Профилактика и лечение угрозы прерывания беременности

О степени угрозы прерывания беременности можно судить по:

• субъективным жалобам женщин;
• кольпоцитологическим гормональным изменениям;
• изменениям сократительной активности миометрия, регистрируемым пальпаторно и методом наружной гистерографии;
• данным наружного и внутреннего исследования;
• изменениям состояния шейки матки;
• кровянистым выделениям;
• социально-экономическим факторам;
• лабораторным методам (определение в сыворотке крови беременной женщины уровня коллагеназы: определение в цервико-вагинальном секрете гранулоцитэластазы, а также онкофетального фибронектина.

Угрозу прерывания необходимо диагностировать по следующим признакам:

• боли внизу живота и пояснице тянущего, ноющего или схваткообразного характера при условии, что схватки возникают реже чем через 10-15 мин и продолжительность их менее 20 с;
• повышение возбудимости и тонуса матки;
• кровянистые и сукровичные выделения из половых путей;
• изменения со стороны шейки матки (укорочение и размягчение ее, проходимость цервикального канала для исследующего пальца);
• низкое расположение предлежащей части плода по отношению к входу в малый таз.

Начавшуюся родовую деятельность диагностируют по схваткообразным болям внизу живота при условии, что схватки возникают чаще чем через 10 мин, а продолжительность их более 30 с. Шейка при этом резко укорочена или сглажена, раскрытие маточного зева 1 см и более. Предлежащая часть расположена низко или прижата ко входу в малый таз, часто имеются сукровичные выделения из половых путей.

Для количественного определения степени угрозы прерывания беременности рекомендуется использовать модифицированный индекс Цана-Трощинского.

Беременные женщины должны быть инструктированы врачом относительно ранних признаков угрозы прерывания беременности: наличие сокращений матки при самопальпации утром и вечером, легких болей внизу живота, иногда напряжений матки, напоминающих менструальноподобные, приводящих к чувству дискомфорта, легких болей в области лона и появление незначительных выделений из половых путей.

Для профилактики и своевременной диагностики преждевременных родов у беременных групп высокого риска по невынашиванию беременности рекомендуется также 1 раз в неделю ультразвуковое исследование состояния шейки матки и области внутреннего зева и наличия маточных сокращений или напряжений миометрия как передней, так и задней стенки матки или внутреннее исследование также каждую неделю в сроки беременности между 26-30-й неделями беременности и до 34 нед беременности, т. е. в ранние сроки III триместра беременности.

У большинства беременных преждевременные роды чаще всего наблюдаются при наличии 3 признаков:

• раскрытие внутреннего зева на 1 см;
• длина цервикального канала менее 1 см;
• наличие болезненных маточных сокращений.

Люминесцентная кольпоцитологическая классификация преждевременных родов

Исследование нативных влагалищных мазков, взятых из бокового свода влагалища и высушенных на воздухе, рекомендуют производить на микроскопе при 100-кратном увеличении с использованием флюорохрома акридин оранжевый.

Оценку мазка при сроках до 36 нед беременности целесообразно проводить по классификации Шмитта, по которой реакция 1 свидетельствует о резкой эстрогенной недостаточности, реакция 2 - об умеренной эстрогенной недостаточности, реакция 3 - об умеренном эстрогенном влиянии, реакция 4 - о резком эстрогенном влиянии. Исследование влагалищных мазков, проведенное у 300 здоровых женщин при сроке беременности 28-36 нед, выявило реакцию 2, что рекомендуется принять за норму при данном сроке беременности. Критерием благополучия в данной группе служит отсутствие признаков угрозы прерывания беременности.

При угрожающих преждевременных родах произведено люминесцентное кольпоцитологическое исследование у 9500 женщин. У 85 % беременных были установлены 3-я и 4-я реакции влагалищного мазка, указывающие на повышенный уровень эстрогенов. У 15 % беременных обнаружены симптомы дегенерации плоского эпителия, свидетельствующие о снижении уровня эстрогенов. Для дегенерации плоского эпителия при люминесцентном кольпоцитологическом исследовании характерны следующие морфологические изменения - расплывчатость контуров клеток, выход ядер за пределы цитоплазмы, образование гомогенных клеточных комплексов, лейкоцитарная инфильтрация внутри их, отсутствие воспалительных клеточных изменений.

С учетом результатов кольпоцитологических исследований, в зависимости от степени выраженности гормональных нарушений рекомендуется следующая классификация угрозы прерывания беременности по данным кольпоцитологии.

При гиперэстрогенной форме:

• слабая степень угрозы (62 %);
• умеренная » » (27 %);
• резкая » » (11 %). При гипоэстрогенной форме:
• слабая степень угрозы (78 %);
• умеренная » » (16 %);
• резкая » » (6 %).

Таким образом, у 15% беременных с угрозой прерывания беременности обнаруживаются дегенеративные признаки и изменения плоского эпителия как признак гипозстрогении, отражающий фетоплацентарную недостаточность. Изучение кольпоцитограмм люминесцентным методом при преждевременных родах позволяет использовать важный диагностический тест - дегенерацию плоского эпителия, свидетельствующую о снижении инкреторной функции плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности.

Кардиотокография. Следует помнить, что при ранних признаках угрожающих преждевременных родов тахикардию у плода до 180 уд/мин следует расценивать как признак незрелости его органов и систем, а не как гипоксию (26-32 нед беременности). Симптомы нарушения жизнедеятельности плода по нашим данным коррелируют с данными определения окситоциназы.

За рубежом все большее распространение получает домашний мониторинг сократительной активности миометрия у беременных групп риска по невынашиванию.

