Лечение гипотрофических рубцов

Гипотрофические рубцы возникают в результате глубокой деструкции тканей кожи и подкожно-жировой клетчатки. Такие рубцы могут возникать после глубоких форм акне, ветряной оспы и выглядят штампованными, приблизительно одинакового размера и формы с резкими границами от здоровой кожи и часто кратерообразными краями. Более крупные с менее резкими краями гипотрофические рубцы появляются после регресса дерматозов, где первичным элементом был узел. И, наконец, бытовые и дорожно-транспортные травмы также могут оставлять после заживления втянутые единичные и большие по площади гипотрофические рубцы.

С такими рубцами большой площади, как правило, обращаются к пластическим хирургам для уменьшения их размера и глубины. В хирургической практике используется методика иссечения рубцов, если позволяют ткани. В результате таких оперативных вмешательств улучшается вид рубца и он может стать более плоским, но более длинным. Если из-за расположения и величины рубца иссечь и стянуть ткани не представляется возможным, делаются различные реконструктивные пластические операции, в частности встречными лоскутами, в результате которых рубец уплощается, но принимает зигзагообразную форму. После хирургического этапа лечения, для улучшения эстетического вида рубца, пациенты должны быть направлены хирургами к дерматокосметологам.

Преемственность в работе с пациентами с любыми рубцами - обязательное условие хороших результатов лечения!

Пациенты с небольшими гипотрофическими рубцами - контингент для дерматокосметологов. Однако некоторые хирурги предлагают иссекать каждый рубец, в результате чего на месте гипотрофического округлого рубца появляется удлиненный или циркулярный нормотрофический. Эта работа очень скрупулезна, выполняется почти на ювелирном уровне, занимает много времени, поэтому мало кто из хирургов за нее берется. Последующая оперативная шлифовка, сделанная в ранние сроки, может практически скрыть следы рубцов. Но как уже было сказано, чаще всего эти пациенты оказываются в кабинетах дерматокосметологов.

Какими же методами дерматокосметологи могут улучшить вид гипотрофических рубцов и что можно ожидать от дерматокосметологических технологий?

Усилия дерматокосметологов в первую очередь направлены на поднятие дна рубцов. После того, как максимально выполнена данная задача, проводятся манипуляции и процедуры, направленные на сглаживание рубцов с окружающим тканями.

1. Криомассаж.

Можно применять на ранних сроках появления рубцов. За счет улучшения трофики тканей, глубина (-) ткани может стать меньше. Старые рубцы практически не поддаются лечению криомассажем.

2. Вакуумный массаж.

Эффект от него может быть только на молодых рубцах.

3. Электрофорез.

Ионофорез косметологической стойки с вазоактивными биостимулирующими, витаминными препаратами, микроэлементами (теоникол. органический кремний, аскорбиновая кислота, афлутоп, олигозоль цинк, ретиноевая кислота и др.).

4. Фонофорез.

С мадекасолом, солкосериловой мазью, кремом медерма.

5. Электрофонофорез, лазеротерапия, лазерофорез, микротоковая терапия, магнитно-тепловая терапия.

Могут быть использованы также только для лечения молодых рубцов. Однако в связи с тем, что есть гораздо более эффективные методы, нецелесообразно назначать пациентам процедуры, требующие временных и материальных затрат и являющиеся сомнительно эффективными.

6. Мезотерапия.

Биологически активными, витаминными, улучшающими микроциркуляцию, метаболизм клеток препаратами (экстракт алоэ, экстракт плаценты, никотиновая кислота, ретиноевая кислота, витамин С и др.).

Хорошо зарекомендовали себя также гомеопатические препараты (см. мезотерапию атрофических рубцов).

7. Skinbiogeting или отсепаровка дна рубца от нижележащих тканей.

Представляет собой современную и достаточно эффективную методику лечения гипотрофических рубцов. Осуществляется методика либо простой иглой с введением новокаина под рубец, либо инструментом типа заостренного крючка, либо специальной нитью. Отделение рубца от окружающих тканей. приводит к тому, что возникшее в результате травмы асептическое воспаление активизирует синтетическую и пролиферативную активность фибробластов. Образовавшийся зазор между дном рубца и нижележащими тканями начинает заполняться соединительной тканью. В результате происходит утолщение ткани в области дна рубцов и, следовательно, уменьшение их глубины.

8. Все варианты терапевтической дермабразии.

Дермабразия является вторым важным этапом в лечении гипотрофических рубцов. Только она позволяет после «поднятия» дна рубцов максимально сгладить их с окружающей кожей. Есть достаточно много пациентов, которые боятся любых оперативных вмешательств и дерматохирургических в том числе. К лазерам также отношение не однозначное, поэтому таким пациентам должна проводиться терапевтическая дермабразия, любым вариантом. Количество сеансов и курсов - индивидуально, зависит от вида рубцов и реактивности тканей. Сеансы лучше проводить активно, шлифуя область вокруг рубцов практически до «кровяной росы». При такой глубокой терапевтической дермабразии, процедуры проводятся не чаще 1 раза в неделю, после полного очищения поверхности от шелушения и возможных корочек.

9. Пилинги.

Пилинги являются альтернативой дермабразии. Предпочтительными являются срединные AHA и гликолевые пилинги (50-70%). Отрицательным фактором применения этих технологий является то, что много раз пилинги делать нельзя, из-за возможности развития аллергической реакции или повышенной чувствительности кожи.

