Создание охранительного режима при позднем токсикозе беременных

Больная должна помещаться в отдельную палату, где создаются условия, максимально ограждающие ее от различных раздражителей (звуковых, световых, обонятельных и др.). Для этого в палате создают затемнение, стелют резиновый ковер на пол, разговоры исключаются (допустима только шепотная речь) и т. п. В палате должен быть отдельный пост медицинской сестры, на посту - все необходимое для предупреждения припадков эклампсии и для ухода за больной (медикаменты, кардиомонитор, интубатор, аппарат для искусственной вентиляции легких и др.).

При наличии симптомов преэклампсии больную вводят в кратковременный закисно-аэотно-фторотановый наркоз. Обязателен строгий постельный режим, преимущественно на боку для исключения синдрома нижней полой вены, улучшения маточно-плацентарного кровообращения. Особенно важно соблюдать горизонтальное положение при наличии гипотензии; при нормальном и повышенном артериальном давлении головной конец кровати приподнимают на 20-30, что снижает височное давление на 10-15 мм рт. ст. (1,3-2 кПа) и создает более физиологические условия для спонтанного дыхания. Постельный режим способствует более быстрой стабилизации артериального давления, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и органного кровотока, уменьшению и усилению мочевой экскреции натрия.

Все манипуляции должны быть сокращены до минимума и производиться только под наркозом (фгоротановым и трихлорэтиленовым). Для предупреждения прикусываю» языка во время припадка применяют роторасширитель и языкодержатель. Если больная находится в коме или глубоком медикаментозном сне, в рот ей вводят плотный резиновый воздуховод и фиксируют его тесемкой для предупреждения прикусывания и западения языка. Целесообразно проводить кислородотерапию (ингаляция 100 % кислорода, кратковременная, 10-15 мин для повышения напряжения кислорода в крови, исчезновения брадикардии у плода после эклампсического припадка у матери). Если брадикардия этим не устраняется, то, вероятно, имеется либо сдавление пуповины, либо преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Важен туалет полости рта, отсасывание слизи. Сама по себе эклампсическая кома не является показанием для искусственной вентиляции легких, но если при этом нарушается ритм дыхания, развиваются гипоксемия, синдром Мендельсона или респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана.

При эклампсии толерантность к глюкозе уменьшается, а метаболизм инсулина (в почках) снижается, поэтому дозировку его нужно сокращать. Для предупреждения асфиксии новорожденного за 5-7 мин до рождения ребенка целесообразно ввести этимиэол - 0,5 % раствор 1 мг/кг массы тела роженицы.

При лечении тяжелых токсикозов следует применять ограниченное количество лекарственных средств, назначать их в минимальных дозах, учитывая возможность потенцирования действия и нежелательных побочных эффектов. Лечение должно быть индивидуализированным в зависимости от особенностей организма, его росто-массовых показателей, течения болезни и действия медикаментозных средств.

Весьма эффективным методом обезболивания родов при тяжелых токсикозах беременных является перидуральная аналгезия.

Медикаментозное лечение позднего токсикоза

Схема 1. Ведущим в медикаментозном лечении тяжелых форм поздних токсикозов является сочетание магнезиальной терапии с седативной, антигипертензивной и осмоонкотерапией.

1. Магния сульфат вводят внутривенно, медленно (в течение 5 мин) - 12 мл 25 % раствора. Одновременно внутримышечно вводят 4,5-6 г магния сульфата в зависимости от массы больной, в среднем 0,1 г/кг, а затем повторяют эту же дозу через каждые 6 ч внутримышечно. Итого больная в сутки получает от 21 до 27 г (в зависимости от массы тела). Можно вводить магния сульфат после первоначального введения 3 г внутривенно и 4 г внутримышечно - через каждые 4 ч по 4,5-6 г в зависимости от массы больной (из расчета 0,1 г/кг, но не более 24 г в сутки; после 12-часового перерыва курс может быть повторен).

Перед введением магния сульфата обязательны проверка коленных рефлексов (наличие живых рефлексов), частоты дыхания не менее 14 в 1 мин и диуреза не менее 30 мл в час, а также внутримышечная инъекция 2-3 мл 0,5 % раствора новокаина. На 2-й и 3-й дни лечения внутримышечное введение магния сульфата может быть сокращено до 2-3 инъекций.

2. При эклампсии одновременно с магния сульфатом назначают онкоосмотерапию (не более 1-1,5 л). Желательна следующая последовательность чередования вводимых растворов: реополиглюкин 400 мл, концентрированная плазма 200 мл, 20 % раствор альбумина 100-200 мл, полиамин 100 мл (полиамин вводят с 10 % раствором глюкозы и инсулином - 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы), витамин В6 (1 мл 5 % раствора) и витамин С (5 мл 5 % раствора).

Для торможения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, улучшения микроциркуляции, снижения артериального давления и улучшения мозгового и венечного кровотока назначают курантил (по 0,05 г 3-4 раза в день внутрь).