Активность окситоциназы в сыворотке крови. Активность окситоциназы в сыворотке крови определяли по методу Турри и соавт. в модификации Бабуна и соавт. У 120 беременных с угрозой прерывания беременности с 16-й до 36-й недели беременности уровень активности окситоциназы достоверно ниже по сравнению с физиологически протекающей беременностью в эти же сроки (16-32 нед беременности). На более поздних сроках, т. е. на 33-36-й неделе беременности это различие было менее выраженным и недостоверным. При сочетании угрозы прерывания беременности и гипотрофии плода показатели активности окситоциназы были наиболее низкими.

Необходимо также учитывать, что, наряду с понижением активности окситоциназы, при угрожающих родах может наблюдаться и повышение активности окситоциназы. В этих случаях дети рождались преждевременно, на 35-36 нед беременности с признаками выраженной гипоксии плода.

Таким образом, уровень активности окситоциназы в сыворотке крови связан с функциональным состоянием плаценты и поэтому определение активности окситоциназы может быть использовано в качестве дополнительного функционального теста для диагноза и прогноза нарушений, которые могут возникать при функциональной неполноценности плаценты при преждевременных родах.

Кроме того, уровень окситоциназы в сыворотке крови можно использовать как показатель плацентарной функции и состояния плода при преждевременных родах, ибо известно, что плацента является местом образования при беременности специфической сывороточной окситоциназы. Доказано, что этот фермент локализуется в синцитиальных клетках плаценты и секретирует во внутриворсинчатое пространство.

Линейный подъем активности окситоциназы является характерным для физиологически протекающей беременности. Отклонение от нормального хода кривой, как в сторону снижения, так и повышения характеризует функциональную недостаточность плаценты.

Таким образом, выявление динамики активности этого фермента рекомендуется использовать как наиболее информативный тест для оценки функционального состояния плаценты при угрожающих преждевременных родах.

Ультразвуковое определение дыхательных движений плода. Как известно, при доношенной беременности, перед родами за 24-36 ч отмечается уменьшение или даже полное исчезновение дыхательных движений.

Для прогноза преждевременных родов рекомендуют учитывать дыхательные движения плода: если дыхательные движения отсутствуют, роды наступают в ближайшие 48 ч. При наличии дыхательных движений плода при преждевременных родах, даже без лечения, роды наступают через неделю и больше.

Сократительная деятельность матки. Амбулаторно в условиях женской консультации у беременных с риском невынашивания целесообразно проводить запись сократительной активности матки. В домашних условиях, особенно в вечернее время она определяется путем самопальпации матки, а в ряде случаев использования специального токодинамометра, что, в основном, осуществляется за рубежом. Это объясняется тем, что как при самопальпации матки, даже при тщательном инструктаже беременной, так и при использовании токодинамометра, последний более рано улавливает начальные стадии угрозы прерывания беременности, чем субъективные ощущения беременной женщины.

При наличии за 1 ч 4 и более сокращений матки продолжительностью 40-45 с и более необходима госпитализация в стационар. Это позволяет в 85 % предотвратить преждевременные роды за счет своевременного начала лечения.

Выделяют четыре стадии угрожающих преждевременных родов по данным многоканальной наружной гистерографии:

• / стадия - наличие малых сокращений матки - меньше 8 за 15 мин;
• // стадия - появление больших маточных сокращений с продолжительностью до 150 с и снижением частоты малых сокращений матки (по типу маточных сокращений Альвареца и Брекс-тон-Гикса);
• III стадия - повышение сократительной активности матки от 150 до 250 с, интенсивности - от 10 до 25 мм;
• IV стадия угрожающего прерывания беременности характеризуется повышением сократительной активности матки по продолжительности свыше 250 с, по интенсивности - свыше 25 мм, большие сокращения координированы, отмечается феномен доминанты дна и тройного нисходящего градиента, а малые сокращения регистрируются редко (1-2 за 15 мин).

Измерение влагалищного рН. Как известно, при нормальной кислотности влагалищной среды жизнедеятельность патогенных возбудителей затруднена При рН во влагалище <, 4,2 среда слишком кислая. Поэтому простым и действенным методом профилактического контроля угрозы прерывания служит измерение рН, которое осуществляется либо с помощью рН-электрода, либо - индикаторной бумажки. При рН 4,2 в случае обнаружения факультативного патогенного возбудителя необходимо лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия.

Релаксин сыворотки крови - потенциальный маркер преждевременных родов. При определении концентрации релаксина в сыворотке крови при сроке беременности 30 нед высокие уровни его указывают на угрозу родов -455 ± 169 пг/млили75 ± 7 ммоль/л. В норме уровень релаксина составляет 327 ±139 пг/мл или 54 ± 4 ммоль/л.

Большое практическое значение имеет точная диагностика разрыва плодных оболочек, так как от этого зависит тактика ведения и прогноз исхода преждевременных родов. При тестировании образцов амниотической жидкости с нитразиновой бумагой обнаруживается щелочная реакция, а на высушенных стеклах - картина папоротника. В сомнительных случаях проводят оценку объема амниотической жидкости по данным эхографии.

Амниоцентез широко применяется при ведении преждевременных родов, позволяя выявить внутриутробную инфекцию, обнаруживаемую в 10-20 % случаев, одновременно оценивается степень зрелости легких плода.

Тест с выпариванием используется для определения разрыва плодных оболочек, впервые описан Iannetta в 1994 г. Он основан на выпаривании на предметном стекле материала, взятого из канала шейки матки. При наличии вод после выпаривания остается белый осадок, при отсутствии вод - коричневый. Результаты теста в 89,5 % оказались положительными, в 10,5 % - ложноотрицательными. Ложноположительных результатов не было, истинно отрицательные данные подтвердились в 100 % случаев.

Люминесцентно-кольпоцитологические исследования для диагностики отхождения околоплодных вод но влагалищному мазку. Большое количество исследований, посвященных вопросу диагностики отхождения вод, свидетельствует об отсутствии точного и легко выполнимого диагностического теста, достоверно указывающего на отхождение вод.

