Клинические и биофизические данные о координации маточных сокращений в родах

Распознавание начальных симптомов нарушений моторной функции матки в родах, сравнительная оценка эффективности лечения аномалий родовой деятельности на основе одних лишь клинических наблюдений очень трудны, поэтому в настоящее время все большее значение приобретают методы мониторного наблюдения при беременности, даже в домашних условиях, в родах - наружная и внутренняя гистерография, кардиотокография.

За последние годы широкое распространение в акушерской практике получили методы регистрации сократительной деятельности матки наружной многоканальной гистерографией, а также внутренней гистерографии (токографии) методом радиотелеметрического аппарата системы «Капсула», трансцервикальный метод регистрации внутриматочного давления с использованием методики открытого полиэтиленового катетера, метод трансабдоминального изучения внутриматочного давления. Steer и соавт. разработали более совершенный катетер для записи внутриматочного давления по типу трансдуцера, который лишен недостатков открытого катетера. В 1986 г. Svenningsen, Jensen разработали фибро-оптический катетер для измерения внутриматочного давления. В настоящее время фирма «Utah Medical Systems» разработала «Intran 2» катетер.

Большое внимание к этой проблеме, ее решению обусловлено серьезным значением изучения сократительной деятельности матки для диагностики и прогноза родов при осложненном их течении.

Первый, кто попытался измерить силу маточных сокращений в родах, был отечественный ученый Н. Ф. Толочинов (1870), который предложил пружинный манометр, вмонтированный в цилиндрическое влагалищное зеркало. Манометр подводился к плодному пузырю и измерял силу его давления. В 1913-1914 гг. французский акушер Fabre впервые провел параллельную запись сократительной деятельности матки с помощью наружной и внутренней гистерографии и пришел к выводу, что кривые, полученные при регистрации схваток обоими методами, соответствуют друг другу. В 1872 г. Schatz применил внутреннюю гистерографию, которая и в настоящее время имеет большое распространение.

При этом существенно отметить, что данные, полученные при одновременной регистрации амниотического давления катетером, введенным через брюшную стенку и трансцервикально, показали полную идентичность получаемых кривых. По данным Mosler, базальный тонус равняется 15 мм рт. ст., величина внутриматочного давления в I периоде родов - 60 мм рт. ст., во II периоде - 105 мм рт. ст. Поданным же Alvarez, Caldeyro-Barcia, эти показатели были соответственно 8 мм, 35-100 мм рт. ст. и 100-180 мм рт. ст. По данным Williams, Stallwoithy, показатели сократительной деятельности матки были соответственно 8 мм рт.ст., 40-90 мм рт. ст., 120-180 мм рт. ст. Williams, Stallworty указывают, что внутренняя гистерография имеет преимущество, так как отражает давление в гидростатической полости, поэтому показатели, основанные на гидродинамических расчетах, отражают истинную активность сократительной функции матки.

Некоторые авторы используют для измерения внутриматочного давления закрытые полиэтиленовые трубки с одним датчиком и датчиком давления, который располагается между стенкой матки и головкой плода по наибольшей окружности головки плода. Однако в акушерской практике известно немало примеров, показывающих, что довольно часто нет соответствия между клиническим течением родов и показателями гистерографии.

На протяжении последних 50 лет изучено большое количество факторов (гормонов) и различных фармакологических веществ на матку. Механические факторы имеют также достаточно длительную историю. Еще в 1872 г. Schatz показал, что внезапное увеличение объема матки ведет к возникновению маточных сокращений. Reynolds в 1936 г. предложил теорию напряжения матки («a uterine distention theory»), в 1963 г. Csapo - теорию «прогестеронового блока», рассматриваемую автором как механический фактор при беременности.

При этом физические законы гидродинамики несомненно могут и должны быть приложимы к изучению сократительной деятельности матки. Впервые в 1913 г. Sellheim в монографии «Роды у человека» произвел ряд расчетов на гидродинамической основе, эти исследования нашли отражение во многих учебниках отечественных и зарубежных акушеров. В монографии Reynolds (1965), посвященной физиологии матки, приводятся обстоятельные расчеты, показывающие роль физических факторов в маточной активности с гидродинамическим обоснованием по законам Лапласа, Гука. Ссылаясь на исследования Haughton, проведенные еще в 1873 г., показал, что пропорция радиуса изгиба в дне матки и нижнего сегмента матки равна как 7 :4, т. е. различие в напряжении матки в верхних и нижних ее отделах имеет отношение как 2:1 и поэтому в процессе нормальных родов есть четкое различие в напряжении мышечных волокон в области дна и нижнего сегмента матки, в равной степени это касается и толщины миометрия в указанных отделах, которое соотносится как 2:1. Поэтому сила пропорциональна толщине ткани матки по Haughton. Исходя из расчетов и представлений Haughton и собственных данных, основанных на разработанном Reynolds в 1948 г. методе трехканальной наружной гистерографии, автор полагает, что раскрытие шейки матки наблюдается только при преобладании ритмической активности в дне матки над остальными ее участками. При этом в средней зоне матки (тело) по отношению к ее дну сокращения менее интенсивны и они обычно короче по длительности и их частота уменьшается по мере прогрессирования родов. Нижний сегмент матки остается неактивным на протяжении всего I периода родов. Таким образом, раскрытие шейки матки в родах есть результат уменьшения градиента физиологической активности от дна к нижнему сегменту матки. Функциональными компонентами этой активности являются интенсивность и длительность маточных сокращений. При этом сокращения матки в области дна бывают дольше на 30 с, чем в теле матки, т. е. наблюдается так называемый «тройной нисходящий градиент». Эти суждения автора были подтверждены работами Alvarez, Caldeyro-Barcia (19S0), которые измеряли и оценивали внутриматочное и интрамускулярное давление в матке в различные сроки беременности и родов с применением сложной микробаллонной техники. С помощью этого метода удалось подтвердить понятие о «тройном нисходящем градиенте», характерном для нормального течения родов. Кроме того, было показано, что волна сокращений начиналась в одном из трубных углов матки, а также была подтверждена теория о доминирующей роли дна матки и о наличии тройного нисходящего градиента.

