Тактика ведения беременности с инфекционным генезом невынашивания

При наступлении беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания необходим контроль активации бактериальной и вирусной инфекции.

Оценивается клиническое течение беременности, проводится ультразвуковое исследование, при котором нужно обратить внимание на контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, место формирования ветвистого хориона, состояние желточного мешка.

Проводится бактериологическое, вирусологическое исследование каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры; определение микроценоза влагалища. Необходим контроль гемостазиограммы, при обострении инфекции отмечаются изменения в виде гиперкоагуляции, нередко отмечается слабо положительный волчаночный антикоагулянт, как следствие инфекционного процесса.

Необходимо исключить анемию, гипотонию, что характерно для пациенток с невынашиванием. Лечебные мероприятия в I триместре несколько ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, рекомендуется применение иммуноглобулина внутривенно капельно в дозе 25,0 мл через день №3. Если есть серьезная опасность обострения вирусной инфекции, то целесообразно использовать октагам 2,5 г внутривенно через 2 дня №2-3. Это лечебно-профилактическое мероприятие следует провести в 7-8 недель беременности. Лечение иммуноглобулином чрезвычайно актуально для женщин, получающих глюкокортикоиды, в связи с гиперандрогенией или аутоиммунными нарушениями. Целесообразно продолжить комплексы метаболической терапии. В случае изменений на гемостазиограмме необходима коррекция, могут быть назначены антиагреганты и/или антикоагулянты.

С первых недель беременности необходимы лечебно-профилактические мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности, особенно у тех женщин, у которых низкое расположение или предлежание ветвистого хориона, частичная отслойка хориона. Может быть рекомендована лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа, применение препарата актовегин в таблетках по 1 т 3 раза в день или внутривенно 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора №5 через день.

Для более успешного течения беременности целесообразно использовать препарат магне-Вб. Препарат безвреден для эмбриона, оказывает хороший седативный эффект, улучшает сон, оказывает спазмолитическое действие, снимает напряжение матки, оказывает послабляющий эффект, что также актуально для беременных женщин.

В связи с тем, что у многих беременных в анамнезе воспалительные процессы придатков матки, боли в I триместре нередко обусловлены наличием спаечного процесса, прием спазмолитиков может быть полезен, кроме того, все спазмолитики являются антиагрегантами, и это также следует учитывать.

При отставании матки от срока беременности, низком расположении ветвистого хориона может быть назначена терапия хорионическим гонадотропином, возможен прием Дюфастона, Утрожестана, дексаметазона по показаниям.

В (триместре проводить лечение антибиотиками нецелесообразно, поэтому при выявлении в шейке матки хламидий, миколлазмы, уреаплазмы, стрептококка группы В, мы применяем эубиотики вагинально и ждем 13-14 недель, когда можно будет применить этиотропную терапию. При выявлении вагиноза в I триместре можно обрабатывать влагалище мирамистином, пливосептом. При кандидозе использовать бороглицерин, обработать влагалище зеленкой.

Во II триместре беременности продолжается микробиологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков. Отличительной особенностью II триместра является контроль состояния шейки матки, так как возможна истмико-цервикальная недостаточность. По нашим данным, ультразвукового контроля за состоянием шейки матки - недостаточно. По данным УЗИ можно заметить укорочение и расширение шейки матки, если пациентку смотрит один и тот же врач и если хороший аппарат. Но функциональную истмико-цервикальную недостаточность ультразвуком не видно. Шейка становится мягкой, а только потом начинаются изменения длины и ширины. Поэтому каждые 2 недели (а если есть подозрение то и через неделю) при взятии мазков проводится очень осторожно стерильной перчаткой осмотр шейки матки. Если шейка мягкая, то необходима хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности.

При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность целесообразно провести исследование на присутствие в слизи цервикального канала провоспалительных цитокинов (N-6 или фибронектина) или в периферической крови (TNFальфа, il-1), так как они являются убедительными маркерами внутриутробного инфицирования.

Уровни il-б в содержимом цервикального канала являются маркером эффективности терапии инфекционных осложнений. В тех наблюдениях, где уровень il-б оставался высоким после лечения, в дальнейшем произошли преждевременные роды и рождение ребенка с внутриутробной пневмонией.

В III триместре беременности при угрозе преждевременных родов при отсутствии эффекта от бактериальной терапии при клинических проявлениях хориоамнионита беременность прервалась. В этих наблюдениях уровень il-6 оставался высоким. Выявлена прямая корреляционная связь между высоким уровнем il-6 в слизи цервикального канала, показателем структурной коагуляции - индексом тромбообразовательного потенциала (г=0,92).

Развитие инфекционного процесса, как правило, сопровождается развитием гиперкоагуляции, не соответствующей сроку гестации и развитием хронического две.

При необходимости хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности, проводим дополнительно ПЦР-диагностику (определение вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, хламидии, микоплазы, уреаплазмы) в слизи цервикального канала. При отсутствии инфекции в слизи цервикального канала, благополучных мазках лечение антибиотиками не проводим. Шейку матки осматриваем и обрабатываем ежедневно 3-5 дней и затем назначаем эубиотики. Если есть подозрение на инфекционный процесс, назначаем антибиотики с учетом выявленной флоры. Имунофан 1,0 мл в/м ежедневно всего 5-10 инъекций.

Вне зависимости от наличия истмико-цервикальной недостаточности и наличия или обострения в данный момент инфицирования проводим 2-й курс профилактики активации вирусной инфекции. Иммуноглобулин - внутривенно капельно 25,0 мл через день 3 капельницы или октагам - 2,5 г 2-3 раза внутривенно капельно. Ректальные свечи с вифероном - по 2 свечи в день 10 дней. Во II триместре проводим контроль состояния плода методом допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводим курс профилактики плацентарной недостаточности, назначаем актовегин 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно в чередовании с инстеноном 2,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора (вводить очень медленно, может быть сильная головная боль) по 5 капельниц. При невозможности проведения курсов профилактики путем внутривенных трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение одного месяца. В процессе II триместра также необходим контроль состояния гемостаза, анемии, и коррекция выявленных нарушений.

В III триместре беременности проводится клиническая оценка течения беременности, контроль гемостаза, бактериологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков, оценка состояния плода методами УЗИ, допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография.

Также как в предшествующие триместры беременности, рекомендуем курсы метаболической терапии, профилактику плацентарной недостаточности. Пе ред родами целесообразно провести третий курс иммуноглобулина 25,0 мл внутривенно капельно №3, целесообразно применение виферона или кипферона. Эта терапия позволяет поддержать иммунитет перед родоразрешением для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений и профилактики осложнений неонатального периода.