Для обнаружения элементов околоплодных вод во влагалищном содержимом используют мазки из заднего свода влагалища, нанесенные тонким слоем на предметное стекло деревянным шпателем или толстой стеклянной пипеткой с грушей на конце. Кроме того, на это же предметное стекло наносят толстую каплю влагалищного содержимого для обнаружения фигур кристаллизации. Мазки высушивают на воздухе 3-4 мин, после чего исследуют под люминесцентным устройством с микроскопом при 100-кратном увеличении. Для образования флюоресценции используют флюорохром акридин оранжевый в разведении 1: 30 000. Исследование на люминесцентном микроскопе для обнаружения фигур кристаллизации околоплодных вод проводилось без синефиолетового фильтра (ФС-1) при опущенном конденсоре микроскопа Флюорохром для обнаружения фигур кристаллизации использовать нецелесообразно, так как указанные фигуры кристаллизации отчетливо видны на желтом фоне, но не контрастируются флюорохромом.

Для выяснения диагностической ценности предложенных способов обнаружения элементов околоплодных вод нами параллельно проводилась проба Зейванг, проба на кристаллизацию с окраской эозином и амниоскопия.

При исследовании влагалищного мазка на фоне плоского эпителия матери, лейкоцитов, слизи и влагалищной флоры, обнаруживаются безъядерные клетки-чешуйки плода, которые являются несомненным признаком наличия во влагалищном содержимом околоплодных вод. В мазке клетки-чешуйки плода располагаются как одиночно, так и группами среди материнского плоского эпителия. Чешуйки плода в 1 % - 2 раза меньше размеров плоского эпителия матери, светятся нежно-зеленым или слегка розовым цветом. Интенсивность свечения меньшая, чем у других элементов влагалищного мазка. Форма их овальная или полигональная. При наличии небольшого количества клеток-чешуек во влагалищном содержимом, они, в основном, располагаются по периферии мазка.

Проба на кристаллизацию околоплодных вод, в значительной степени зависящая от количества вод и длительности безводного промежутка, нам представляется менее надежной, чем обнаружение плодных клеток-чешуек. При длительном безводном промежутке (более 6-8 ч) диагностическая ценность обнаружения фигур кристаллизации резко падает. В отличие от кристаллизации шеечной слизи, кристаллизация вод образует фигуры снежинок и звездочек, которые, располагаясь рядом друг с другом, создают впечатление тонкой ажурной вышивки. Кристаллизация шеечной слизи образует фигуры листов папоротника.

Таким образом, наиболее надежным тестом отхождения вод является метод люминесцентной кольпоцитологии с нахождением клеток-чешуек плода, при котором в 98 % случаев получаются правильные результаты. Надежность данного метода не зависит от количества отходящих вод и продолжительности безводного промежутка, он применим при сроке беременности свыше 33-34 нед, так как на более ранних сроках беременности отторжение эпидермиса плода выражено крайне незначительно.

Плодовый фибронектын как маркер преждевременных родов. За последние годы широко обсуждается биохимический маркер преждевременных родов - плодовый фибронектин, определяемый в шеечно-влагалищном содержимом.

Для определения концентрации плодового фибронектина в секрете цервикального канала и влагалища, а также в амниоти-ческой жидкости и в плазме крови матери авторы использовали чувствительный метод с определением моноклональных антител. Проведены также иммуногистохимические исследования для определения распределения плодового фибронектина в плаценте и в амнионе и хорионе. Наиболее обстоятельные исследования принадлежат Lockwood и соавт. Установлено, что при физиологическом течении беременности и срочных родах плодовый фибронектин очень редко определяется в цервико-вагинальном секрете в концентрации не свыше 0,05 мкг/мл между 21-27 нед беременности из цервикального канала (4 %) и у 3 % в вагинальном секрете. Высокий уровень плодового фибронектина определяется в амниотической жидкости, а также в цервико-вагинальном секрете у беременных с разрывом плодных оболочек (93,8 %).

Цервико-вагинальный плодовый фибронектин также обнаружен у 50,4 % беременных с угрожающими преждевременными родами на фоне повышенной сократительной деятельности матки и целым плодным пузырем. Фибронектин определяется у беременных, родоразрешенных до срока с чувствительностью метода 81,7 % и специфичностью - 82,5 %. В плаценте и плодовой мембране также обнаружен плодовый фибронектин в местах контакта со стенкой матки.

Таким образом, наличие плодового фибронектина во II и III триместре идентифицирует подгруппу беременных, имеющих высокий риск преждевременных родов. Этот феномен может быть объяснен рефлекторным отделением хориона из слоя децидуа матки с выделением интактного или распадающихся компонентов хориона внеклеточного матрикса в цервикальный канал и вагину.

Следует отметить, что ни 17-бета-эстрадиал, ни прогестерон в плазме крови, ни С-реактивный белок не являются маркерами преждевременных родов. Фибронектин обнаружен в плазме крови, внеклеточном матриксе, амниотической жидкости, плаценте, злокачественных клетках, обозначается в литературе как «oncofetal domain» и выявляется с помощью моноклональных антител FDS-6. Есть предположения, что плодовый фибронектин может выделяться в шейку и вагину при наличии воспаления в области плодовой мембраны, которая при этом повреждается.

В динамике беременности установлено, что при неосложненном ее течении до 22 нед плодовый фибронектин обнаруживается в цервикальном канале у 24 % и в секрете вагины у 17 % беременных. После 37 нед беременности соответственно в 32 % и 17 % случаев.

Между 21-37-й неделями беременности плодовый фибронектин в секрете цервикального канала определяется только в 4 %, а в секрете вагины - только в 3 %. Средняя концентрация плодового фибронектина в секрете цервикального канала составила 0,26 ± 0,22 мкг/мл и в вагине - 0,27 ± 0,23 мкг/мл. Средние концентрации фибронектина в плазме крови у матери соответственно в I, II и III триместре беременности - 1,3 ± 0,7 мкг/мл; 2,0 ± 2,3 мкг/мл и 3,5 мкг/мл ± 2,2 мкг/мл. При этом уровень фибронектина в плазме крови матери коррелирует с длительностью беременности.

