Характеристика родов

Для уяснения характера нарушения сократительной деятельности матки на ранних этапах ее развития, наряду с изучением координации, силы и частоты, продолжительности и ритма сокращений матки, следует также учитывать и нарушения тонуса матки.

При изучении динамики раскрытия шейки матки при нормальных родах методом внутренней гистерографии Lindgren полагал, что во время родов в матке везде имеется одинаковое давление, так как при достаточном количестве вод в полости матки во время схваток и в паузах между ними возникает такое же давление. Кроме того, при использовании регистратора Malmstroma также найдено одинаковое давление во время схваток как в полости матки, так и за нижним полюсом головки. Lindgren при количественной регистрации давления между головкой плода и стенкой матки выявил другие соотношения давления, которые не соответствовали величинам амниотического давления.

Как известно, повышение частоты кесарева сечения во многих странах обусловлено дистоцией в родах или отсутствием прогресса в раскрытии шейки матки. С целью уменьшения частоты кесарева сечения у этих рожениц предлагают активное ведение родов с применением высоких доз окситоцина, однако многие акушеры очень настороженно относятся к этим рекомендациям. Это обусловлено незнанием физиологии раскрытия шейки матки. Показано, что при индуцированных родах без эффекта, давление между головкой и шейкой матки было низким, несмотря на адекватное внутриматочное давление и поэтому для нормального течения родов необходимо установление правильной взаимосвязи давления между головкой, нижним сегментом и шейкой матки. Однако эти заключения авторов были чисто умозрительными, без достаточных фактических данных. Главная трудность в интерпретации более ранних работ ряда авторов заключается в том, что они измеряли не столько силу, сколько давление между головкой и шейкой матки. Исследования показали, что активное внутриматочное давление колебалось в пределах 5-121 мм рт. ст. (в среднем 41,75 ± 16,16 мм рт. ст), а активная сила - 0-ISO gwt (в среднем 35 ± 30,59). Эта работа явилась первым исследованием, в котором специальным катетером в ряде точек измерены силы, существующие между головкой плода и шейкой матки в родах. Активная сила, развиваемая между головкой и шейкой матки, независима от внутриматочного давления. Поэтому развитие наивысшей силы между головкой плода и шейкой матки есть реальный шанс окончания родов через естественные родовые пути, даже при адекватном уровне маточной активности у разных рожениц. Процесс раскрытия шейки матки является результатом гармоничного воздействия трех главных составляющих:

• изометрического режима сокращения гладкомышечных элементов оболочки функциональных отделов матки;
• объема депонируемой в сосудистые резервуары миометрия, децидуальнои оболочки и шейки матки крови;
• оптимальной величины резистентности к деформации шейки матки.

Изучены варианты раскрытия шейки матки при срочных родах и определены их клиническое значение. При этом продвижение предлежащей части плода по родовому каналу происходит синхронно с процессом раскрытия шейки матки и с увеличением раскрытия зева продвижение предлежащей части по родовому каналу ускоряется. Поступательное движение плода в активном периоде родов отмечается после 3 см раскрытия маточного зева.

Матка состоит из очень большого количества мышц, а по общим законам физиологии назначение мышц в животном организме - производить работу. Поэтому во время родов мускулатура матки во всех отделах активна и образует движения перистальтического характера.

Современные исследования показали возможность двух механизмов раскрытия шейки матки в течение родов: продольное сокращение стенок матки, вызывающее повышение внутриматочного давления, и радиальное напряжение по мере продвижения головки по шейке матки.

До настоящего времени не было метода раздельного измерения внутриматочного давления и радиального напряжения. Авторы сконструировали преобразователь напряжения, который минимально реагировал на рост внутриматочного давления. Зонд с 4 такими преобразователями помещали между головкой плода и шейкой матки матери вдоль длинной оси плода. Находящийся на конце зонда преобразователь внутриматочного давления позволил в это же время измерять и амниотическое давление. Предварительные исследования у 20 рожениц подтвердили возможность радиального напряжения в расширении шейки матки.

Для распознавания схваток во время беременности характерно, что не бывает равномерного общего уплотнения матки, и при том периодически наступающего. Кроме того, верен следующий критерий: если внутренний зев еще прощупывается, следовательно, если шейка не начала сглаживаться, то роды еще не наступили, схватки, если они даже достаточно сильно ощущаются, должны относиться к схваткам при беременности. Начало сглаживания шейки матки (со стороны открывающегося внутреннего зева)есть первый признак начала родов.

