Программированные роды

За последние годы вновь возрос интерес к программированным родам.

В ряде случаев искусственное родовозбуждение проводят в срок без медицинских показаний, когда плод достиг полной зрелости, а признаки спонтанных родов отсутствуют. Такое профилактическое родовозбуждение при нормальной беременности называется программированными родами.

Программированное окончание доношенной беременности в настоящее время производят в среднем у 10-15 % беременных женщин, причем год от года с лучшими результатами как для матери, так и для ребенка по сравнению с выжидательной тактикой спонтанных родов.

Главным условием успеха программированных родов является точное определение срока беременности, состояния плода и готовности организма матери к родам. Установлено, что эхографическое определение бипариетального диаметра головки плода является более точным показателем для прогнозирования даты родов, чем дата последней менструации, поэтому в практике используют также данные ультразвукового исследования.

Преимуществами программированных родов являются:

• подготовленность матери, хорошее ее психическое состояние;
• роды в дневное время, когда присутствует хорошо отдохнувший подготовленный персонал родового блока;
• интенсивное наблюдение с начала родовой деятельности;
• укороченная продолжительность родов.

Отрицательные стороны программированных родов:

• обременение матери приемами родовозбуждения;
• более частые аномалии вставления головки плода;
• нарушения сократительной деятельности матки;
• гипотония матки после родов.

В случаях осложнений их причиной могут считаться программированные роды. Однако осложнения эти довольно редки и чаще всего зависят от недостаточной оценки ситуации до родовозбуждения.

Необходимые условия для программированных родов:

• головное предлежание плода;
• доношенная беременность (40 нед, или 280 дней);
• масса плода (рассчитанная при помощи ультразвука) не менее 3000 г;
• вставленная во вход малого таза головка плода;
• зрелая шейка матки;
• готовность матки к появлению регулярных маточных сокращений (показанная при помощи данных кардиотокографии).

Особенно важно соблюдать указанные условия у первородящих женщин.

Методика проведения программированных родов

Применяется следующая методика.

Накануне, ультразвуковое исследование, кардиотокография, определение зрелости шейки матки, амниоскопия.

Родовозбуждение. 7.00 ч - клизма, душ, женщину переводят в родовой блок.

8.00 ч - амниотомия, кардиотокография.

9.00 ч - окситоцин, 5 ЕД/500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, капельно.

Роды, кардиотокография (определение рН из головки плода), пудендальная анестезия, обезболивание (закись азота и др.).

Исследования также показывают, что программированные роды позволяют выбрать оптимальное время для родоразрешения, что особенно важно, по мнению авторов, при тяжелых гестозах и экстрагенитальной патологии. Роды проводят в рабочие дни и рабочее время. Программированные роды у первородящих позволяют уменьшить частоту затяжных родов, улучшить исходы для матери и плода.

Полагают, что активная тактика ведения родов показана при неосложненной доношенной беременности с целью уменьшения перинатальных потерь; у беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией для улучшения акушерских и перинатальных показателей, а также абсолютно показана (!) при экстремальных ситуациях, как профилактика материнской заболеваемости и смертности. Родоразрешение при неосложненном течении беременности как профилактика ее перенашивания, производится по достижении 39 нед при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для женщины и медицинского персонала; начинается с амниотомии рано утром, после полноценного сна. При развитии регулярной родовой деятельности, которая, как правило, начинается в течение 2-3 ч, роды ведут под постоянным мониторным контролем за характером родовых схваток, состоянием роженицы и внутриутробного плода, проводят адекватное обезболивание и мероприятия, направленные на профилактику осложнений в родах.

Родоразрешение беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией производится авторами согласно разработанной в каждом конкретном случае программе родов. Она включает в себя:

• подготовку организма беременной и плода к родоразрешению;
• определение оптимальных сроков родоразрешения для матери и плода в зависимости от характера и тяжести патологии;
• метод индукции родов в соответствии с готовностью организма беременной к родам;
• индивидуально подобранный метод обезболивания родов;
• необходимость участия в родоразрешении высококвалифицированных специалистов - терапевтов, анестезиологов, неона-тологов и других;
• конкретные рекомендации по ведению I и II периодов родов.

При ведении осложненных родов необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• - при наличии экстрагенитальных заболеваний к составлению плана ведения родов, как правило, привлекать врача-терапевта;
• - решение вопроса об обезболивании родов и оперативных вмешательствах производить совместно с врачом-анестезиологом.