При дородовом излитии околоплодных вод фибронектин определяется в 93,8 % в цервико-вагинальном секрете и средняя концентрация составляет соответственно 5,5 ± 11,4 мкг/мл и 6,9 ± 11,1 мкг/мл; при доношенной беременности уровень фибронектина в амниотическай жидкости составляет 27,1 ± 17,3 мкг/мл. Существенно отметить, что при нахождении плодового фибронектина в цервико-вагинальном секрете и дородовом излитии вод средний временной интервал между разрывом пузыря и преждевременными родами составил 2,1 дня, а при его отсутствии - 21 день. При повышенной маточной активности и целом плодном пузыре у 51,3 % беременных роды наступили до 37-й недели беременности при наличии фибронектина, без него в 83,1 % (р<0,01).

При преждевременных родах средняя концентрация плодового фибронектина в цервико-вагинальном секрете составила соответственно 2,2 ± 5,7 и 2,3 ± 5,7 мкг/мл по сравнению с доношенной беременностью - 1,5 ± 3,4 мкг/мл и 0,4 ±1,0 мкг/мл. Порог плодового фибронектина составляет 0,025-0,075 мкг/мл.

Так как при преждевременных родах в нижнем сегменте матки происходит отделение хориона от децидуального слоя или имеется воспаление в этой области, фибронектин выделяется из внеклеточного матрикса хориона при активизации нейтрофилов. Поэтому появление плодового фибронектина при доношенной беременности является маркером начала родов, ибо как при срочных, так и преждевременных родах имеются общие изменения - отделение хориона от децидуального слоя. В то же время наличие плодового фибронектина в цервико-вагинальном секрете во II и III триместре беременности является маркером преждевременных родов. Иммуногистохимически показано, что плодовый фибронектин определяется во внеклеточном матриксе базальной децидуа и межворсинковом пространстве.

В то же время рядом исследователей показано, что фибронектин повышается при преэклампсии и повреждении эндотелия сосудов.

До настоящего времени источник «плодового» фибронектина окончательно не выяснен. Так, Feinberg, Kliman (1992) обнаружили, что плодовый фибронектин активно синтезируется, секретируется и располагается во внеклеточном матриксе трофобласта. Это дает основание полагать, что трофобласт хориона во внеклеточном матриксе является важным источником нахождения фибронектина в цервико-вагинальном секрете. При преждевременных родах может происходить протеолитический распад фибронектина в хорионе. Кстати, изоферменты фибронектина обнаруживаются как у небеременных, так и беременных женщин. Авторы полагают, что определение фибронектина - ранний и более специфичный маркер преждевременных родов при наличии воспалительного процесса в хорионе плодовой мембраны.

Начавшуюся родовую деятельность диагностируют по следующим признакам:

• схваткообразные боли внизу живота при условии, что схватки возникают чаще чем через 10 мин, а продолжительность их более 30 с;
• шейка матки резко укорочена или сглажена, раскрытие маточного зева 1 см и более;
• предлежащая часть расположена низко или прижата ко входу в малый таз;
• часто имеются сукровичные выделения из половых путей.

Следует считать, что даже при наличии регулярных схваток и сглаженной шейке матки токолитическая терапия при отсутствии эффекта целесообразна для сохранения беременности, так как позволяет проводить регуляцию родовой деятельности и профилактику родового травматизма у матери и у плода. Кроме того, известно, что для выработки адаптационных механизмов у недоношенного плода необходимо 15 ч. Следует отметить и то обстоятельство, что применение бета-адреномиметиков, помимо регуляции родовой деятельности, способствует выработке сурфактанта в легочной ткани незрелого плода.

Наличие сокращений матки по крайней мере каждые 10-15 мин, прогрессирующее укорочение и сглаживание шейки матки и опускание предлежащей части плода при недоношенной беременности является основанием для постановки диагноза преждевременных родов.

Преждевременные роды характеризуются частыми акушерскими осложнениями:

• преждевременным излитием околоплодных вод;
• неправильным положением плода;
• тазовым предлежанием плода;
• предлежанием и низким прикреплением плаценты;
• преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
• многоплодием;
• последовым и ранним послеродовым кровотечениями.

В родах отмечается дискоординированная родовая деятельность, быстрое или стремительное течение родового акта, что усугубляет тяжесть состояния плода. Так, быстрые и стремительные роды наблюдаются у каждой третьей роженицы, у каждой четвертой отмечается слабость родовой деятельности. Это, вероятно, обусловлено тем, что преждевременные роды протекают при выраженном нарушении гормональной функции плаценты: повышенном содержании плацентарного лактогена, резком падении уровней хорионического гонадотропина, эстрогенов, прегнандиола.

В комплексе мероприятий по лечению и профилактике угрозы прерывания беременности важнейшее место отводится назначению средств, тормозящих сократительную активность миометрия: магния сульфат, метацин, ингибиторы простагландинов, прогестерон, бета-адреномиметики, особенно для подкожного введения специальным перфузором/аппаратом, ГАМК-положительные вещества (например, фенибут) и их сочетание с феназепамом, антагонисты окситоцина и некоторые другие. Учитывая частое развитие слабости родовой деятельности, мы рекомендуем следующий вариант родостимуляции у женщин с преждевременными родами. Роженице назначают 30 г касторового масла, очистительную клизму. После очищения кишечника назначают хинин по 0,05 г через 15 мин 4 раза, затем окситоцин внутримышечно по 0,2 мл через 30 мин 5 раз. При этом осуществляют кардиомониторное наблюдение за динамикой развития родовой деятельности и состоянием плода. В случае резкого усиления родовой деятельности родостимуляция на любом этапе может быть отменена или промежутки между применением лекарственных средств могут быть увеличены.

