Морфологические элементы кожных сыпей

При оценке пораженной кожи устанавливают, прежде всего, морфологию высыпаний, анализируют их распространенность или ограниченность, локализацию, симметричность, асимметричность или линейность (например, по ходу нерва или сосуда), особенности взаимного расположения (рассеянное, сгруппированное, сливное). Определяется мономорфизм или полиморфизм (истинный и эволюционный) высыпаний. При диагностике дерматозов используются пальпация высыпаний, их поскабливание, нажатие на поверхность стеклом (витропрессия, или диаскопия) и другие дополнительные методы исследования.

При любом характере расположения изменении на коже следует тщательно анализировать морфологические элементы кожной сыпи - сначала первичные, затем вторичные.

Первичными называют высыпные элементы, которые возникли на ранее неизмененной коже.

Вторичные высыпные элементы возникают в результате эволюции первичных.

В дерматологии выделяют дополнительно шесть патологических состояний кожи, которые при ряде одних заболеваний появляются на ранее неизмененной коже, а при ряде других являются результатом эволюции иных элементов кожных сыпей.

При осмотре дерматологических пациентов можно выявить 23 морфологических элемента. К первичным высыпным элементам относят пятно, волдырь, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок.

Пятно (macula) - изменение цвета участка кожи или слизистой оболочки без изменения ее рельефа.

Пятна подразделяют на сосудистые, пигментные и искусственные.

Сосудистые пятна имеют различные оттенки красного цвета. Их патоморфологической основой является нестойкое или стойкое расширение сосудов, избыточное образование последних и выход крови из сосудов. Нестойкие сосудистые пятна отражают рефлекторную сосудистую или воспалительную реакцию. При витропрессии они исчезают полностью (гиперемические пятна). Мелкие (до 2 см в диаметре) сосудистые пятна носят название «розеола», более крупные - «эритема». Стойкие сосудистые пятна обусловлены паретически расширенными сосудами вследствие перестройки микроциркуляторного русла (телеангиэктазии) или избыточного новообразования сосудов (гемангиомы). В косметологии довольно часто употребляют термин «купероз», который означает стойкую телеангиэктатическую эритему. Сосудистые пятна, возникающие в результате выхода форменных элементов крови из сосудов в ткань per rhexin или per diapedesim, называются геморрагическими. Свежие пятна имеют синюшно-фиолетовый цвет и при витропрессии его не меняют. Со временем их цвет изменяется до буровато-желтого из-за окисления гемоглобина (оксигемоглобин - восстановленный гемоглобин - биливердин - билирубин). Геморрагические высыпания носят особое название - «пурпура» (может проявляться на коже петехиями, вибицес, экхимозами).

Пигментные пятна связаны с избыточным содержанием пигмента меланина (гиперпигментированные пятна) или, наоборот, недостаточным его содержанием (отсутствием) (гипопигментированные и депигментированные пятна).

Искусственные пятна образуются при введении в кожу красящего вещества извне, обычно различных красителей (татуаж, перманентный макияж и ар.) или в результате отложения в коже некоторых красящих продуктов обмена (например, каротинодермия).

Волдырь (urtica) - возвышающееся над уровнем кожи зудящее бесполостное образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверхностью, плотной консистенции и существующее непродолжительное время. Уртикарный элемент существует от нескольких минут до нескольких часов (до 24 ч) и разрешается без следа. Механизмом образования волдыря является локализованный отек сосочкового слоя дермы, который возникает вследствие остро развивающегося расширения и одновременного усиления проницаемости сосудов, при воздействии на них ряда биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.). Наиболее часто встречается при крапивнице и отражает аллергическую реакцию реагинового или иммунокомнлексного типа. В случае развития диффузного отека подкожной клетчатки возникает гигантский волдырь (ангиоэдема, или отек Квинке).

Узелок, папула (papula), - возвышающееся над уровнем кожи бесполостное образование различной плотности, воспалительного или невоспалительного происхождения.

Папулы могут образовываться в результате пролиферации в эпидермисе (акантоз, гипергранулез), инфильтрации в дерме (лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток и др.), пролиферации различных структур в дерме (сосудов, секреторных отделов и выводных протоков желез и др.), отложения продуктов метаболизма (липидов, муцина, амилоида, кальция и др.).

Папулы бывают воспалительными и невоспалительными. Узелки, отражающие воспалительный процесс, окрашены в различные оттенки красного цвета. Невоспалительные элементы могут иметь цвет нормальной кожи или быть пигментированными. По форме различают плоские (эпидермальные и эпидермодермальные), полушаровидные (дермальные) и остроконечные (фолликулярные) папулы.

По размерам папулы различают: милиарные (размером с просяное зерно - до 2 мм в диаметре), лентикулярные (размером с чечевицу - около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (размером с монету - около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и больше в диаметре).

