Диагностика аномалий родовой деятельности

Центральной проблемой в современном акушерстве является регуляция родовой деятельности, так как выяснение сущности механизмов, стимулирующих сократительную деятельность матки, - необходимая предпосылка к уменьшению количества патологических родов, оперативных вмешательств, гипо- и атонических кровотечений и снижению перинатальной смертности. В настоящее время выделены группы беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности.

Внедрение в медицинскую практику новых фармакологических препаратов и методов немедикаментозного воздействия значительно расширило возможности практических врачей при лечении аномалий родовой деятельности. Однако это не решило проблемы регуляции гладкомышечного тонуса, так как в значительной степени связано с превалированием эмпирических методов в процессе поиска новых лекарственных средств, особенно при изыскании препаратов миотропного действия, и отсутствием в настоящее время достаточно глубокого знания механизмов, формирующих тонус гладких мышц при осложненном течении беременности и родов и сократительную деятельность матки в процессе родового акта.

В ходе многолетних исследований природы мышечного сокращения существенные успехи были достигнуты в решении центральных проблем биологической подвижности:

• выявлении ультраструктуры сократительного аппарата;
• изучении физико-химических свойств и механизмов взаимодействия основных сократительных белков - актина и миозина;
• поиске путей превращения химической энергии аденозин-трифосфорной кислоты (АТФ) в механическую;
• в сравнительном анализе морфофункциональных свойств сократительных систем разнообразных мышечных клеток.

Вопросами регуляции мышечной деятельности стали заниматься только в последнее десятилетие, причем эти исследования сосредоточены, главным образом, на выяснении пусковых механизмов самого сократительного акта.

В настоящее время общепризнано, что механическая работа, производимая различными контрактильными системами живой клетки, в том числе и механическая работа сокращающейся мышцы выполняется за счет аккумулированной в АТФ энергии и связана с функционированием актомиозиновой аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы). Связь между процессом гидролиза и сокращением несомненна. Кроме того, понимание молекулярного механизма мышечного сокращения, также требующее точного знания характера мышечного сокращения и структурного взаимодействия между актином и миозином, позволит еще более углубить знание молекулярных процессов, связанных с работой актомиозиновой АТФ-азы.

Анализируются биохимические механизмы, обеспечивающие регуляцию энергетики и сократительного аппарата мышечной клетки, обсуждается связь этих биохимических механизмов контроля АТФ-азы с феноменом мышечного утомления. Показателями утомления в сокращающейся мышце являются уменьшение силы сокращения и скорости ее нарастания, а также снижение скорости расслабления. Так, величина силы, развиваемой мышцей при одиночном сокращении или в изометрическом режиме, как и максимальная скорость укорочения мышцы пропорциональна активности АТФ-азы актомиозина, а скорость расслабления коррелирует с активностью АТФ-азы ретикулума.

В последние годы все больше исследователей уделяют внимание изучению особенностей регуляции сокращения гладких мышц. Это привело к появлению различных, зачастую противоречивых точек зрения, концепций, гипотез. Гладкие мышцы, подобно любым другим, сокращаются в ритме взаимодействия белков - миозина и актина. В гладких мышцах продемонстрирована двойная система Са²⁺ - регуляции актин-миозинового взаимодействия, а следовательно, и сокращения. Наличие нескольких путей регуляции актин-миозинового взаимодействия, по-видимому, имеет большой физиологический смысл, так как надежность регуляции повышается при деятельности двух или более контрольных систем. Это представляется чрезвычайно важным в поддержании таких гомеостатических механизмов, как контроль артериального давления, родовой деятельности и других, связанных с работой гладких мышц.

Установлен ряд закономерных изменений физиологических и биохимических показателей, характеризующих расслабление гладкой мускулатуры под влиянием лекарственных средств, особенно спазмолитиков: увеличение мембранного потенциала, наблюдаемое одновременно с угнетением спонтанной или вызванной пиковой активностью, снижение потребления кислорода гладкими мышцами и содержания в них АТФ, повышение концентрации аденозиндифосфорной кислоты (АДФ), аденозинмонофосфорной кислоты (АМФ) и циклического 3,5-АМФ.

Для понимания характера внутриклеточных событий, вовлеченных в процесс сокращения миометрия, и его регуляции предлагают следующую модель, которая включает в себя четыре взаимосвязанных процесса:

• взаимодействие сигнала (например, окситоцин, ПГЕг) с мембранными рецепторами клетки миометрия или с электрической деполяризацией клеточной мембраны;
• стимулируемое кальцием перетекание фосфотидилинозитола в пределах мембраны и высвобождение инозитола трифосфата (мощного внутриклеточного активатора) и арахидоновой кислоты;
• синтез простагландинов (ПГЕг и ПГФ₂) в миометрии, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция и образованию точек соединения в межклеточных промежутках;
• зависимое от кальция фосфорилирование легкой цепи миозина и сокращение мышц.

Расслабление миометрия достигается посредством процессов, зависимых от циклического АМФ и протеинкиназы С. Эндогенная арахидоновая кислота, высвобождаемая во время сокращения мышц, может быть метаболизирована в ПГ1₂, стимулирующий продуцирование цАМФ активированными рецепторами. Циклический АМФ активирует А-киназу, которая катализирует фосфорилирование киназы легких цепей миозина и фосфолипазы С (фосфодиэстераза, участвующая в метаболизме фосфотидилинозитола), ингибируя их активность. Циклический АМФ также стимулирует депонирование кальция в саркоплазматическую сеть и вытеснение кальция из клетки.

Простагландины (как эндогенные, так и экзогенные) оказывают ряд стимулирующих воздействий на миометрии.

Во-первых, они могут воздействовать на секреторные рецепторы мембраны, стимулируя перетекание фосфотидилинозитола в пределах мембраны и последующие события, ведущие к мобилизации кальция и сокращению матки.

Во-вторых, возбуждающие простагландины (ПГЕ₂ и ПГФ₂), синтезируемые в миометрии после высвобождения арахидоновой кислоты, могут мобилизовать больше кальция из саркоплазматической сети и увеличить чрезмембранное перемещение кальция, действуя как ионофоры.

В-третьих, простагландины увеличивают электрическое связывание контуров клеток посредством индуцирования образования точек соединения в межклеточных промежутках.

В-четвертых, простагландины обладают высокой диффузионной способностью и могут диффундировать через клеточные мембраны, тем самым усиливая сцепление клеток биохимическим путем.

Известно, что миометрии чувствителен к действию экзогенных простагландинов во время беременности. Введение простагландинов или их предшественника - арахидоновой кислоты - позволяет обойти локальное подавление биосинтеза простагландинов угнетающим действием фосфолипазы. Поэтому экзогенные простагландины могут найти доступ и стимулировать каскад внутриклеточных событий, приводящих к синхронизации и усилению сокращений миометрия.

Такие воздействия простагландинов приведут к усилению начального стимулирующего сигнала (независимо от того, будет ли это плодный или материнский окситоцин, или же простагландины из амниона или из отпадающей оболочки матки) и к увеличению интенсивности сокращений, обусловленному возрастанием как числа активных клеток, так и мощности сокращения, генерируемого одной клеткой.

Процессы, способствующие развитию связанных с родами сокращений матки, являются взаимосвязанными, и каждый процесс может иметь дополнительные обходные пути метаболизма на любом уровне, в результате чего может оказаться, что желаемые действия ряда лекарственных средств (например, токолитиков) не будут достигнуты.

[1], [2], [3], [4], [5],