При преждевременных родах угрожающая и начавшаяся гипоксия плода наблюдается у каждой пятой роженицы, в связи с чем в родах необходимо уделять особое внимание интранатальной охране плода, так как через естественные родовые пути разрешаются примерно 90 % женщин. Частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности в среднем составляет около 10 %. Основным показанием для абдоминального родоразрешения в этом случае является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, несостоятельность рубца на матке. К оперативному родоразрешению следует прибегать преимущественно по жизненным показаниям со стороны матери, реже - по показаниям со стороны плода.

Анализируя особенности течения преждевременных родов, можно прийти к заключению, что для сохранения беременности в первую очередь необходимо шире применять более эффективные медикаментозные препараты, особенно бета-адреномиметики. Eden, Sokol, Sorokin и соавт. предлагая тест со стимуляцией сосков молочных желез беременных женщин с целью предсказания возможности наступления преждевременных родов, одновременно указывают, что этот тест на 50 % уменьшает необходимость амбулаторного наблюдения за характером сократительной активности матки у беременных высокого риска по невынашиванию беременности. Laros, Kitterman, Heilbron и соавт. при изучении исходов беременности и родов у беременных, которые получали бета-адреномиметики и были родоразрешены плодами с очень низкой массой при рождении (< 1500 г) показали различное действие на новорожденного с низкой массой при рождении изоксуприна, ритодрина, тербуталина и их комбинаций. Установлено, что наименьший родовой травматизм отмечен при применении ритодрина по сравнению с тербуталином.

Многие отечественные и зарубежные акушеры приводят данные о высокой эффективности этих препаратов.

В настоящее время имеется, в основном, три группы лекарственных средств, применяемых для сохранения беременности: раствор магния сульфата, ингибиторы синтеза простагландинсинтетазы и бета-адренергические препараты.

Рекомендуются применять следующие лекарственные средства. магния сульфат в виде 25 % раствора по 10 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки; метацин при выраженной угрозе назначали сначала внутривенно - 2 мл 0,1 % раствора в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида при скорости введения 20 капель/мин. В дальнейшем метацин назначают внутримышечно по 1 мл 0,1 % раствора 2-3 раза в сутки. При менее выраженной угрозе метацин сразу же назначают внутримышечно или в виде таблеток по 0,002 г 2-3 раза в сутки.

Партусистен применяют внутривенно капельно в дозе 0,5 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Скорость введения 10-20 капель/мин. Внутривенное введение препарата продолжают 6-8 ч. При достижении стойкого токолитического эффекта в дальнейшем назначают таблетки партусистена по 5 мг 6 раз в сутки. При необходимости внутривенный токолиз повторяют. Партусистен не следует применять у женщин в ранние сроки беременности. При плохой переносимости препарата мы его не отменяем, а вводим интравагинально или подкожно и при этом отмечается более выраженный токолитический эффект, вероятно, за счет отсрочки наступления десенситизации бета-адренорецепторов. С целью профилактики преждевременных родов предложено использовать специальное устройство для подкожного введения токолитиков. Отмечена тенденция возврата к применению магния сульфата в малых дозах. Показано, что магния сульфат не оказывает отрицательного влияния на состояние и развитие плода и является эффективным средством при лечении фетоплацентарной недостаточности.

Алупент вначале необходимо вводить внутривенно капельно - 1 мл 0,05 % раствора в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида со скоростью введения 10-20 капель/мин. После достижения стойкого токолитического эффекта (через 6-8 ч) алупент назначают внутримышечно по 1 мл 4 раза в сутки.

Н-холинолитик спазмолитин назначают в виде порошка по 0,1 г 3-4 раза в сутки; изадрин - в таблетках по 0,0025 - 0,005 г 3-6 раз в сутки.

Учитывая широкое применение при лечении угрожающих и начавшихся преждевременных родов, следует особо остановиться на показаниях и противопоказаниях к применению бета-адреномиметиков.

Показаниями к назначению бета-адреномиметиков являются:

• необходимость торможения сократительной активности миометрия для профилактики и лечения поздних выкидышей и преждевременных родов;
• регуляция родовой деятельности при патологическом течении родов - чрезмерная родовая деятельность, угрожающий разрыв матки;
• профилактика осложнений после операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности, миомэкюмий и подобных оперативных вмешательств во время беременности;
• лечение плацентарной недостаточности.

Некоторые авторы предлагают включать в показания лечение поздних токсикозов беременных.

Необходимым условием применения бета-адреномиметиков является отсутствие противопоказаний (гипертония беременных, гипертоническая болезнь с артериальным давлением 20/12 кПа, или 150/90 мм рт. ст., пороки сердца - врожденные и ревматического характера, инсулинзависимый сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы, отслойка плаценты или маточное кровотечение, раскрытие маточного зева более чем на 4 см, высокая температура в родах, пороки развития плода и мертвый плод, хориоамнионит). Важны целостность плодного пузыря, открытие шейки матки не более 4 см у первородящих и не более 3 см у повторнородящих. Продолжительность схватки не более 30 с. Частота схваток не более чем через 10 мин. Продолжительность регулярных схваток - не более чем 2-3 ч.

При применении бета-адреномиметиков необходимо учитывать возможные небольшие побочные действия, которые характерны для фармакодинамики этих препаратов. Появление тахикардии до 120-130 уд/мин при введении препарата и дальнейшее превышение частоты сердцебиений требуют прекращения введения препарата; для профилактики этого побочного явления целесообразно одновременно с бета-адреномиметиком применять изоптин (финоптин, верапамил) по 1 таблетке 1-2 раза внутрь.

Повышение артериального давления у матери не должно превышать более 20 мм рт. ст. от исходного, а диастолическое давление не должно снижаться менее чем на 20 мм рт. ст. Поэтому введение препарата, особенно внутривенно, у беременной должно обязательно проводиться на боку, приблизительно на 15°.

