Обоснование применения двухканальной внутренней гистерографии

Прогноз родов и силы маточных сокращений почти невозможен. Некоторые авторы начинают применять в родах утеротропные средства (окситоцин, простангландины), когда маточная активность по данным внутренней гистерографии при регистрации ее на протяжении часа не превышает 100 ед. Монтевидео. Проблема нарушений моторной функции матки в части ее регуляции в основном решается в клинике эмпирически и поэтому мы сегодня не можем говорить о регуляции родовой деятельности лишь потому, что объем информации, которым располагают клиницисты о физиологии и патологии сократительной функции матки, недостаточен. И только раскрытие закономерностей физиологии и патологии моторной функции матки может явиться основой для выработки динамических схем регуляции родовой деятельности.

Весьма важным является мнение Pinto, основанное на собственных исследованиях, что механическая концепция взаимосвязи маточной активности и раскрытия шейки матки является обоснованной лишь для конца II периода (периода изгнания) и последового периода, но не I периода родов. Долгосрочное прогнозирование сократительной деятельности матки для подавляющего большинства родов со статистической точки зрения неправомерно. Кроме того, автор утверждает, что обнаруженная значительная неравномерность качественных и количественных показателей сократительной деятельности матки в процессе родового акта, сочетающаяся со значительной индивидуальной изменчивостью динамики и длительности основных фаз родового акта, существенно затрудняет обобщенную партографическую и токографическую характеристику родов в целом.

На высокую индивидуальную вариабельность показателей сократительной деятельности матки при спонтанных и индуцированных родах указывают и другие авторы. Особое внимание уделяют оценке симметричности формы волны маточного сокращения, зарегистрированного при различном течении родового акта с различной продолжительностью фазы сокращения и фазы расслабления матки.

Сообщают о самопроизвольных изменениях в сокращаемости матки, что она не всегда сохраняет один и тот же вид активности во время родов, а фактически вид ее активности часто меняется. При нормальных родах наблюдается серия нормальных волн, перемежающихся с периодами некоординированной родовой деятельности или же восходящими волнами маточных сокращений. Когда эти волны преобладают, то продвижение родов замедляется. Во время нормальных родов выявляют синергизм сокращений всех отделов матки с проявлением «тройного нисходящего градиента» по Рейнолдсу при раскрытии шейки матки на 2-3 см. При открытии шейки матки на 4-6 см обычно возникает реципрокность в сократительной деятельности матки, проявляемая расслаблением нижнего ее сегмента при одновременном сокращении дна и тела матки. В фазе кульминации периода раскрытия все отделы, включая нижний сегмент, активно сокращаются с сохранением «тройного нисходящего градиента». При слабости родовой деятельности авторы выявили, что уже при раскрытии шейки матки на 2-3 см наблюдалось расслабление нижнего сегмента матки и отмечено более раннее возникновение сокращений в области тела или нижнего сегмента, чем в области дна слева.

Из приведенных данных видно, что до настоящего времени не известны механизмы саморегуляции матки при беременности и в родах, приводящие к благополучному окончанию родов.

Нами разработана методика двухканальной внутренней гистерографии, показания и ее обоснование для применения в родах. Трансцервикально вводят два катетера: первый на длину 42-41 см от входа во влагалище и второй - в область нижнего сегмента матки на 20-21 см от входа во влагалище. Противопоказанием для применения данного метода являются аномалии прикрепления плаценты и лихорадка в родах.

Обоснованием к применению и разработке двухканальной внутренней гистерографии послужили следующие обстоятельства. Нижний сегмент матки по сравнению с телом является самостоятельным отрезком матки с определенными границами как макро-, так и микроскопически, а также определенными анатомическими и функциональными особенностями. Тело матки имеет 4 слоя, а нижний сегмент два отдела - наружный и внутренний.

Нами была выявлена разница в величинах внутриматочного давления в области дна и нижнего сегмента матки, зависящая, в основном, от двух физических факторов: высоты гидродинамического столба и угла наклона продольной оси матки к горизонтальной линии. Разница в давлении в указанных отделах матки при различном угле ее наклона к горизонтальной линии, может колебаться от 5 мм рт. ст. (при угле 10) до 29 мм рт. ст. при угле, равном 90.

Вторым очень важным моментом данной методики является то, что, зная величину внутриматочного давления, развиваемого нижним сегментом матки, можно легко рассчитать силу, способствующую продвижению предлежащей части по родовым путям при нормальном и осложненном течении родов и выявлении отклонений в сократительной функции матки, контролировать и регулировать эти процессы различными медикаментозными средствами или методами (изменение положения роженицы и др.). Нами проведен гидродинамический расчет силы, способствующей продвижению головки по родовым путям при нормальном и осложненном течении родов, что позволяет избежать родового травматизма матери, плода и новорожденного ребенка.

