Что такое аномалии родовой деятельности?

Аномалии родовой деятельности - актуальная проблема современного научного и практического акушерства. Важность данного вопроса обусловлена прежде всего тем, что эта патология является одной из основных причин возникновения серьезных осложнений как у матери, так и ребенка. Существенно отметить, что для всех биологических систем характерны не только генетическая преемственность ее компонентов и определенность структуры, но и известная устойчивость - способность к поддержанию и восстановлению этой структуры при ее нарушениях, т. е. способность к регуляции.

Все регуляторные процессы осуществляются за счет сил, действующих внутри данной системы. Следовательно, биологическая регуляция есть всегда саморегуляция.

Биологические системы - клетка, многоклеточный организм, популяция, раса, вид, подвид - образуют единый ряд взаимосвязанных, иерархически подчиненных единиц.

С позиций теории регулирования биологических систем полагают, что живые организмы (являющиеся открытыми системами) не могли бы выжить в условиях изменяющейся среды, если бы они управлялись только гомеостатическими механизмами. Существует более высокий уровень регуляции, сопряженный с мотивациями, поведенческими проявлениями, этот организменный уровень регулирования может существенно модулировать иерархически подчиненные системы и уровень настройки регулируемых систем.

Правомерность такого рода процессов относится и к родовому акту - сложному физиологическому многозвеньевому процессу, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма. Однако ряд авторов отрицают роль центральной нервной системы в регуляции родового акта. Н. Knaus (1968) в статье о причинах наступления родовой деятельности, подводящей итог его пятидесятилетней научной деятельности по изучению причин наступления родов, предлагая собственную теорию гипертрофии мускулатуры матки и ее электрофизиологической характеристики, в заключение указывает, что «наступление родовой деятельности у человека происходит только в матке и не имеет никаких внешних гормональных влияний».

В наше время ряд клиницистов и физиологов подчеркивают ту мысль, что среди гладкомышечных органов матка занимает исключительное место вследствие особой функции, отличий в строении и реагировании на различные факторы среды. Чтобы понять особенности сократительной деятельности матки, необходимо знать структуру, механизм возбуждения и сокращения отдельных клеток, процессы клеточной саморегуляции. Поскольку количество действующих факторов на миометрий велико, необходимо прежде всего найти общие принципы, лежащие в основе деятельности клеток миометрия.

Представляет интерес спонтанная маточная активность. В возникновении спонтанной электрической активности матки может играть роль наличие групп активных клеток, так называемых водителей ритма миогенной природы (пейсмекерные клетки), возбуждение их передается по межклеточным путям. По мнению известного исследователя Marshall, пейсмекерные потенциалы обнаружены во всех частях миометрия и, следовательно, области спонтанной генерации потенциалов не локализованы в специальных частях матки, а могут перемещаться внутри ткани.

Alvarez, Caldeyro-Barcia установили два типа сокращений:

• I тип - «ритмичные сокращения низкой интенсивности» от 1 до 3 сокращений в минуту у всех беременных, начиная с 9-й недели беременности до срока родов;
• II тип - «неритмичные сокращения высокой интенсивности» - они ощущаются как пальпаторно, так и самой беременной женщиной в виде уплотнения (напряжения) матки; появляются спорадически, без определенного ритма до последних 2 нед до начала родов (до 38-й недели беременности).

По мнению некоторых авторов, в мышечных клетках миометрия здорового организма с момента половой зрелости проявляется самовозбуждающаяся система, определяемая соотношением половых гормонов и биологически активных веществ, ответственных за организацию ионного равновесия потенциала относительного покоя и потенциалов действия. Закономерности проявления электрофизиологических свойств детерминированы в генном аппарате клетки и являются стандартными для определенных состояний организма. Авторы в экспериментальных исследованиях показали, что даже в условиях насыщения организма прогестероном возможно развитие сокращения и осуществление нормальных родов.

Существенно подчеркнуть, что расхождением в величинах мембранного потенциала клеток шейки и тела матки можно объяснить различное поведение этих отделов в родах; в механизме регуляции родовой деятельности, координации функций разных отделов матки важную роль играет клеточный мембранный механизм.

При объяснении факторов, способствующих наступлению родов, указанные авторы полагают, что физиологический анализ сократительной деятельности матки в родах дает основание считать, что сокращение мышечных клеток миометрия в родах не является новым феноменом для этого органа, а характеризует восстановление временно подавленных факторами беременности естественных свойств этих структур. Расторможение сократительной функции клеток миометрия охватывает постепенное, поэтапное снятие факторов торможения и восстановление естественной функции этого органа.

Характерной особенностью физиологических родов является нарастание динамики сокращения матки и раскрытия ее шейки с очень четкой спонтанной ауторегуляцией этого процесса. Роды, т. е. процесс спонтанно возникших сокращений мышцы матки с саморегулирующей системой этой функции, происходят при условии готовности органа к развитию этого процесса.