Иногда у матери наблюдается гипергликемия. Кроме того, при внутривенном введении препарата необходимо каждые 10-20 мин измерять артериальное давление, частоту пульса и характер дыхания. Если артериальное давление, в частности диастолическое, упадет на 20 мм рт. ст. и менее, а систолическое - снизится на 30 мм и более, требуется соответствующая медикаментозная коррекция.

Изучение различных фармакологических средств показало, что абсолютная и относительная эффективность лечения указанными средствами при применении магния сульфата и метацина отмечалась у 54,4 %. Следует отметить, что лечение считается абсолютно эффективным, если беременность удавалось продлить до 36-недельного срока, и относительно - если беременность не была сохранена до 36 нед, но пролонгирована на 10 дней и более. Партусистен был эффективен у 95,5 %, алупент - у 83,5 % при внутривенном и у 72 % - при внутримышечном введении; алупент в сочетании со спазмолитином - у 78 %, метацин у 78 %, изадрин - у 86 % и изадрин в сочетании со спазмолитином - у 91,3 %.

Применяемые модифицированные нами индексы Баумгартена и Цана-Трощинского являются удобными критериями для оценки степени угрозы прерывания беременности, что позволяет более объективно сравнивать результаты сохраняющей терапии при различных методах лечения.

Существенно отметить, что комбинация бета-адреномиметика алупента со спазмолитином в рекомендованных дозировках при лечении угрожающих и начавшихся преждевременных родов повышает эффективность токолитической терапии на 20 % по сравнению с применением одного бета-адреномиметика и на 30 % по сравнению с использованием магния сульфата и метацина.

Эти вещества вызывают улучшение состояния плода за счет изменения гормональной функции плаценты и плода, т. е. всего фетоплацентарного комплекса; после их применения увеличивается экскреция эстрогенов - эстрона, эстрадиола и эстриола, что одновременно обусловливает усиление токолитического эффекта. Отсюда следует, что бета-адреномиметики являются самыми эффективными токолитическими средствами, которые могут применяться во II половине беременности без опасности их вредного воздействия на плод. Препараты этой группы оказывают благоприятное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, способствуя образованию легочного сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода, что является эффективным методом профилактики гиалиновых мембран, если ребенок родится недоношенным, и, кроме того, эти вещества способствуют увеличению массы плода. Применение их в I половине беременности противопоказано из-за возможности эмбриотоксического воздействия.

Перспективным следует считать применение тироксина для роста плода, плаценты и новорожденного в раннем неонатальном периоде. В настоящее время в экспериментах на крысах показано, что когда у матери снижен уровень тироксина, повреждаются клетки мозга плода и поэтому тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития мозга млекопитающих. В то же время плацента непроходима для этих субстанций. У человека эти процессы изучены недостаточно, но известно, что у 7-недельного эмбриона уже определяются тиреоидные гормоны, а в 9-10 нед беременности - в мозге плода и эти гормоны хорошо синтезируются плодом. Тироксин определяется у плода и в более поздние сроки беременности. Обстоятельные исследования в эксперименте показали, что введение беременным крысам тироксина (Т₄) в дозе 10 мкг в виде инъекции приводило к 10-кратному увеличению концентрации тироксина в крови матери и которое оставалось повышенным в течение 12 ч и возвращалось к базальному уровню через 24 ч. В то же время у плода не отмечено повышения уровня Т₄. Введение Т₄ в дозах 10, 20 и 50 мкг/день приводило к увеличению массы плодов на 20 % и массы плаценты на 14,6 %. Кроме того, в постнатальном периоде отмечался более быстрый рост новорожденного. Период полураспада Т₄ в плазме крови матери равен около б ч, т. е. меньше, чем у небеременных животных. Гипотиреоз приводит к гипотрофии плода с нарушением созревания нервной системы и соответственно к задержке развития мозга. Установлено, что тиреоидные гормоны не проходят через плаценту от матери к плоду. Однако современные исследования указывают на некоторый пассаж этих гормонов при гипотиреозе к плоду. Вероятнее всего, что вторичные изменения метаболизма у матери с гипотиреозом (даже без перехода гормонов через плаценту к плоду) могут влиять на развитие плода. В неонатальном периоде явлений гипертиреоза не выявлено даже в тех случаях, если давали большие дозы тироксина Увеличение массы плода и плаценты может идти опосредованно через увеличение количества питательных веществ, которые переходят в этих условиях к плоду или через повышение образования гормонов плаценты, как это было показано с введением эстрогенов. Это увеличение массы плода не связано с задержкой жидкости или различными формами гиперплазии тканей плода в матке. Т₄ стимулирует постнатальный рост новорожденных, как это показано при лечении анти эстрогенами. Поэтому у беременных с высоким риском рождения недоношенного плода профилактическое применение тироксина в небольших дозах и других веществ, увеличивающих массу плода и плаценты, может быть перспективным направлением для дальнейшего снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Лечение угрожающих родов прогестероном

По данным литературы, прогестерон считается самым распространенным и испытанным средством лечения угрожающего прерывания беременности. В эксперименте изучили влияние прогестерона на роды, активацию гипоталамических крупноклеточных нейронов и экспрессию мРНК окситоцина в матке крыс в конце беременности. Установлено, что внутримышечное введение прогестерона на 20-й день беременности задерживало наступление родов на 28,2 ч по сравнению с контрольными животными, которые, однако, происходят, несмотря на низкое содержание мРНК окситоцина в матке и снижение активации крупноклеточных нейронов в гипоталамусе во время родов. Современные исследования ряда клиницистов показывают, что применение прогестерона в дозах от 250 мг в неделю до 500 и даже 1000 мг в неделю может предотвратить преждевременные роды.