Инфузионная терапия в объеме не более 20-30 % ОЦК проводится лишь при тяжелых токсикозах, при наличии следующих условий (без них проведение ее категорически противопоказано!):

• положительный диурез, когда объем выводимой жидкости не менее чем 600 мл в сутки превышает объем вводимой;
• устранена артериальная гипертензия;
• имеется нормальное венозное давление, отсутствуют симптомы угрожающего отека легких или кровоизлияния в мозг.

3. При недостаточной эффективности магния сульфата для купирования припадков эклампсии применяют внутривенное, дополнительное к нему, введение седуксена (10 мг - 2 мл 0,5 % раствора внутривенно медленно в 20 мл 5 % раствора глюкозы).
4. Для усиления седативного эффекта проводимой терапии, если это требуется по клиническим данным, и снижения повышенного диастолического давления можно назначить дроперидол внутривенно или внутримышечно по 5-10 мг 2-3 раза в сутки (0,25 % раствор - 1-2 мл).
5. Для снижения артериального давления - при систолическом давлении выше 160-180 мм рт. ст. (21,3-24 кПа) и диастолическом 100-110 мм рт. ст. и выше (13,3-14,7 кПа), если эффективность магния сульфата недостаточна, применяют пентамин (5 % в дозе 50-150 мг) в 5 % растворе глюкозы. Вводить медленно, под контролем артериального давления, не снижая последнее ниже 20 % от исходного. Пентамин можно вводить и внутримышечно по 1 мл 5 % раствора каждые 4-6 ч.
6. На фоне дроперидола, седуксена и промедола (2 % раствор - 1 мл) хороший гипотензивный эффект оказывает внутривенное введение эуфиллина (2,4 % раствор - 10 мл) через каждые 3-4 ч (можно чередовать с введением папаверина 2 % раствор - 2 мл или но-шпы 2 % раствор - 2-4 мл внутривенно).
7. Гепаринотерапия показана только при лабораторно подтвержденной коагулопатии потребления. Лучше всего применять реополиглюкин-гепариновую смесь из расчета 5-6 мл реополиглюкина и 340 ЕД гепарина на 1 кг массы больной (так, при 60 кг массы вводят 300 мл реополиглюкина и 21000 ЕД гепарина). Половину рассчитанного количества гепарина вводят внутривенно капельно (20 капель/мин) с полной дозой реополиглюкина. Остальное количество гепарина вводят через каждые 4-6 ч (в течение суток) подкожно, равными дозами. На следующий день указанные мероприятия повторяют. При достижении клинического эффекта переходят на ежедневное подкожное введение гепарина через каждые 4-6 ч; реополиглюкин вводят не каждый день, а через 1-3 дня. После нормализации показателей дозу гепарина следует снижать постепенно, с теми же интервалами между введениями. При использовании реополиглюкин-гепариновой смеси обязателен контроль содержания гематокрита, фибриногена и показателей свертывающей системы крови. При введении этой смеси допустимо снижение свертывания крови не более чем в 2 раза по сравнению с нормой.

При явных симптомах диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. когда имеется малая концентрация фибриногена - ниже 2 г/л, тромбоцитов - ниже 150 000, реополиглюкин-гепариновую смесь нужно вводить с плазмой, которая содержит антитромбин III, необходимый для того, чтобы проявились антисвертывающие свойства гепарина (при ДВС антитромбин III в плазме больной угнетен).

8. При лабораторно подтвержденном декомпенсированном метаболическом ацидозе вводят S % раствор натрия гидрокарбоната (трис-буфер, трисамин, лактасол) - 100-200 мл под контролем кислотно-основного состояния.
9. Дегидратационная терапия назначается только после нормализации осмотического и онкотического давления и микроциркуляции для устранения водной интоксикации, внутричерепной гипертензии и отека мозга. Диуретики противопоказаны при нарушении фильтрационной способности почек, анурии и высоком АД (свыше 150 мм рт. ст. или свыше 20 кПа). Разовая доза лазикса 0,04 г внутривенно одномоментно, можно повторить (при необходимости) через 4-6 ч; общее количество лазикса - не более 0,1-0,12 г.

Введение маннита не рекомендуется из-за феномена «отдачи». При назначении реополиглюкин-гепариновой смеси для восстановления диуреза достаточно 0,04 г лазикса.

Инфузионную, дегидратационную и диуретическую терапию можно осуществлять под контролем гематокрита и диуреза. Снижение гематокрита ниже 30 % свидетельствует о чрезмерном разведении крови, обеднении ее кислородом и анемии. Повышение гематокрита выше 45 % говорит о гемоконцентрации - повышении вязкости, ухудшении микроциркуляции, повышении периферического сопротивления и АД. Чрезмерный диурез ведет к гиповолемии и спазму периферических сосудов. При достаточном диурезе количество вводимой жидкости не должно быть более 80 мл (максимум 1 л) в сутки.