Это очень важно, так как, по данным исследования идет нарастание числа кесаревых сечений до 7,4 %. Однако в 1/3 случаев оперативное родоразрешение проводят в экстренном порядке. В этих условиях нередко не обеспечивается адекватная предоперационная подготовка, рациональный вид анестезии, допускаются трагические технические ошибки. Число летальных исходов в результате анестезиологических пособий угрожающе возросло;

• говоря об укорочении II периода (периода потуг), имеют в виду в основном наложение выходных щипцов или выходного вакуум-экстрактора, в единичных случаях - наложение щипцов или вакуум-экстрактора полостных. У отдельных рожениц можно ограничиться перинеотомией. При необходимости полного исключения периода потуг, следует поставить на обсуждение вопрос о родоразрешении кесаревым сечением;
• когда устанавливается наличие признаков нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода, имеется в виду угрожающая асфиксия плода. При этом рождение ребенка без признаков асфиксии следует расценивать как свидетельство своевременности принятых мероприятий. Рождение же в асфиксии свидетельствует об опоздании с применением лечебно-профилактических мероприятий;
• при наличии у роженицы тяжелой экстрагенитальной патологии, особенно сердечно-сосудистой, необходимо присутствие во время родов врача-терапевта;
• подозрение возможности в последовом или раннем послеродовом периодах кровотечения на почве гипофибриногенемии требует обеспечения родильного отделения всеми необходимыми в таких случаях средствами борьбы с ним, профилактическими и лечебными. Это также относится и к кровотечению гипотоническому.

Программированное ведение родов при патологическом течении беременности тесно связано с такими понятиями, как биоритмы организма, хронофизиология, хронопатология, хронотерапия и хронофармакология.

Известно, что роды чаще начинаются и заканчиваются в ночное время. Лекарственные вещества действуют по-разному в зависимости от времени их введения. Если у матери в процессе беременности отсутствуют явления десинхронизации, т. е. рассогласования между компонентами биоритмической системы матери и плода, вынашивание беременности, начало и течение родов протекают благополучно. Вопрос о показаниях к ведению программированных родов при физиологическом и патологическом течении беременности до настоящего времени изучен недостаточно. Он особенно актуален для беременных групп высокого риска материнской и перинатальной смертности. некоторые доктора проводят программированные роды с разделением на подготовительный период к ним и их ведение. Программированные роды проводят в рабочие дни недели, родовозбуждение начинают в 5-6 ч, что позволяет закончить роды в дневное время. Обычно через 3 ч от начала родовозбуждения и открытии шейки матки не менее чем на 3 см проводят амниотомию, при этом продолжают внутривенное капельное введение окситоцина, или ПГФ2а, или простегана. Программированные роды, по мнению авторов, имеют большие преимущества (по сравнению со спонтанными), особенно для беременных с различного рода акушерской и экстрагенитальной патологией и не оказывают отрицательного влияния на плод. Разработана также методика проведения программированных родов при задержке развития (гипотрофии) плода. Родоразрешение таких беременных производят в 37-38 нед беременности. Родовозбуждение осуществляют при полном созревании шейки матки и с соблюдением всех условий проведения программированных родов. Родовозбуждение начинают при целом плодном пузыре. Препаратом выбора для родовозбуждения является простенон (ПГЕ2). Препарат выгодно отличается от окситоцина тем, что расширяет сосуды плаценты, ускоряет маточно-плацентарное кровообращение, а по данным исследований, активирует ферменты прямого пути окисления углеводов в печени плода и в плаценте, что улучшает энергообеспечение плода. Окситоцин же может вызывать спазм сосудов матки, затруднить маточно-плацентарное кровообращение и вызывать состояние гипоксии у плода. Доказано, что стимулирующее влияние простенона на матку снимается папаверином, что обеспечивает усиление маточно-плацентарного кровообращения, способствует нормализации кислородного баланса плода.

Ведение программированных родов заключается в следующем:

• выбор дня и времени суток для проведения родовозбуждения с учетом биоритмов родовой деятельности, режима работы персонала родильного блока;
• составление индивидуальной программы родов (подбор утеротонических препаратов) с прогнозированием их исхода, а также с учетом психоэмоционального состояния беременной и состояния плода;
• осуществление мониторного контроля за характером родовой деятельности и состоянием плода;
• тщательное обезболивание родов, лучше эпидуральная анестезия;
• обеспечение постоянной взаимной положительной связи врача, ведущего роды, с роженицей;
• объективное информирование роженицы врачом о состоянии плода в ходе родов;
• рациональное высококалорийное питание роженицы;
• благоприятная обстановка в родильном зале и благожелательное отношение персонала к роженице;
• абсолютное соблюдение в родильном зале правил асептики и антисептики;
• готовность и исправность аппаратуры для оказания экстренной помощи новорожденному в случае рождения его в асфиксии;
• наличие в родильном зале одногруппной крови для переливания и набора лекарственных препаратов в случае необходимости оказания экстренной помощи родильнице.

Досрочное прерывание беременности предполагает вмешательство врача-акушера при разном сроке беременности, в том числе и на последней ее неделе до возникновения спонтанной родовой деятельности, с расчетом получить жизнеспособного ребенка. Запланированные роды в оптимальный срок дают хорошие исходы для матери и ребенка.

[1], [2], [3],