Аналогичные суждения о применении законов гидродинамики при изучении маточной динамики приведены также в монографии Мosier (1968). Согласно концепции автора, две противоположные силы контролируют и завершают родовой процесс: сила напряжения и упругость. Однако автор подчеркивает, что нельзя переносить результаты изучения сокращений матки на животных и на матке человека без оговорок, как это приведено в работе Csapo и соавт. (1964), так как у животных имеется двурогая матка, а у человека - simplex. Поэтому нужны как исследования на матке человека, так и учет некоторых несоответствий законов гидродинамики с клиническими наблюдениями. Так, при максимальном напряжении стенок матки одновременно наблюдается уменьшение резистентности стенок шейки матки. При этом сократительная деятельность матки в родах возникает не за счет повышения внутриматочного давления, а повышенным напряжением стенок матки, возникающим как реакция на увеличение общего объема (диаметра) полости матки. Здесь нельзя не отметить, что возрастание объема матки, происходящее в процессе беременности, происходит без заметного увеличения давления в матке, где давление варьирует от 0 до 20 мм рт. ст. и повышение давления намечается только в конце беременности. Bengtson (1962) зарегистрировал средние величины внутриматочного давления в покое, в процессе беременности, равные 6-10 мм рт. ст. Природа этого «resting pressure» - остаточного или базального давления по Mosler не совсем ясна в деталях, но, очевидно, причинно частично связана с самим внутриматочным давлением и интраабдоминальным давлением, на что указывал еще в 1913 г. Sellheim.

Mosler подчеркивает, что измерение внутриматочного давления - непрямое определение напряжения стенки матки, обусловленное сокращениями маточной мускулатуры и зависящее также от радиуса полости матки. Напряжение стенки матки может быть описано по уравнению Лапласа. Вместе с тем не может не обратить внимания то обстоятельство, что при использовании микробаллонной техники (от 1 до 15 мм в объеме) резиновый баллон при долгой регистрации дает на основе изменений эластичности относительно неточные данные давления.

Важным моментом для получения идентичных данных является, с нашей точки зрения, точное определение глубины введения катетера в полость матки, что, к сожалению, не принимается во внимание при проведении внутренней гистерографии, так как авторы исходят из неправильного представления об одинаковом давлении в полости матки в процессе родов, если исходить из закона Паскаля. Лишь в работе Hartmann при изучении внутриматочного давления вне беременности указывается, что все катетеры имеют на расстоянии 5 см насаженное кольцо, показывающее глубину, на которой находится в полости матки катетер. Однако, как это будет показано дальше, при определении показателей внутриматочного давления необходимо учитывать высоту гидродинамического столба - высота матки и угол наклона матки по отношению к горизонтальной линии и в зависимости от угла наклона матки в нижних отделах матки давление будет выше, чем в вышележащих отделах матки (дно).

Изучение сократительной деятельности матки с помощью пятиканальной наружной гистерографии при нормальных родах, даже сопровождающихся болезненными схватками, позволило выявить отсутствие дискоординации родовой деятельности. Те незначительные различия в продолжительности и интенсивности сокращений обеих половин матки на одном уровне (в одном сегменте) не имеют значения, ибо ее сокращения остаются координированными и амплитуда сокращений достигает своей высшей точки одновременно во всех регистрируемых сегментах матки, что позволило нам перейти в дальнейшем к трехканальной наружной гистерографии, расположив датчики соответственно области дна, тела и нижнего сегмента матки.

Анализ полученных данных производился путем количественной обработки гистерограмм за каждые 10 мин. Изучались основные параметры сократительной деятельности матки (продолжительность и интенсивность схватки, частота и продолжительность пауз между ними, координация различных отделов матки между собой и др.). В настоящее время с этой целью используются электронные интеграторы, когда измеряется площадь активного давления под кривой внутриматочного давления, особенно при использовании внутренней гистерографии.

С целью рационализации расчетов и экономии времени нами была предложена специальная линейка для анализа гистерограмм.

[1], [2], [3], [4], [5]