В клинической практике при угрожающем прерывании беременности прогестерон назначали и назначают до настоящего времени внутримышечно ежедневно по 0,01 г (1 мл 1 % раствора) в течение 10-15 дней на курс лечения. При этом его действие проявляется не сразу, а спустя 7-15 дней и поэтому бывает трудно установить, чем вызван результат: применением прогестерона, длительным лечением в условиях стационара или применением других лекарственных средств. Лечение угрожающего прерывания беременности прогестероном по 0,01 г один раз в день внутримышечно в течение 10-15 дней приводит к снижению повышенной сократительной активности матки, но только в единичных случаях позволяет нормализовать ее. Оно неэффективно для нормализации повышенной сократительной функции матки. Малая эффективность лечения прогестероном в указанной дозировке резко выраженной угрозы прерывания беременности показывает, что лечение этой патологии должно быть дифференцированным с учетом стадии патологии беременности.

При выраженной угрозе прерывания беременности, особенно в сочетании с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью проводилось лечение прогестероном в дозах, значительно превышающих обычные. Основанием к этому послужили исследования, показавшие, что ежедневная потребность организма беременной в прогестероне составляет не менее 0,05 г, а если учесть, что введенный извне прогестерон быстро выделяется из организма, эта доза должна быть еще более увеличена. Препаратом, успешно примененным при лечении угрожающих преждевременных родов, оказался оксипрогестерона капронат, содержащий в 1 мл 0,125 г вещества. Дозы гормона желтого тела в разных его препаратах, назначаемые на курс лечения, колеблются от 2 до 12 г и выше при дозировке препарата на одну инъекцию от 0,125 г до 0,25 г каждые 5-7 дней. Лечение продолжают до 36-недельного срока беременности с разными промежутками между повторными введениями препарата. Эффективность лечения колеблется от 80 до 93 %. Данные литературы показывают, что до последнего времени не определились твердые установки по целому ряду вопросов, связанных с лечением прогестероном в больших дозах. Это касается отбора контингента беременных для лечения, выбора оптимальных доз препаратов и др.

При угрозе прерывания на фоне привычного невынашивания беременности с явлениями функциональной истмико-цервикальной недостаточности в ранние сроки беременности, наряду с применением прогестерона в указанных выше дозировках одновременно в ранние сроки беременности назначаются хорионический гонадотропин человека (прегнил) в начальной дозе 10 000 ЕД и далее по 5000 ЕД два раза в неделю до 12 нед беременности и затем до 16 недель беременности 5000 ЕД 1 раз в неделю.

По результатам изучения отдаленных результатов не отмечено неблагоприятного влияния данного лечения на органогенез у плода. Как известно, в литературе имелись указания о вирилизирующем действии гестагенов на плод женского пола, однако имеются препараты типа аллилэстренола (гестанон), которые не оказывают такого влияния. Современные данные литературы не выявили отрицательного действия прогестерона на развитие плода.

Лечение необходимо начинать с внутримышечного введения 1 мл 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната (0,125 г) 2 раза в неделю, а при установлении наружной гистерографией повышенной маточной активности эта доза удваивается (до 500 мг в неделю). Важно подчеркнуть один из существенных признаков эффективности лечения оксипрогестерона капроната - после 3-4 инъекций препарата отмечается в той или иной степени выраженное сужение внутреннего зева, бывшего до того иногда свободно проходимым для исследующего пальца. Наряду с этим отмечено повышение тургора тканей шейки матки. Лечение в условиях стационара необходимо проводить, особенно в сочетании с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью на протяжении до 3 нед, а в дальнейшем - амбулаторно с назначением препарата в дозе 250 мг (2 мл 12,5 % раствора) 1 раз в неделю до 36 нед беременности.

Не удалось установить связь эффективности лечения со сроком беременности при начале лечения.

Роды протекали без особенностей, рождение детей и их последующее развитие при применении оксипрогестерона капроната - без отклонений от нормы.

Лечение угрожающих родов метацином

Клинико-эксперименталыше исследования показали, что при сроках беременности 25-34 нед целесообразно применять метацин по 0,002 г от 2 до 4 раз в день. С помощью гистерографии показано, что полная нормализация повышенной сократительной деятельности матки отмечена при начальных стадиях угрозы прерывания беременности и положительный эффект в отличие от гормональных препаратов наблюдается уже в первые 15 мин после приема порошка метацина. Следует отметить, что у беременных с выраженными признаками угрозы прерывания беременности метацин в указанных дозах (по 0,002 г) следует применять чаще - до 6 раз в день или дополнять инъекциями подкожно или внутримышечно по 1 мл 0,1 % раствора утром и вечером. Применение метацина позволяет сократить продолжительность лечения больных с угрозой прерывания беременности по сравнению с результатами лечения гормонами.

Лечение угрожающих и начавшихся родов ингибиторами синтеза простагландинов

Ингибиторы синтеза простагландинов могут прямо регулировать частоту маточных сокращений и их амплитуду. Целесообразно применять один из наиболее эффективных ингибиторов синтеза простагландинов - индометацин, наиболее показанный при повышенной концентрации эндогенных простагландинов в организме, что клинически чаще всего проявляется высокой амплитудой и частотой маточных сокращений. Индометацин полностью подавляет маточные сокращения в течение 1-8 ч.

Методика применения индометацина при угрожающих и начавшихся преждевременных родах следующая: терапевтическая доза индометацина не должна превышать 0,125 г, при этом вначале применяют внутрь 1 таблетку (драже или лучше капсула 0,025 г) индометацина, а вторую дозу вводят в виде двух ректальных свечей по 0,05 г. При отсутствии эффекта через 1-2 ч вновь рекомендуется назначение 0,1 г индометацина в виде двух свечей по 0,05 г, а через 2-4 ч - 0,1 г ректально и 0,025 г внутрь. В начале лечения доза индометацина должна составлять 0,2-0,25 г/сут и не превышать 0,3 г. Индометацин после приема внутрь быстро и почти полностью абсорбируется из кишечника, 90 % его связывается с белками плазмы.

Индометацин выпускается в виде пролонгированной лекарственной формы по 75 мг (индометацин ретард, метиндол ретард).