Среди дополнительных клинических критериев, рекомендовано проводить ультразвуковое исследование в течение 45 мин для отличия истинных родов от «ложных»: наличие дыханий плода с оценкой зрелости шейки матки по Бишопу менее чем 9 баллов четко указывает на «ложные» роды. Полагают, что «ложные» роды чаще отмечаются при более высокостоящей головке плода и около 10 % женщин с пролонгированной латентной фазой могут быть отнесены к «ложным» родам. Патологическое сокращение (замедленная релаксация) истмуса является важной причиной запоздалого входа головки в полость малого таза и запоздалого сглаживания шейки матки.

Роды с патологическим стоянием контракционного кольца наблюдаются вследствие локализованного патологического сокращения верхнего или нижнего сфинктера. Важно учитывать переход латентной фазы в активную фазу родов. При неосложненных родах у перво- и повторнородящих женщин имеется одинаковая динамика открытия маточного зева. Открытие шейки матки само по себе достаточно объективно характеризует течение родов. При открытии на 5 см 90 % рожениц находятся в активной фазе, при открытии менее 4 см 25 % рожениц еще находятся в латентной фазе родов. Диагностику нарушений активной фазы целесообразно проводить при открытии маточного зева на 5 см.

Некоторые авторы [Johnston, Greer, Kelly, Calder] считают, что по уровню простагландинов серии Ф и Е и их метаболитов можно определить нормальные роды и патологические. Спонтанные роды связаны с повышением метаболитов простагландинов в плазме крови у матери и ПГФ₂ является важным стимулятором маточной активности, а относительный его недостаток приводит к дисфункции родов. В настоящее время повысилось внимание к роли полости малого таза в продвижении головки плода при интерпретации физиологических родов. Особое значение имеет гидростатическое давление в полости матки. Силы сокращений мышц брюшной стенки и стенок матки воздействуют на гидростатическое давление в полости малого таза, стимулируя продвижение головки плода.

За последние годы выяснен также ряд вопросов взаимосвязи моторной функции матки и кровотока в матке при беременности. Увеличение кровенаполнения матки снижает активность миометрия, и это совпадает с исследованиями отечественных ученых. Амниотомия, по данным Brotanek, всегда сопровождается уменьшением кровотока, а повышение тонуса матки начинается лишь после того, как уровень кровотока стабилизируется на более низком, чем до вскрытия плодного пузыря. В фазе активных родов каждому сокращению миометрия предшествует уменьшение кровотока в матке на протяжении 30 с. С началом сокращения его уровень начинает выравниваться, но вновь резко падает как только сила маточных сокращений начинает превышать 30 мм рт. ст. с пиком уменьшения кровотока на высоте (акме) сокращения.

Изучая взаимосвязь между сократительной деятельностью матки и кровотоком отмечают, что во время схватки кровоток уменьшается, а во время гипертонуса матки он уменьшается в большей степени. Во время сильной схватки минимальный кровоток в матке приходится на нисходящую часть кривой сокращений. Доктора назвали это «феноменом замедления маточного кровотока». Последнее составляет 20-40 с. Подчеркивается при этом возможная связь этого явления с развитием поздних децелераций по типу «дип 2».

Наши наблюдения в отношении характера сократительной деятельности матки по данным двухканальной внутренней гистерографии показывают, что диастола (нисходящая часть кривой маточного сокращения) при слабости родовой деятельности не подвергается изменениям по мере раскрытия маточного зева, что может явиться одним из моментов нарушения саморегуляции матки и тем самым приводить к замедлению маточного кровотока именно в момент определения нисходящей части кривой сокращения. Не исключено, что это может быть обусловлено также и изменениями формы самой матки в момент схватки и в паузе между схватками, как это было показано эхографическими исследованиями. Выявлено, что при поперечном сканировании во время схватки матка имеет круглую форму, а в паузе между сокращениями она принимает горизонтальную яйцевидную форму. Теоретически можно предположить, что возрастающее внутриматочное давление придает матке шарообразную форму, что и подтверждается данным исследованием. Кроме того, эхография выявила характерное набухание нижнезадней стенки матки (тела) по направлению к крестцу.

