Значение комплексной оценки состояния плода в родах

У рожениц групп высокого риска необходимо производить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, амниоскопии, определения характера родовой деятельности методами наружной и внутренней гистерографии, определения КОС плода и роженицы, определения рН околоплодных вод.

При этом амниоскопия и регистрация сердечной деятельности плода производится с целью установления предварительного, а определение рН крови из предлежащей части плода и рН околоплодных вод-для точного дифференциального диагноза. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) полагают, что определение рН крови плода и новорожденного открывает новые возможности в акушерской практике. Во время родов контроль за рН крови плода позволяет предотвратить развитие осложнений. После родов определение рН крови плода позволяет на ранних стадиях диагностировать ацидоз плода и своевременно начинать интенсивное лечение.

Все методы оценки состояния плода, за исключением рН-метрии околоплодных вод и кардиотокографии, достоверны в процессе небольшого отрезка времени, например, пробы Залинга не превышает 30 мин, т. е. возможность длительного прогноза отсутствует.

Обоснование понятия комплексного (интенсивного) наблюдения во время родового акта. Роды представляют собой большую нагрузку как для матери, так и для плода даже при их физиологическом течении. Когда же роды наступают у женщин групп высокого риска, у которых плод находится в угрожающем состоянии, интенсивное наблюдение приобретает еще большее значение, так как может быть прогностически неблагоприятное влияние родов на плод. Поэтому необходима ранняя диагностика угрожающих состояний плода. Наряду с интенсивным наблюдением за состоянием плода необходимо решать вопрос о выборе способа родоразрешения с целью наиболее бережного и быстрого завершения родов.

В настоящее время представляется очевидным, что классические методы наблюдения (аускультация плода акушерским стетоскопом, контроль за появлением примеси мекония в околоплодных водах, определение родовой опухоли и др.) являются недостаточными для точного отражения состояния плода в процессе родов.

Следует отметить, что из кожного покрова головки плода во время родов кровь может браться не только для определения основных параметров КОС, но и для анализов, выполняемых с помощью других микроструктурных методов:

• при подозрении на анемию плода производится исследование гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов;
• при поражениях плода вследствие несовместимости по резус-фактору определяют группу крови плода и проводят прямую реакцию Кумбса;
• при диабете у матери определяют содержание сахара в крови плода.

При определении состояния плода во время родов решающее значение имеют результаты анализа крови, взятой из кожного покрова его головки. Ацидоз может быть распознан в любом периоде родов на основании данных исследования крови из кожи головки плода.

При комплексном наблюдении, которое включает аппаратные методы, требуется определенная техническая оснащенность родильного блока и соответствующая подготовка врачей и акушерок для расшифровки данных кардиогокограмм, взятия крови из кожного покрова головки (проба Залинга), определения рН околоплодных вод и др.

Интенсивное наблюдение в основном должно проводиться у рожениц групп высокого риска, т. е. при осложненном течении беременности, экстрагенитальных заболеваниях, особенно при сахарном диабете, наличии примеси мекония в околоплодных водах, первородящих старшего возраста, аномалиях родовой деятельности, при наличии патологических кривых KIT. Особое внимание должно быть обращено на беременных и рожениц при досрочном прерывании беременности в интересах плода, так как уже при сформировавшейся угрожающей ситуации для плода необходимо проводить родовозбуждение, зачастую со вскрытием плодного пузыря, назначением окситотических средств, которые сами по себе могут усугубить состояние плода. Поэтому правильное определение степени гипоксии плода позволяет выбрать наиболее рациональный путь ведения родов.

Используется следующий комплексный подход к оценке состояния плода и решению вопроса о наиболее рациональной тактике ведения родов:

1. При поступлении роженицы, относящейся к группе высокого риска, производят кардиотокографию для выявления признаков нарушения жизнедеятельности плода.
2. Производят амниоскопию или визуальную оценку окраски околоплодных вод. При этом мы считаем важным производить после проведения кардиотокографии, так как введение зеркал или тубуса может на какое-то время изменить характер сердечной деятельности плода. При примеси мекония в околоплодных водах плодный пузырь вскрывают для производства следующего, третьего, этапа определения КОС крови плода. Если воды светлые и данные кардиотокографии отражают незначительные нарушения жизнедеятельности плода, то плодный пузырь не вскрывают.
3. Далее проводят определение КОС крови плода - проба Залинга, и при показателях, не требующих срочного родоразрешения, проводится четвертый этап - определение рН околоплодных вод.
4. За головку плода заводят датчик аппарата «Экспресс» и при благоприятных показателях мониторной рН-метрии вод продолжают консервативное ведение родов с постоянным вычислением внутричасовых колебаний рН околоплодных вод. При нарастании ацидоза по данным рН-метрии или ухудшении показателей внутричасовых колебаний пробу Залинга производят повторно.

Комплексный подход к диагностике состояния внутриутробного плода позволяет достоверно диагностировать ранние признаки гипоксии, следить за состоянием плода в процессе родов, своевременно лечить гипоксию и определить показания к оперативному родоразрешению и способствует рождению здорового ребенка.

Пол плода как фактор риска. Разработана методика определения пола плода в родах. Обоснованием к разработке данного метода послужили следующие обстоятельства. Пол плода как генетический фактор, влияющий на перинатальную смертность, до настоящего времени систематически не изучался. Поэтому необходимо выяснить следующие моменты:

• оценить влияние пола плода на смертность в перинатальном периоде;
• разработать адекватные цитогенетические методы определения пола плода в родах;
• провести определение пола плода в клинических условиях при различных осложнениях беременности и родов и выяснить его роль при выборе способа родоразрешения.

Математический анализ 11,5 тысяч перинатально погибших детей показал, что антенатальная гибель плода не зависит от пола, но уже интранатально и в первые 6 сут жизни прослеживается нарастающая корреляция между летальностью и полом, достигающая 15 %. Корреляция между летальностью и полом наблюдается независимо от массы перинатально погибших детей. Доля погибших мальчиков значимо увеличивается только в родах и в постнатальный период.

Для определения пола плода разработан пригодный для клинических условий способ по содержанию Х- и Y-хроматина в клетках ткани амниотических оболочек. Исследование Х- и Y-хроматина проводили в ядрах клеток нативных препаратов амниотической жидкости. На основании анализа содержания Х- и Y-хроматина в клетках амниотических оболочек пол плода был установлен правильно в 97,4 % случаев, при исследовании околоплодных вод - в 90 %.

Все случаи неправильного определения пола плода касались беременностей плодами мужского пола и характеризовались отсутствием или заниженными значениями Y-хроматина при соответствующих женскому полу показателях Х-хроматина. Таким образом, предложенный способ исследования амниотических оболочек позволяет с высокой степенью точности определять пол плода в родах. Плоды мужского пола менее стойки к стрессорным факторам родов.

Таким образом, интранатальное определение пола плода методом микробиопсий ткани амниотических оболочек и последующего микроскопического исследования и Х- и Y-хроматина позволило правильно установить пол в 97 % случаев.