Препарат является эффективным средством при лечении угрозы прерывания беременности, хорошо переносится беременными, побочные явления минимальны, не оказывает отрицательного влияния на последующее течение родов, состояние плода и новорожденного. Отдаленные результаты развития детей хорошие.

Индометацин не рекомендуется применять при желудочно-кишечных, почечных заболеваниях и болезнях ЦНС, а также при инфекции. Диспепсические симптомы препарата можно уменьшить, если индометацин применять во время еды или в виде свечей, содержащих 10 мг препарата. Установлено, что фенибут в дозе 50 мг/кг и феназепам в дозе 2,5 мг/кг внутривенно оказывает угнетающее влияние на сократительную активность матки у небеременных и беременных крольчих. Кроме того, показано, что фенибут (150 мг/кг) и феназепам (3 мг/кг) не вызывают отрицательного влияния на развитие плода у крыс. Рекомендуется клиническое изучение фенибута и феназепама в качестве гравидопротекторов при угрозе невынашивания беременности. При введении фенибута в дозе 100 мг/кг наблюдается прекращение схваток. Фенибут рекомендуют принимать в первые 2 дня по 0,75 мг/кг через 8 ч, на 3-й сутки по 0,5 мг/кг через 8 ч в течение 3-5 суток. После курса лечения делают перерыв на 5-7 дней. Более эффективное действие фенибута проявляется при комбинации его с фенаэепамом в результате взаимного усиления утеролитического и фетопротективного эффекта. Так, при выраженной угрозе и психомоторном возбуждении рекомендуют применение фенибута по 0,5 мг/кг совместно с фенаэепамом по 0,001 (1 мг) 3 раза в сутки в течение 5-7 дней с последующим перерывом 3-5 дней. При экстренном токолизе фенибут применяют внутримышечно по 1-2 мл 0,1 % ампульного раствора.

Фенибут и феназепам обладают физиологическим ГАМК-ергическим механизмом торможения сократительной активности матки. ГАМК-положительные вещества: фенибут - препарат ноотропного и антигипоксического действия и феназепам - транквилизатор ГАМК-ергического механизма действия являются эффективными протекторами беременности.

Другие лекарственные средства, недавно введенные в употребление (магния сульфат, антагонисты кальция, антагонисты окситоцина, диазоксид) пока еще не были объектом рандомизированных контролируемых исследований.

Хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности у беременных, страдающих недонашиванием беременности

Основным методом лечения истмико-цервикальной недостаточности травматической природы является хирургический. В. Широдкар в 1954 г. впервые предложил укреплять внутренний сфинктер шейки матки круговым швом нейлоновой нитью. В последующие годы был предложен ряд модификаций этой операции.

Наиболее благоприятным временем для производства этой операции считается срок беременности от 12 до 20 нед, так как эффективность оперативного пособия в указанные сроки будет выше, ибо раскрытие шейки матки еще не достигнет значительной степени. Кроме того, целесообразность хирургического лечения в эти сроки беременности подтверждают и данные о повышении чувствительности матки к раздражениям шейки матки с увеличением срока беременности. При гладком течении беременности рекомендуется снимать шов на 36-38-й неделе, а в случае появления схваток и кровянистых выделений - прибегать к этому немедленно. Однако операция Широдкара и ее модификации устраняют истмико-цервикальную недостаточность только временно. При последующих беременностях обычно требуется повторное оперативное лечение.

Подготовка к операции. Вечером, накануне операции, беременной ставят очистительную клизму. На ночь назначают люминал (0,1 г) и гошольфен (0,025 г) внутрь. Операцию производят под виадриловым или тиопенталовым наркозом в положении беременной с приподнятым тазом.

Техника операции. Обе губы обнаженной ложкообразными зеркалами шейки матки захватывают щипцами Мюзо и подтягивают книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки скальпелем производят срединную продольную насечку свода влагалища длиной 0,5 см. Далее шейку отводят кверху и кпереди. На границе перехода слизистой оболочки заднего свода влагалища в шейку матки производят вторую, параллельную первой, продольную насечку свода влагалища длиной 0,5 см. Иглой с тупым концом под стенкой влагалища проводят летилановую ленту шириной 0,5 см последовательно через передний и задний разрезы

Свободные концы ленты, выведенные через передний разрез, затягиваются по введенному за внутренний зев катетеру диаметром 0,5 см. Концы ленты завязывают двумя узлами. Для облегчения снятия шва концы ленты имеют длину 3 см. Подобная методика операции не дает осложнений во время последней - разрыва околоплодных оболочек, кровотечения, прорезывания ленты. Беременные в послеоперационном периоде первые 3 дня должны соблюдать строгий постельный режим, находясь в положении с приподнятым тазом; в течение 2 дней вводят внутримышечно антибиотик и одновременно на протяжении 10 дней проводят терапию (прогестерон, метацин, бета-адреномиметики, магния сульфат), направленную на снижение возбудимости матки. В послеоперационном периоде беременным разрешается вставать с постели на 4-й день, выписка из стационара - на 10-й день.

У всех беременных подобная модификация операции в послеоперационном периоде не дает лихорадки, пролежней, уплотнения тканей, а также ишемии и отека шейки. Удаление ленты происходит без каких-либо затруднений.

Таким образом, лечение недонашивания беременности на почве истмико-цервикальной недостаточности путем модифицированной операции Широдкара способствует рождению живых детей у 85 % женщин. Неблагоприятный исход операции чаще наблюдается у беременных с пролабированием плодного пузыря. В подобных случаях Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz разработали новую технику операции для уменьшения частоты неуспеха при пролабировании плодного пузыря - проводят максимальное наполнение мочевого пузыря и под фторотановым наркозом с помощью катетера Фолея вводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего производят операцию Широдкара с последующим назначением в послеоперационном периоде магния сульфата и ритодрина. Успех отмечен у всех беременных.

[1], [2], [3], [4],