Полагают, что в процессе эволюции в гемодинамической системе матки человека появился механизм депонирования крови во внутренние сосудистые резервуары матки, который в конечном счете стал инструментом активного формирования величины гидродинамического экстраовулярного объема, экспульсируемого из полости тела матки в цилиндрическую часть полости нижнего сегмента, и возвращения большей части этого объема обратно в пассивной части родовой схватки, что и определяет биомеханику раскрытия шейки матки в I периоде родов у человека.

Основные параметры моторной функции матки в родах. Из краткого обзора современных данных о сократительной деятельности матки видно, что одни и те же явления (параметры) моторной функции матки в разных работах получают различное толкование. Различие это чаще всего никак не может рассматриваться в духе сакраментальной формулы: одни исследования дают верное изображение характера сократительной деятельности матки, а другие - искаженное. Это происходит, очевидно, потому, что процессы в механизмах саморегуляции матки имеют множество различных, еще не известных сторон и граней.

Наибольшее распространение получил метод оценки прогресса родов по раскрытию маточного зева. Графическое изображение раскрытия шейки матки в родах было введено в 1954 г. Е. A. Friedman. Однако следует признать, что использование этого метода не всегда дает отчетливое соотношение динамики маточной активности и раскрытия маточного зева. Это дало повод некоторым авторам утверждать, что медленное раскрытие зева матки зависит, в основном, от малой, а не оптимальной маточной активности.

Были разработаны и внедрены специальные программы для ЭВМ с целью прогнозирования родов по гистерографическим данным, а также и по клиническим признакам. Главная трудность заключается в том, чтобы определить наиболее информативные показатели, с помощью которых можно будет быстро установить правильный диагноз в начале родов.

Попытки математического анализа наиболее информативных признаков по данным пятиканальной наружной гистерографии были предприняты Выявлена значительную неравномерность качественных и количественных показателей сократительной деятельности матки в процессе родового акта, сочетающуюся со значительной индивидуальной изменчивостью динамики и длительности основных фаз родового акта, что существенно затрудняет обобщенную партографическую и токографическую характеристики родов в целом. Это обосновывает целесообразность практического использования зтапно-динамического анализа родов по их фазам на основе систематического партографического и токографического контроля с учетом состояния шейки матки и систематического сравнения амплитудно-временных параметров маточного цикла с показателями, типичными для нормального неосложненного течения родового акта.

В зарубежной литературе наибольшее распространение с целью измерения внутриматочного давления в родах получил метод оценки сократительной деятельности матки в единицах Монтевидео, где средняя величина внутриматочного давления (амплитуда сокращения над базальной линией) умножается на кратное число маточных сокращений за 10 мин.

Используется также и Александрийская единица, включающая в дополнение к единице Монтевидео еще и среднюю длительность сокращения в минуту.

Существует также «активная планиметрическая единица» - площадь под сплошной кривой внутриматочного давления за 10 мин, а также «общая планиметрическая единица» - площадь над активным давлением кривой за 10 мин. Однако эти методы очень трудоемки и требуют очень много времени для анализа гистерограмм.

Полная площадь под кривой внутриматочного давления может быть использована наиболее рационально, ибо, по мнению Miller, тонус матки и амплитуда сокращений могут указывать более полно на степень прогресса раскрытия маточного зева. При этом маточная активность измеряется в торр-минутах (т. е. в мм рт. ст./мин). Этот способ дает высокую зависимость между величинами маточной активности и раскрытием шейки матки, что не удается добиться другими методами.

В отечественных работах также имеются попытки количественного анализа гистерограмм.

Большое значение придают частоте схваток, считая, что чем чаще становится ритм и чем в большей степени укорачиваются интервалы, тем значительнее возрастает тонус матки между схватками вплоть до развития комплексов дискоординированных ее сокращений. Оказалось, что тонус на протяжении нормальных родов изменяется очень медленно, увеличиваясь примерно на 1 мм рт. ст. каждый час родового акта. Увеличение тонуса всегда сопровождается учащением схваток. Доктора высказывают предположение, что тонус и частота сокращений взаимообусловлены, а природа их едина и зависит от степени возбудимости маточной мускулатуры. Нельзя не подчеркнуть, что, по данным исследований, существенного повышения тонуса матки без соответствующего учащения сокращений не отмечено ни разу. Исходя из этого, они приходят к выводу, что из всех показателей, которые используются для оценки сократительной деятельности матки в родах, изменения тонуса в количественном выражении наименее демонстративны по данным внутренней гистерографии, не говоря уже о наружной гистерографии, и в меньшей степени, чем остальные показатели - координированность, сила, продолжительность, частота и ритм схваток, которые поддаются непосредственной оценке. Поэтому авторы сомневаются в практической целесообразности использования изменений тонуса в качестве основного показателя, определяющего различные аномалии родовой деятельности. Таким образом, авторы ставят под сомнение целесообразность использования тех классификаций аномалий родовой деятельности, где в основу положен тонус матки.

