Ведение II периода при тазовом предлежании

Во II периоде родов необходимо применять внутривенное введение окситоцина капельно, начиная с 8 капель/мин, увеличивая каждые 5-10 мин до 12-16 капель, но не свыше 40 капель в минуту. В конце II периода родов для профилактики спастического сокращения зева матки одновременно с сокращающими матку средствами следует внутримышечно ввести спазмолитики (раствор ганглерона 1,5 % - 2 мл, но-шпа - 2-4 мл стандартного раствора или раствор атропина сульфата 0,1 % - 1 мл). Опыт показывает, что при усилении родовой деятельности окситоцином в периоде изгнания показания к экстракции возникают крайне редко, так же как и наблюдавшееся ранее осложнение - запрокидывание ручек.

Наиболее благоприятно для плода ведение родов по методу Н. А. Цовьянова (за рубежом по методу Брахта). Не описывая этот метод, а также классическое ручное пособие, которые подробно изложены в специальных руководствах, рекомендуем использование методики освобождения плечиков и ручек по Мюллеру в нашей модификации:

Первый вариант применяют с момента рождения нижнего угла передней лопатки, когда акушер, не изменяя положения рук, оттягивает туловище ребенка сильно книзу, вследствие чего переднее плечико плода подходит под симфиз. Передняя ручка рождается при этом самопроизвольно, или ее можно легко вывести. Затем туловище отклоняют кверху (кпереди), благодаря чему освобождается заднее плечико с задней ручкой.

Второй вариант: туловище плода отклоняют кпереди (кверху), и II и III пальцы правой руки акушера (при 1-й позиции плода) или левой руки (при 2-й позиции) проводят последовательно по плечу, локтевому сгибу и предплечью задней ручки. Последнюю освобождают обычным «умывательным» движением и выводят. Как только задняя ручка выведена, туловище плода отводят книзу (кзади) той же «наружной» рукой; «умывательным» движением той же «внутренней» рукой из-под лона выводят переднюю ручку. Таким образом, освобождение и выведение ручек плода при тазовом предлежании может быть выполнено без наружного поворота вокруг продольной оси таза на 180. Отпадает также необходимость поочередного введения рук хирурга во влагалище. Важно и то, что ручное пособие производят одной «внутренней» рукой, т. е. акушер не должен менять руку при освобождении «передней» и «задней» ручек плода.

В отношении 4-го момента - рождения последующей головки при различного рода затруднениях - она может быть выведена одним из многочисленных способов, при этом наиболее физиологичным и удобным и наименее опасным как для роженицы, так и для плода надо признать метод Морисо-Левре (подробно описан в учебниках по оперативному акушерству). При данном методе выведения головки тракции необходимо производить «внутренней» рукой по направлению оси родового канала косо кпереди (кверху). В момент выведения головки плода необходимо производить бережное надавливание кистью руки на головку со стороны живота роженицы.

Рекомендуем обратить внимание на новую методику сгибания последующей головки при рождении плода в тазовом предлежании по Myers.

Как известно, одним из важных моментов при ведении родов в тазовом предлежании плода является предупреждение разгибания последующей головки. В настоящее время наиболее широкое распространение получили методика Морисо (1664) - Смелли-Вейта (1906) и наложение щипцов Пайпера (за рубежом) как при влагалищных родах, так и при абдоминальном родоразрешении.

Новая модификация сгибания головки плода при ведении родов в тазовом предлежании плода: после появления ручек туловище плода располагают на ладони левой руки акушера, как при классическом методе. Указательный и средний пальцы этой руки располагают на верхней челюсти плода по обе стороны от носа. Ладонь правой руки акушера находится на уровне плечевого пояса плода, указательный и средний пальцы вводят максимально глубоко вдоль позвоночника, что позволяет у недоношенных плодов достичь затылочного бугра. Во время потуги сочетанное движение пальцев акушера позволяет произвести необходимую степень сгибания головки плода.

При затруднениях рождения головки рекомендуется следующий метод. После поворота туловища плода спиной к левому бедру матери и рождения передней ручки (при 1 позиции) следует поворачивать плод не к лону, как рекомендует Н. А. Цовьянов, а к противоположному бедру роженицы, к ее паху (к правому при 1 позиции), а затем уже к лону. Благодаря этому повороту вслед за родившейся задней (в данном случае правой) ручкой головка сама поворачивается в прямой размер и рождается без затруднений.

В случае ножного (полного или неполного) предлежания целесообразна операция кольпейриза - введение во влагалище резинового баллона - кольпейринтера, наполненного стерильным изотоническим растворам натрия хлорида. Наиболее физиологичным следует считать применение операции кольпейриза переменной емкости, т. е. по типу сообщающихся сосудов (по методике Собестианского-Старовойтова). При этом компенсационный резервуар должен помещаться на 100 см выше уровня кровати роженицы.

Операция кольпейриза показана только при консервативном ведении родов, наличии целого плодного пузыря, небольших размерах плода и достаточной родовой деятельности и противопоказана при выпадении петли пуповины.

За рубежом для рождения тела плода применяются три метода:

1. Общая экстракция плода за тазовый конец, при которой одну, а затем обе нижние конечности захватывают и используют буквально для извлечения плода из матки, является наиболее опасным способом (!) обычных родов при ягодичном предлежании.
2. Спонтанные роды плода целиком, без применения ручных приемов - второй по степени опасности способ.
3. Искусственные роды, при которых плод рождается спонтанно до уровня пупка, а затем производят его экстракцию. Это наименее опасный (!) способ родов.

Таким образом, к повреждению плода во время родов при тазовом предлежании предрасполагают следующие факторы:

• повышенная вероятность выпадения пуповины;
• сдавление пуповины в I периоде родов;
• повышенная вероятность преждевременной отслойки плаценты;
• ущемление головки плода в зеве матки;
• повреждение головки и шеи плода при быстром прохождении через родовые пути;
• повреждение головки и шеи плода в результате выбранного способа ведения родов;
• запрокидывание ручек плода за головку, которое может наблюдаться часто, увеличивает вероятность повреждения нервов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]