Бугорок (tuberculum) - ограниченный бесполостной элемент от 2 до 7 мм в диаметре, возвышающийся в результате образования в дерме хронического воспалительного инфильтрата (гранулемы). Механизмом образования бугорка является продуктивное гранулематозное воспаление в дерме. Оно возникает при некоторых редких дерматозах (туберкулез, третичный сифилис, лепра, саркоидоз и др.). В дебюте бугорок имеет большое сходство с воспалительной папулой. Цвет варьирует от красновато-бурого до синюшно-красного, консистенция его плотная или мягкая. Бугорки обычно возникают на ограниченных участках кожи, группируются и могут сливаться. В отличие от папулы, бугорок при своем разрешении всегда оставляет рубец (после изъязвления.) или рубцовую атрофию (без изъязвления).

Узел (nodus) - крупное беспопостное образование различной плотности, воспалительной или невоспалительной природы, располагающееся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы.

Узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалительные узлы окрашены в красный цвет различных оттенков. Могут возвышаться над кожей или располагаться в ее толще. Узлы, отражающие острое воспаление, имеют нечеткие контуры, тестообразную консистенцию (например, фурункул). Напротив, узлы, представляющие хроническое воспаление или опухоль, отличаются различной степенью плотности, четкостью границ. Узлы, представляющие собой клиническое отражение специфического воспаления (при туберкулезе, третичном сифилисе - гумма, лепре, саркоидозе) или злокачественной опухоли, могут подвергаться распаду

Пузырек (veslcula) - возвышающееся полостное образование в эпидермисе, величиной от 1 до 5-10 мм, содержащее серозную жидкость.

Полость при формировании пузырька всегда бывает интраэпидермальной, иногда многокамерной. Механизмами образования пузырька являются вакуольная дистрофия (внутриклеточный отек), спонгиоз (межклеточный отек), баллонирующая дистрофия (признак поражения эпителиоцитов вирусами герпеса).

Пузырь (bulla, pemphig) - возвышающееся полостное образование, величиной более 10 мм, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость.

Форма и размеры пузыря могут быть разные, полость однокамерная. Полость может располагаться интраэпидермальмо (субкорнеально и супрабазально) и субэпидермально. Полость пузыря возникает лишь при условии предварительного повреждения клеток эпидермиса, нарушения связей между ними или между эпидермисом и дермой. Причины этих повреждений могут быть экзогенными и эндогенными. К экзогенным относят облигатные физические факторы (трение, высокая температура), а также факторы химической (облигатные концентрации кислот и щелочей) и биологической природы (микробы). Эндогенными факторами являются иммунные комплексы, оказывающие иммунопатологическое действие на десмосомы эпидермоцитов (акантолиз при пузырчатке), базальную мембрану (эпидермолиз при буллезном пемфигоиде) или на соединительную ткань верхушек сосочков (дерматоз Дюринга).

Гнойничок (pustula) - полостное возвышающееся образование, размером от 1 до 10 мм, содержащее гной.

Гнойничок всегда представляет собой полость внутри эпидермиса, иногда под ним. Этот первичный полостной высыпной элемент образуется в результате некроза клеток эпидермиса с формированием гнойной полости. Образованию пустулы предшествует повреждение кератиноцитов продуктами жизнедеятельности гноеродных микробов (экзогенные факторы инфекционной природы) и энзимами нейтрофилъных гранулоцитов. При некоторых дерматозах образование пустулы бывает обусловлено действие достаточно изученных эндогенных факторов неинфекционной природы, называемые «амикробные пустулезные дерматозы».

Следует также подчеркнуть, что после установления вида первичного элемента сыпи для верификации диагноза дерматоза большое значение имеет гистологическое исследование кожи.

К вторичным морфологическим элементам кожных сыпей относят вторичное пятно, эрозию, язву, рубец, чешуйку, корку, трещину, ссадины. Значение их для ретроспективной диагностики дерматозов не одинаково.

Вторичное пятно (macula) - локальное изменение цвета кожи на месте бывших ранее высыпаний.

Вторичное пятно может быть гиперпигментированным, что чаще обусловлено отложением гемосидерина и реже - меланина, и гипопигментированным вследствие уменьшения количества меланина из-за временного нарушения функции меланоцитов, оказавшихся в зоне патологического очага.

Эрозия (erosio) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.

Эрозия возникает чаще в результате вскрытия внутриэпидермалльных полостных образований, реже вследствие нарушения трофики эпидермиса из-за патологического процесса в дерме (например, эрозивная сифилома). Эрозивный дефект эпителизируется полностью без формирования рубца.

Язва (ulcus) - глубокий дефект дермы или нижележащих тканей.

Язва возникает вследствие распада патологически измененных очага гнойно-некротического воспаления, ишемии (трофическая язва), инфекционной гранулемы, злокачественной опухоли (этим она отличается от раны, которая возникает из-за экзогенного нарушения целости слоев кожи). При эволюции на месте язвы формируется рубец, который нередко ет ее повторяет ее форме.

Рубец (cicatrix) - новообразованная соединительная ткань на месте поврежденной кожи и более глубоких тканей.