Известный немецкий ученый Н. Jung в своих клинико-экспериментальных исследованиях придерживается противоположной точки зрения. Наши исследования также подтверждают ее. Автором введено понятие «тонусный и фазный двойной принцип сокращения матки». Рассматривая вопрос о тонической и фазной системе матки, автор указывает, что сокращение является чисто тетаническим сокращением, причем сила сокращения в первую очередь регулируется частотой возбуждений. Исследования, проведенные с отведением потенциалов от отдельного волокна, показывают, что матка животного и человека отвечает на повышение внеклеточной концентрации калия уменьшением потенциала мембраны при одновременном увеличении механической частоты и тонуса покоя. Если потенциал понижается до. определенной величины, то переносчик натрия инактивируется, мускул реагирует только тонически при дополнительной деполяризации. На основании этих результатов нельзя просто объяснить обусловленный окситоцином подъем тонуса путем сокращенного времени релаксации в результате сильного увеличения частоты.

Как показали наши исследования, при слабости родовой деятельности отмечается углубление выраженности метаболического ацидоза, уменьшение суммарного содержания нуклеиновых кислот, калия и кальция наряду с повышением активности окситоциназы и угнетением креатинфосфокиназы. Введение же окситоцина на буферном растворе, содержащим трис, КСl, СаСl₂ в определенных соотношениях, нормализует родовую деятельность, как это было показано в экспериментальных исследованиях Н. Jung. Более того, автор при критическом рассмотрении гистерограмм отметил, что и в клинических условиях после введения роженице окситоцина тонус не возвращается к исходному также и тогда, когда промежуток времени между схватками случайно продлевается хотя бы один раз. Подъем частоты и тонуса после дачи окситоцина дает аналогичную картину с таковой после деполяризации калия. Зависимость объясняется впервые описанным Н. Jung в 1957 г. деполяризующим, т. е. понижающим потенциал мембраны, действием окситоцина. Частота и повышение тонуса, а также увеличение возбудимости связаны с понижением порога, обусловленным деполяризацией. Этот механизм был подтвержден A. Csapo в 1961 г. и другими авторами.

Важными биохимическими механизмами действия окситоцина на матку являются усиление обмена фосфоинозитидов и угнетение активности аденилатциклазы. Показано, что эффект форсколина (активатор аденилатциклазы), а также других веществ, повышающих уровень циклического аденозин-монофосфата в клетке, указывает на участие аденилатциклазной системы в сокращении миометрия, особенно в поддержании тонуса.

Таким образом, ученые с современных позиций биохимии матки подтверждают более ранние наблюдения о том, что, очевидно, аденилатциклазная система отвечает за тонический компонент, а фосфоинозитидная - за фазный компонент сокращения миометрия человека. Поэтому управление этими процессами через рецепторы окситоцина, а также через влияния на внутриклеточные процессы реализации фазного и тонического компонентов сокращения весьма перспективно для осуществления регуляции родовой деятельности. Синтез аналогов окситоцина, блокирующих или возбуждающих разные подтипы рецепторов окситоцина, даст возможность активировать или уменьшать избирательно тонический или фазный компонент сокращения матки.

Этим самым доказывается функционально независимый принцип тонуса в матке и была найдена зависимость между тонусом и потенциалом мембраны.

Показано, что развитие доминирующей контрактильной деятельности в определенном участке миометрия зависит от интенсивности стимула, степени возбудимости, а также проводимости миометрия. Существование центров, обусловливающих сокращение матки с постоянным их местоположением подлежит критике ввиду:

• отсутствия каких-либо местных морфологических особенностей;
• более богатого распределения нервных волокон в нижележащих сегментах матки;
• известных экспериментальных исследований, указывающих на возможность появления потенциалов действия в любом участке миометрия.