Благодаря разработанной методике двухканальной внутренней гистерографии впервые обнаружена функциональная гидродинамическая полость в области нижнего сегмента матки, образуемая во время схватки и ограничиваемая стенкой матки в нижнем сегменте, плечиками плода и головкой плода.

Наличие данной функциональной гидродинамической полости доказывается зоной повышенного внутриматочного давления в процессе регистрации схваток двухканальной внутренней гистерографией в области нижнего сегмента матки за счет его активного сокращения во время схватки, иначе не существовало бы зоны повышенного давления. Кроме того, наличие гидродинамической полости выявлено и при производстве рентгенографии матки и плода в I периоде родов с введением в полость матки 120 мл верографина, разведенного в 2 раза изотоническим раствором натрия хлорида. На рентгенограммах в области нижнего сегмента матки выявлена полость с четкими контурами, не сообщающаяся в момент схватки с остальной частью матки. Эта функциональная полость в области нижнего сегмента матки имеет важное значение в механизмах саморегуляции матки в родах.

Научное и практическое использование двухканальной внутренней гистерографии и феномена функциональной гидродинамической полости в нижнем сегменте матки. В области научного использования имеется возможность теоретической разработки причин возникновения различного рода аномалий родовой деятельности. На основании сопоставления данных внутриматочного давления и расположения плаценты (в дне, теле или нижнем сегменте матки) можно попытаться выяснить вопрос, почему наблюдается различная продолжительность родов с учетом гидродинамической полости. На основании теоретических расчетов можно по данным внутриматочного давления, развиваемого в области дна и нижнего сегмента матки, рассчитать те оптимальные варианты их величин, при которых будет отмечаться нормальная родовая деятельность. Можно изучать влияние различных средств на различные отделы матки (тонотропные средства, спазмолитики, обезболивающие средства, эпидуральная анестезия и др.).

Метод двухканальной внутренней гистерографии используется для целей ранней диагностики слабости родовой деятельности и прогноза родов по соотношению силы маточных сокращений и координации схваток в области нижнего сегмента матки и ее дна.

Установлено, что нормальное течение родов наблюдается при достаточно высокой активности нижнего сегмента матки. Кроме того, благодаря выявленной информации о величинах внутриматочного давления в области дна и нижнего сегмента матки можно физическим путем рассчитать ту силу сокращения, которая будет достаточна для продвижения предлежащей части и в то же время способствовать профилактике родового травматизма как для матери, так и новорожденного ребенка. Травматизм новорожденного остается и до настоящего времени высоким.

Самым частым видом родового травматизма остается перелом ключицы (56,8 %) при большой ребенка и при аномалиях родовой деятельности. Родовой травматизм у детей остается достаточно высоким, несмотря на расширение показаний к операции кесарева сечения в интересах плода, применение различных средств в процессе родов, регулирующих родовую деятельность. Расчет родовых сил, необходимых для продвижения предлежащей части, позволяет более обоснованно применять различные спазмолитические и другие средства в процессе родов, а также выработать оптимальные дозы, способ и время введения лекарств с учетом характера родовой деятельности.

Важным направлением является дальнейшее изучение биомеханизма при физиологических и патологических родах и выяснение с помощью данной методики роли нижнего сегмента матки в биомеханизме родов, причин, обусловливающих конфигурацию головки, внутренний поворот головки и др.

Важным в практическом отношении является урежение схваток при нормальных родах и при раскрытии маточного зева на 4-7 см, что показывает на элементы саморегуляции матки.

Крайне важным является также изучение моторной функции матки в последовом периоде, особенно с одновременным изучением свертывающей системы крови. Как было показано в исследованиях, при гипотонии матки выявляются нарушения координации верхнего и нижнего сегментов матки. При этом в случаях с патологической кровопотерей сокращения матки были редкими, непродолжительными, наблюдалось заметное отставание сокращений нижнего сегмента от таковых верхнего. При отсутствии патологической кровопотери сокращения матки были частыми, продолжительными и сокращения нижнего сегмента матки не отставали от сокращений верхнего, т. е. соотношение было 20 и 24 (нижний сегмент), и далее также соответственно 23 и 25, 26 и 24, 31 и 30 мм (интенсивность схваток).

[1], [2], [3], [4],