10. При олигурии предварительно вводят эуфиллин, сердечные гликозиды и глюкозо-новокаиновую смесь для усиления клубочковой фильтрации и снятия спазма мелких периферических сосудов. После этого вводят 0,02 г лазикса. При получении достаточного диуреза за 2 ч - не менее 700-800 мл - можно продолжать введение маннита (30 г). Если диурез менее 100 мл за 2 ч, то нужно повторить введение эуфиллина, сердечных гликозидов и глюкозо-новокаиновой смеси, маннит вводить лишь после установления достаточного диуреза. Инфузионную терапию при олигурии проводить не следует (или назначать с крайней осторожностью под контролем диуреза, пульса и артериального давления).

Расчет электролитов при инфузионной терапии. Дефицит катиона (аннона) = (А1 - A2) • М - 0,2, где А, - нормальное содержание аниона (катиона) у больной; М - масса больной; 0,2 - поправочный коэффициент (количество внеклеточной жидкости, составляющее 20 % массы больной). Норма калия - 5 ммоль/л, натрия - 145 ммоль/л, хлорида-105 ммоль/л, кальция - 2,5 ммоль/л, НСО3- 25 ммоль/л.

11. По показаниям интенсивную терапию позднего токсикоза беременных можно дополнить введением кокарбоксилазы (увеличение скорости потребления кислорода, нормализация кислотно-основного равновесия), цитохромома С (усиление окислительно-восстановительных процессов), глутаминовой кислоты (стимуляция обменных процессов), токоферола ацетата (синтез предшественника простагландинов - арахидоновой кислоты), витаминов-антиоксидантов (А, Е, Р).
12. Терапию гипербарической оксигенацией можно проводить лишь при позднем токсикозе беременных средней тяжести и отсутствии противопоказаний. К последним относятся высокое артериальное давление, хронические процессы в ухе, горле, носу, повышенная чувствительность к кислороду, наличие полости во внутренних органах (в легких и др.), боязнь замкнутого пространства. Обязательным условием для применения гипербарической оксигенации является лабораторное доказательство наличия гипоксии в организме. Если гипоксии нет, то ГБО способна принести лишь вред (токсическое и неспецифическое ингибирующее действие).
13. Кардиальную терапию назначают по показаниям. При тахикардии - внутривенно строфантин (0,5-1 мл 0,05 % раствора), коргликон (1 мл 0,06 % раствора), кокарбоксилаза (0,05-0,1 г), панангин (10 мл), калия хлорид (1 % раствор в 10 % растворе глюкозы).

Схема II.

1. Создание нейролепсии (дроперидол внутривенно - 5-10 мг (2-4 мл 0,25 % раствора) при нефропатии, 4-5 мл - при эклампсии плюс седуксен - 10-12,5 мг (2 мл 0,5 % раствора) - фона для действия гипотензивных диуретических средств. Можно вводить повторно (в течение суток), снижая дозу дроперидола в течение до 3 сут.
2. Углубление нейролепсии и удлинение действия достигают введением 0,01-0,02 г промедола (одновременно можно ввести димедрол или супрастин, или пипольфен - до 0,02-0,03 г). При непереносимости дроперидола (дрожь, состояние тревоги, депрессии) его заменяют магния сульфатом (25 % раствор - 10 мл внутримышечно через 4 ч), но в сочетании с седуксеном (2 мл внутривенно). По мере улучшения состояния больной интервалы между введениями увеличивают, а дозы уменьшают.
3. См. п. 6 схемы 1.
4. См. п. 5 схемы 1.
5. Если гипотензивная терапия (п. 3 и 4) недостаточна для получения эффекта, ее усиливают либо препаратами раувольфии (депрессии - по 0,02-0,04 г внутрь или 10-15 мг внутримышечно), которые начинают действовать не ранее чем через 3-6 ч, или бета-адреноблокаторами (обзидан, анаприлин) и бета-адреномиметиками (партусистен и др.).

Вместо них может быть применен хлорметиазол (гипотензивное, противосудорожное и седативное действие) по 2 г в сутки внутривенно.

6. См. п. 2, 7, 8, 10, 12, 14 из схемы 1.

Показания к операции кесарева сечения. Наряду с упомянутыми выше:

• непрекращающиеся припадки, не купируемые терапией;
• амавроз;
• отслойка сетчатки;
• анурия;
• угроза кровоизлияния в мозг;
• длительное коматозное состояние;
• тяжелый токсикоз, не поддающийся консервативному лечению (при неподготовленных родовых путях);
• эклампсия при наличии акушерской (тазовое предлежание, узкий таз, крупный плод, острая желтая атрофия печени, осложнения в родах, признаки ДВС, отягощенный акушерский анамнез) или экстрагенитальной патологии.

При кесаревом сечении рекомендуется кюретаж для удаления ткани - источника спазмогенных веществ. Обязательно полное возмещение кровопотери, которая при кесаревом сечении составляет не менее 1 л.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],