Так называемая «фазовая (ритмическая) и тоническая системы сокращения» работают функционально раздельно друг от друга, хотя и при нормальных и при средних величинах мембранного потенциала можно найти тесную функциональную корреляцию.

Повышение тонуса, однако, не может объясняться исключительно вторично высокой частотой схваток. В подтверждение этого положения Jung приводит клинические наблюдения с точным анализом многочисленных гистерограмм с высоким тонусом и высокой частотой схваток, с наблюдением отдельных более длительных пауз между схватками, причем тонус в этих случаях дальше не падал.

Эти исследования показывают, что в настоящее время преждевременно в клиническом плане отказываться от тех классификаций, где изменения тонуса положены в качестве основного показателя, определяющего различные аномалии родовой деятельности. Существуют многочисленные свидетельства того, что нормальная родовая деятельность может наблюдаться лишь тогда, когда имеется оптимальная родовая деятельность с амплитудой 50-70 мм рт. ст. и с частотой схваток не менее 3 сокращений за 10 мин.

Слабость родовой деятельности по данным динамики внутриматочного давления характеризуют показатели амплитуды маточных сокращений, равные 25-30 мм рт. ст. или ненормально низкой частоты схваток - меньше 3 схваток за 10 мин. Если активность матки будет меньше 100 ед. Монтевидео, то прогрессирование родов будет медленнее нормального. При этом, если сокращения матки имеют среднюю интенсивность в 50 мм рт. ст. и частота схваток поддерживается между 4 и 5 сокращениями за 10 мин, то продолжительность I периода будет между 3 и 6 ч.

Существенно отметить, что изменения кислотно-основного состояния крови плода начинают отмечаться при частых сокращениях матки, превышающих 5 за 10 мин, или базальный (остаточный) тонус матки превышает 12 мм рт. ст. ведет к уменьшению величины рН, т. е. повышение активности матки выше оптимальной сократительной деятельности приводит к увеличению частоты гипоксии плода, ибо сокращения матки являются повторяющимся стрессом для плода в родах.

Интенсивность сокращений увеличивается от 30 мм рт. ст. в начале родов до 50 мм рт. ст. в конце I периода родов. Частота схваток увеличивается от 3 до 5 сокращений за 10 мин и базальный тонус матки с 8 до 12 мм рт. ст. У первородящих интенсивность маточных сокращений больше, чем у многорожавших.

Отечественные клиницисты давно подметили факт усиления родовой деятельности при положении роженицы на боку соответственно позиции плода.

Caldeyro-Barcia (1960) сформулировал «закон позиции», когда роженица лежит на боку (правом или левом) - маточные сокращения возрастают с одновременным уменьшением частоты схваток по сравнению с положением роженицы на спине. Из этого вытекают и практические рекомендации - при наличии так называемой тахисистолии (частых схваток) и гипертонусе матки, а также при наличии некоординированных маточных сокращений при спонтанных родах и малом раскрытии маточного зева (на 1 см) отмечается, с одной стороны, снижение базального тонуса и уменьшение частоты схваток и возрастание интенсивности маточных сокращений. С другой стороны, маточные сокращения на боку становятся координированными, однако механизм этого действия неизвестен. Закон позиции отмечается у 90 % рожениц при спонтанных родах и у 76 % - при индуцированных окситоцином родах. Разница в средних величинах при перемене положения составляет по интенсивности схваток - 7,6 мм рт. ст. и 0,7 сокращений за 10 мин по частоте схваток. Интересно, что различий в предродовом периоде и в периоде раскрытия не отмечено.

Таким образом, при наличии частых схваток, сочетающихся с гипертонусом матки, роженицу необходимо класть на бок. Некоторые ученые, например Pinto, полагают, что механическая концепция взаимосвязи маточной активности и раскрытия шейки матки имеется лишь в конце II периода (периода изгнания) и в последовом периоде, но не в периоде раскрытия.

Основными показателями сократительной деятельности матки являются тонус и возбудимость. О тонусе матки можно судить путем пальпации через брюшную стенку или с помощью тонусометра.

Отмечено, что наиболее важной особенностью сократительной деятельности матки при нормальном течении родов является наличие регулярных и координированных сокращений матки, которые по мере прогрессирования родов увеличивались бы по силе и продолжительности и уменьшались от дна к телу и далее - нижнему сегменту матки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]