Рубцы, возникающие в результате адекватной патофизиологической реакции кожи

В зависимости от локализации и глубины деструктивных изменений рубцы могут иметь различные клинические проявления. Так рубец, располагающийся вровень с кожей, не вызывающий деформации кожи и нижележащих тканей называется нормотрофическим. Это наиболее распространенный вид рубцов. Рубцы небольшой площади, линейной формы, образованные после резаных ран, ссадин, как правило, имеют нормотрофический характер.

При расположении травмы на поверхности тела, где гиподерма практически отсутствует (передняя поверхность голени, тыл стоп, кистей, верхняя часть передней грудной стенки, висок) возникает тонкий, плоский, с просвечивающими сосудами строфический рубец, по аналогии с атрофической кожей. Эту разновидность рубцов можно было бы отнести к нормотрофическим, так как они также расположены вровень с окружающей нормальной кожей. Однако их все-таки выделяют в отдельную группу, в связи с особенностями лечения.

Если травма (ожог, воспаление, рана) располагалась на поверхности тела с достаточно развитым слоем подкожно-жировой клетчатки и носила глубокий деструктивный характер, то рубец может принять вид втянутого, гипотрофического за счет деструкции гиподермы. Гипотрофические рубцы - это втянутые рубцы, создающие в рельефе кожи западение или так называемую минус - ткань (-) ткань. Образуются они в результате глубокого деструктивного воспаления или травм, разрушающих мезодермальные и гиподермальные слои кожи. Могут быть единичными после фурункулов, дерматозов с образованием узловатых элементов, укусов животных, язв, незашитых ран. Чаще дерматокосметологи встречаются с множественными гипотрофическими рубцами, например, после глубоких конглобатных угрей, ветряной оспы.

Строение данной группы рубцов

В том случае, если в результате заживления раневого дефекта образуется нормальный физиологический рубец, на разных этапах своего существования он будет иметь разную гистологическую картину. Таким образом, можно сказать, что строение группы адекватных патофизиологических рубцов - понятие динамичное. Оно меняется в зависимости от сроков их существования, глубины поражения, площади и локализации. Это имеет существенное значение для назначения лечебных мероприятий, так как на разной стадии созревания рубцовой ткани оптимум их эффективности будет разным.

На первых лианах существования рубца, возникшего на месте травмы, заживающей вторичным натяжением, он представляет собой рыхлую соединительную ткань, образованную из грануляционной, покрытую слоем эпидермиса. Соответственно в таком рубце будет большое количество клеточных элементов (лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов, фибробластов, тучных клеток и др.), сосудов, межклеточного вещества. Межклеточное вещество представлено гликопротеинами, протеогликанами и гликозаминогликанами. Коллагеновые, эластиновые и аргирофильные волокна имеются в незначительном количестве. Эпидермис при рубцах малой площади или при рубцах на месте неглубокого поражения с сохранением придатков кожи утолщен за счет активно размножающихся кератиноцитов. Он, может состоять из 15-20 слоев клеток, из которых на долю шиловидных клеток приходится наибольшее количество слоев. Роговой слой тонкий - 1-2 слоя клеток. Базальная мембрана отсутствует. Происходит такое утолщение эпидермиса благодаря выделению макрофагами и кератиноцитами эпидермального фактора роста, стимулирующего пролиферативную активность кератиноцитов.

При рубцах большой площади, образованных на месте глубокой травмы, вызвавшей деструкцию придатков кожи, эпидермис будет дистрофически изменен, базальные кератиноциты могут иметь полигональную или вытянутую вдоль линии соединения с грануляционной тканью форму. Количество слоев эпидермиса может быть значительно уменьшено.Самостоятельная эпителизация таких ран часто затруднена. В связи с этим таким пациентам требуется пересадка кожи или многослойного пласта кератиноцитов. Базальная мембрана отсутствует. Ткань рубца наряду с обилием клеточных элементов, сосудов и межклеточного вещества, может содержать в нижних отделах рубца большее количество коллагеновых волокон.

Резаные или послеоперационные, неинфицированные раны заживают, как правило, без осложнений тонкими рубцами, эпидермис которых за счет наползания с краев раны может иметь нормальную толщину. Спектр клеточных элементов смещен в сторону макрофагов и фибробластов. Уже на начальных этапах формирования рубцовой ткани, процессы фиброгенеза преобладают над фибролизом, поэтому в глубоких отделах рубца отмечается наличие рыхлой сети коллагеновых волокон.

По мере увеличения срока существования среднестатистического физиологического рубца, количество клеточных элементов, межуточного вещества и сосудов уменьшается, а фибриллярных белковых структур (коллагеновых волокон) фибронектина увеличивается. Эпидермис постепенно может приобрести нормальную толщину с вновь образованной нормальной базальной мембраной. Среди клеточных элементов преобладают фибробласты, которые являются основным функциональным элементом соединительной и рубцовой ткани.

Считается, что рубцовая ткань созревает в течение 6 месяцев. За это время рыхлый, богатый сосудами, клеточными элементами и межклеточным веществом рубец превращается в плотную соединительнотканную структуру. Это, по сути, не что иное, как соединительнотканная «заплатка» на коже, но меньшей площади, чем предшествующая травма. Уменьшение площади рубца идет постепенно за счет снижения его влагоемкости, уменьшения количества сосудов. межклеточного вещества и контракции коллагеновых волокон. Таким образом, «старый» созревший физиологический рубец состоит в основном из плотноупакованных, горизонтально расположенных коллагеновых волокон, среди которых располагаются вытянутые вдоль продольной оси фибробласты, единичные лимфоциты, плазматические и тучные клетки, межклеточное вещество и редкие сосуды.

Соответственно изменению гистологической картины в зависимости от возраста рубца, меняется и его внешний вид. Все молодые рубцы, сроком существования до 6 месяцев, - имеют ярко розовую окраску, которая постепенно в течение нескольких месяцев бледнеет до белого или цвета нормальной кожи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]