Некоторые авторы, признававшие роль нервной системы в родовом акте, объясняли начало родового акта тем, что предлежащая часть раздражает ganglion cervicale и таким путем вызывает схватки. Опускаясь, предлежащая часть раздражает новые нервные элементы, отчего схватки еще более усиливаются. Чем больше включается новых нервных элементов, тем сильнее раздражение их и тем сильнее становятся схватки. Когда головка находится на дне таза, схватки достигают наивысшей силы, так как в это время в состоянии возбуждения находятся все нервные элементы таза. Эти сложные динамические связи высказываются в работах современных исследователей. Н. С. Бакшеев также указывает, что механическое растяжение тканей шейки матки и влагалища усиливает сокращение. При этом указывается, что напряжение плодного пузыря в области цервикального канала и прохождение предлежащей части через эти отделы половых органов стимулирует сокращение миометрия.

Механизм стимуляции может включать воздействие на гипоталамус через механорецепторы матки по проводящим путям спинного мозга, в частности, активизировать нейроны в паравентрикулярных ядрах, контролирующих освобождение окситоцина из задней доли гипофиза. Околоплодная жидкость вместе с оболочками плодного яйца существенно влияет на правильное течение периода раскрытия. Действие его двоякое: динамическое и чисто механическое.

Динамическое действие, по мнению А. Я. Крассовского, выражается в том, что плодный пузырь, соприкасаясь с нижним отрезком матки, в значительной степени усиливает маточные сокращения рефлекторным путем, таким образом способствуя раскрытию маточного зева. Механическое же - состоит в том, что с появлением родовых схваток нижняя часть его при посредстве околоплодной жидкости сначала оказывает давление на нижний сегмент матки, а по растяжении его входит в маточный зев и, проходя наподобие клина, способствует его раскрытию. С излитием вод маточные сокращения обычно усиливаются и отмечается ускорение нормального течения родов. Автор подчеркивал, что преждевременное излитие околоплодных вод, хотя и усиливает маточные сокращения, но при этом схватки приобретают неправильный характер.

В ряде обстоятельных работ последнего времени говорится о неблагоприятном эффекте раннего вскрытия плодного пузыря с целью родоускорения. По данным Caldeyro-Barcia, ранняя амниотомия очень распространена в Европе и Латинской Америке. На 26 000 родов со спонтанным началом схваток, ранняя амниотомия была произведена в 20 %. По мнению Niswander, Schwarz, разрыв пузыря оказывает неблагоприятное влияние на роды и состояние плода и новорожденного ребенка. Считают, что искусственный разрыв мембран на ранней стадии родов с научной точки зрения не обоснован.

До настоящего времени отсутствуют убедительные данные об ответственности коры головного мозга или подкорковых структур вегетативных центров за пусковой механизм родов. Авторы полагают, что родовой акт наследственно детерминирован и обусловлен генетическим аппаратом женского организма и плода, при нормальном течении всегда проявляется определенным комплексом реакций матки и функциональных систем роженицы. При этом тотальное сокращение всех гладкомышечных клеток или большей их части (родовая схватка) возникает, когда соотношение между эстрогенами и прогестероном достигнет оптимального уровня, обеспечивающего автоматизм самовозбуждения, синхронность сокращения клеток, высокую степень координации реакций на вещества утеротонического действия.

При изучении физиологии и клиники гормональной регуляции матки все биологические процессы в матке подразделяет на 2 вида функций, зависящих друг от друга:

• «рабочая система» - ответственна за количественную и качественную компановку контрактильной способности миофибрилл и протеинов (структур) - области, которой в основном занимаются биохимики;
• функциональный круг «системы возбуждения» является посредником - распределителем или потребителем в отношении сократительной активности белков.