Рисунок кожи в области рубца отсутствует, отмечают уменьшение количества или отсутствие волос. Выделяют нормотрофические, гипертрофические, атрофические и келоидные рубцы. Нормотрофический рубец располагается на уровне кожи, гипертрофический - выступает над ней, атрофический - находится ниже уровня кожи. Келоидные рубцы относят к патологическим рубцам, они выступают над уровнем кожи и характеризуются активным периферическим ростом, особенно после их иссечения, и субъективными ощущениями (зуд, парестезии). Если на месте патологического формируется соединительная ткань без предшествующего нарушения целости кожи, то такой процесс называют рубцовой атрофией.

Чешуйка (squama) - конгломерат разрыхленных роговых пластинок.

В норме происходит постоянная десквамация эпителия, однако этот процесс незаметен для невооруженного глаза (физиологическое шелушение). Механизмами образования чешуек являются паракератоз (наличие клеток с ядрами в роговом слое) и гиперкератоз (утолщение рогового слоя). Паракератотическое шелушение является характерной постпилинговой реакцией кожи.

В зависимости от размеров и вида чешуек различают муковидное (напоминает дисперсность «муки»), отрубевидное, или питириазиформное (напоминает дисперсность «отрубей»), пластинчатое (крупно- и мелко пластинчатое) и эксфолиативное (крупными пластами) шелушение.

Корка (crusta) представляет собой засохший экссудат.

По цвету корок можно судить о происхождении экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-желтого цвета, гнойный - зеленовато-серого, геморрагический - буровато-черного. В ряде случаев диагностируют чешуйко-корки, т. е. чешуйки, пропитанные экссудатом. Корки чаше образуются после регресса полостных элементов (пузырьков, пузырей, пустул) и на язвах.

Трещина (fissura, rnagas) - линейный дефект кожи связанный с нарушением ее эластичности.

Причинами образования трещин являются снижение продукции кожного сала (сухость кожи), мацерация (набухание рогового слоя эпидермиса во влажной среде), кератоз (утолщение рогового слоя) и инфильтрат в дерме. Трещина может быть поверхностной (в пределах эпидермиса) и глубокой (проникающей в дерму).

Ссадина (excoriatio) - результат механической травмы кожи при ее расчесывании.

Является следствием зуда. Экскориации имеют линейную форму, форму запятой или треугольника. Клинически они представляют собой белые полосы взрыхленного рогового слоя, либо эрозии, покрытые геморрагическими корками, расположенные пунктирно, либо сплошные линейные эрозии, покрытые геморрагическими корками.

Струп (eschara) - ограниченный сухой некроз кожи черного или сероватого цвета, распространяющийся на различную глубину и прочно связанный с подлежащими тканями

Может возникать вследствие воздействия на поверхность кожи облигатных факторов физической или химической природы (высокая температура, концентрированные кислоты, например, при глубоком пилинге, щелочи и др.) или в результате нарушения микроциркуляции в зоне, непосредственно прилегающей к очагу поражения.

К патологическим состояниям кожи относят кератоз, лихенификацию, вегетацию, дерматосклероз, анетодермию и атрофодермию.

Кератоз (keratosis) - наслоения плотных, сухих, с трудом удаляемых роговых масс восковидно-желтого или сероватого цвета.

Лихенификация (Lichenificafio) характеризуется резко выраженным рисунком кожи, ее утолщением, сухостью и буровато-синюшным цветом, нередко шелушением.

Вегетация (vegetatio) - возвышающееся над кожей (слизистыми) образование в виде «гребешка». Поверхность вегетации может быть сухой, по той нормальным или утолщенным роговым слоем, а также влажной и эрозированной (в складках).

Дерматосклероз (dermatosclerosis) - участок уплотнения кожи с уменьшением ее подвижности по отношению к подлежащим тканям. Кожа в складку не собирается, при надавливании пальцем вдавление не остается.

Анетодермия (anetodermia) - небольшие участки атрофии собственно кожи (дермы) беловатого цвета с морщинистой или слегка грыжеподобно выпячивающейся поверхностью. При надавливании на эти участки пуговчатым зондом последний легко «проваливается» внутрь кожи - симптом «кнопки звонка», как в пустоту (греч. anetos - пустой).

Атрофодермия (alrophodermia) - различной глубины западения кожи или коричневатого цвета над участками атрофии подкожной жир клетчатки. Рисунок кожи при этом не изменен. В косметологии встречается вторичная атрофодермия, которая представляет собой остаточные явления на месте разрешившихся воспалительных узлов в местах внутримышечных инъекций или после липосакции (липоаспирации), как ее осложнение.

Объективное обследование пациента осуществляется по общепринятым правилам и включает как клинические, так и иные методы исследований (лабораторные, инструментальные). Кроме того, в диагностике и дифференциальной диагностике некоторых дерматозов используют специальные методы лабораторного обследования (например, цитологические, иммуннологические). В дерматокосметологи и широко используют дополнительные инвазивные методы оценки состояния кожи

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]