий.

При истмико-цервикальной недостаточности выкидыши происходят в основном во II триместре и часто начинаются с преждевременного излития вод, протекают быстро, с незначительными болевыми ощущениями.

В тех случаях, когда самопроизвольным выкидышам предшествовали медицинские аборты, следует уточнить причину прерывания беременности, срок аборта и течение послеабортного периода.

Если пациентка длительное время предохранялась от беременности, то целесообразно уточнить способ контрацепции и время отмены ее до зачатия. Беременность протекает менее осложненно, если от времени прекращения гормональной контрацепции или удаления ВМС до зачатия прошло не менее трех нормальных менструальных циклов. Очень важно выяснить, какие исследования были проведены в перерывах между выкидышами и какие виды терапии получала женщина вне и во время беременности. Нередко женщины, страдающие самопроизвольными выкидышами, не подвергаются должному обследованию, им лишь рекомендуют не беременеть в течение 1-2 лет. Иногда без обследования назначается противовоспалительное лечение, без индивидуального подбора антибиотиков, санаторно-курортное лечение без уточнения патогенеза прерывания беременности, что может принести вред, а не ожидаемый терапевтический эффект.

Если проводилась терапия, необходимо оценить эффективность проведенного лечения. Очень важный раздел анамнеза - выяснение особенностей течения беременности и проводимой терапии. Следует уточнить, какие гормональные препараты получала женщина. К сожалению, на практике очень часто без обследования назначают лечение прогестероном в ранние сроки беременности. При этом у женщин с гиперандрогенией отмечается усиление гирсутизма, нередко наблюдается ожирение. Необходимо уточнить, проводилась ли коррекция истмико-цервикальной недостаточности, каким методом, в какие сроки беременности, получала ли женщина антибиотики или другие лекарственные препараты и какова реакция на лечение.

Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить особенностям течения родов, в том числе преждевременных родов, если таковые имели место и уточнить срок беременности, массу тела новорожденного, соответствие ее сроку беременности, а также установить, не было ли проявлений задержки внутриутробного развития и какие осложнения неонатального периода наблюдались у новорожденного. Если ребенок умер, то необходимо ознакомиться с результатами патологоанатомического заключения.

В анамнез должны быть включены сведения о муже, его возраст, данные семейного анамнеза, перенесенные заболевания. Профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики).

Таким образом, данные анамнеза очень нужны для оценки эффективности всех ранее проведенных лечебно-профилактических мероприятий, чтобы наметить наиболее целесообразные пути обследования для выяснения состояния репродуктивной системы и подбора патогенетически обоснованной реабилитационной терапии.

[1], [2], [3], [4]