Н. Jung в экспериментальных исследованиях, проведенных в условиях in situ и in vitro на белых крысах породы Вистар, а также кошках и кроликах, на полосках миометрия матки человека, полученных у беременных женщин, показал тонусный и фазный двойной принцип сокращения матки. Как известно, на протяжении беременности отмечается увеличение массы матки с 50 г до 1000 г. Увеличение объема и массы матки связано в основном с ее гипертрофией и гиперплазией. Однако лишь H.Knaus поднял вопрос о том, что большой рост мощности мускулатуры во время беременности, который может достигаться путем 15-20-кратного увеличения каждой отдельной мышечной клетки, можно рассматривать как причину наступления родовой деятельности. В электрофизиологических исследованиях Csapo, Larks, Jung и других авторов основное внимание также было направлено только на функцию клеточной мембраны, упуская из виду прогрессирующую во время беременности гипертрофию мускулатуры матки. По мнению Н. Knaus, эта явная гипертрофия мускулатуры матки вызывается только эстрогенами плаценты, а не прогестероном. Причем автор на протяжении сорока лет в ряде работ доказывал это, так как функционально значительная гипертрофия увеличивается до отторжения плаценты. Этот факт, по мнению автора, может быть объяснен следующим образом: прежде всего точное прослеживание увеличения массы беременной матки человека до конца беременности имеет ряд трудностей, так как едва ли возможно по месяцам произвести взвешивание беременных маток, и, кроме того, рост беременной матки испытывает влияние величины плода и его плаценты. Однако для разрешения этого вопроса имеется экспериментально удовлетворяющий метод - использование стерильной матки с односторонней беременностью у кролика (в одном роге). При этих условиях применяемый для контроля массы пустой рог остается неизменным в противовес массе и размеру плода в беременном роге. Благодаря стимуляции введенного в кровь эстрогена пустой рог растет точно так же, как матка человека под гормональным влиянием находящегося в трубе яйца Путем исключения местного влияния яйца на матку при беременности в одном роге у кролика можно установить, что пустой рог с 8-го по 10-й день беременности начинает расти и что увеличение его массы до наступления родов задерживается. Благодаря этим идеальным методическим приемам автору удалось точно доказать, что гипертрофия мускулатуры матки во время беременности прогрессирует до тех пор, пока имеется стимулирующий рост за счет эстрогенового эффекта, а с отторжением плаценты гипертрофия матки прекращается. Гипертрофия увеличивается до наступления родов, что является легко понимаемым следствием, увеличивающимся до начала родов выделением эстрогенов через плаценту, что доказано многочисленными систематическими исследованиями. Однако Knaus подчеркивает ту мысль, что эстрогены в своем действии на матку, точнее ее миометрий, являются гормоном роста, а не средством стимуляции родовой деятельности, так что нельзя ожидать, что с их помощью в матке in vivo или in vitro может быть достигнуто непосредственное усиление ее моторики после их применения, что полностью совпадает с клиническими наблюдениями.

Считают, что скорость мощности возбуждения, которая в свою очередь определяет силу мускульной функции, зависит от поперечного сечения и длины волокна мышцы, тем самым от верхней поверхности клетки, на которой сказывается для состояния возбуждения мощность мембранного потенциала; при этом сопротивление проводимости мембраны, на которой также отражаются состояние возбуждения мембранного потенциала, сопротивление проводимости и мембранное сопротивление, а также проникновение натрия в клетку. Из этих факторов, которые в значительной мере влияют на степень сократительной способности мышцы матки (ее мощности), точно известен размер увеличения клеток миометрия в 15-20 раз, однако неизвестны еще многие факторы и параметры их изменения, которые также воздействуют на скорость проводимости возбуждения в мышце матки по мере прогрессирования беременности за счет увеличивающейся гипертрофии матки, и физиологически объясняют протекающий переход имеющихся постоянных по силе сокращений во время беременности к регулярной родовой деятельности.

Таким образом, путем признания функционального значения мощной гипертрофии матки во время беременности и с указанием, обусловленным результатами 1000-кратного ускорения в проведении возбуждения контрактильных элементов, проблема наступления родов, по мнению Knaus'a, решена и для человека. В качестве клинического доказательства автор приводит методику начала родов по Drew-Smythe (1931), когда с помощью S-образного проводника длиной 35 см производят почти полное удаление околоплодных вод, благодаря чему отмечается укорочение волокна миометрия и тем самым отмечается увеличение поперечного сечения клетки. Поскольку скорость проведения возбуждения зависит от величины диаметра волокна, можно достаточно легко объяснить электрофизиологически клинический эффект в появлении маточных сокращений в клинике.

Важным в деятельности клеток миометрия является авторегуляторный механорецепторный мембранный механизм. Клетки миометрия при этом сочетают свойства сократительной и рецепторной систем.

Морфологическая структура матки такова, что основной объем в миометрии занимает соединительная ткань, а гладкомышечные клетки включены в нее небольшими пластами. Поэтому даже при сильном растяжении матки, имеющем место в конце беременности, соединительнотканная сеть, по-видимому, предохраняет гладкомышечные клетки от перерастяжения, благодаря чему они сохраняют механорецепторные свойства. Основное функциональное значение механорецепторного механизма, как представляется авторам, заключается в создании оптимальных условий для генерации потенциалов действия, так как умеренное растяжение, прикладываемое к гладкомышечным клеткам, вызывает деполяризацию их мембраны, генерацию потенциалов действия и сокращение. Нельзя исключить и другого пути воздействия длительного растяжения. Деформация клеточной мембраны может приводить к увеличению ионной проницаемости, активировать перенос ионов по внутриклеточным структурам и непосредственно воздействовать на сократительные белки клеток.

Из этих данных видно, что требование к обеспечению высокой надежности и автоматизма функции привело к созданию в процессе эволюции некоторых специфических механизмов саморегуляции, отличающих поведение клеток миометрия от всех других клеток гладкой мускулатуры и сердца.