При гипотрофических рубцах, больше, чем срединные пилинги AHA, показаны глубокие феноловые пилинги. Однако для осуществления этих технологий необходимы: операционная, реанимационная бригада и стационар. Такие условия есть только в крупных больницах и клиниках. Кроме того, эта технология чревата целым рядом серьезных осложнений, поэтому ее применение очень ограничено.

10. Оперативная дермабразия

Оперативная дермабразия, так же как терапевтическая и пилинги является ключевой и завершающей процедурой при лечении гипотрофических рубцов. Именно с помощью оперативной дермабразии фрезой Шумана, углекислым или эрбиевым лазером возможно оптимально улучшить вид рубцов, предыдущее лечение которых по уменьшению их глубины было достаточно эффективно. Хорошие результаты достигаются повторными сеансами оперативной дермабразии с коротким интервалом. Повторная дермабразия делается сразу после отпадения корочек, то есть через 2-4 недели после первой.

11. Контурная пластика.

Контурная пластика - это методика, с помощью которой можно сделать более ровным рельеф гипотрофических рубцов, введя под дно рубца специальные препараты. Применяется контурная пластика как завершающая процедура после оперативной или терапевтичевской дермабразии, в случае оставшихся элементов (-) ткани. Связано это с тем, что часто абсолютно устранить глубокие гипертрофические рубцы даже вышеперечисленными терапевтическими мероприятиями не всегда возможно. В связи с этим возникает необходимость поднять дно рубца, что и может быть достигнуто с помощью контурной пластики. А оперативная и даже терапевтическая дермабразия ускоряют деградацию биологических препаратов для контурной пластики.

Инъекционные микроимплантанты, можно разделить на 2 группы: материалы с ограниченным сроком действия и постоянные импланты.

1. Материалы с ограниченным сроком действия, биодерградируемые (биологические).

Биодеградируемые препараты делятся на однофазные и двухфазные.

Однофазные или гомогенные препараты состоят из одного вещества: коллагена, гиалуроновой кислоты и др. Последнее время в связи с распространенностью вируса коровьего бешенства к препаратам коллагена наступило охлаждение, поэтому в настоящий момент на рынке преобладают препараты гиалуроновой кислоты.

Препараты гиалуроновой кислоты уже второе десятилетие применяются для коррекции дерматокосметологических недостатков кожи и рубцов. Связано это с биосовместимостью гиалуроновой кислоты с тканями человека, отсутствием видоспецифичности, гидрофильностью, легкостью применения, мягкостью и эластичностью ее препаратов.

К препаратам гиалуроновой кислоты относятся такие, как: Juviderm, Rofilan hylan, Hylaform, Sergiderm, Рестилайн, Теосиаль и др. Это временные импланты и срок их пребывания в тканях ограничивается периодом от 3 до 18 месяцев.

В качестве примера препаратов контурной пластики, которые с успехом применяются для коррекции рубцов и стрий, приведем препараты SURGIDERM, производства компания Corneal, (Франция). Это серия препаратов последнего поколения на основе гиалуроновой кислоты. Препараты представляют собой прозрачный гель гиалуроновой кислоты небиологического происхождения, высокой степени очистки, отвечающей всем европейским и между народным стандартам качества безопасности (биосовместимость, стерильность, прозрачность, содержание протеинов, содержание бактериального эндотоксина и т.д.). Ретикулирующий агент, применяемый для образования поперечных связей, признан наименее токсичным из всех известных. Это - бутандиоловый диглицедиловый эфир (BDDE). Концентрация гиалуроновой кислоты в препаратах до 24 мг/п

Препараты серии SURGIDERM имеют международные и российские сертификаты.

Известно, что для увеличения стабильности (устойчивости) гиалуроновой кислоты в тканях, она должна обладать межмолекулярными поперечными связями. Компания Corneal разработала и запатентовала новый метод образования межмолекулярных поперечных связей, в результате которого образуется прочная и разветвленная 3D-матричная (трехмерная) структура гиалуроновой кислоты. Такая многомерная структура гиалуроновой кислоты ограничивает действие гиалуронидазы, предотвращая ее диффузию во внутренние структуры молекулы, а также поверхностную деградацию, обеспечивая тем самым повышение резистентности к термическому разрушению и воздействию свободных радикалов.

Серия SURGIDERM состоит из 6 препаратов: Surgiderm 18, Surgiderm 30, Surgiderm 24 ХР, Surgiderm 30 ХР, Surgiderm, Surgiderm Plus. Все препараты данной серии однофазны, следовательно, свободны от микрочастиц и абсолютно однородны. Следует отметить, что самой высокой степенью ретикуляции обладает Surgiderm 30 ХР, а самой низкой Surgiderm 18. Чем выше степень ретикуляции гиалуроновой кислоты - тем более пролонгированным сроком действия обладает препарат. Так Surgiderm 30 ХР сохраняется в тканях до 18 месяцев.

В качестве средства для коррекции гипотрофических рубцов целесообразнее всего использовать Surgiderm 30 ХР и Surgiderm 24 ХР, так как эти препараты не только легко вводятся в ткани, но и равномерно распределяются в них за счет высокой степени пластичности препаратов. Кроме того гиалуроновая кислота обладает стимулирующим действием на фибробласты, так что даже после рассасывания препарата будет иметь место эффект последействия. Для коррекции атрофических рубцов целесообразнее применять для начала работы с рубцами Surgiderm 18, а после его рассасывания переходить на более вязкие препараты Surgiderm 30 ХР или Surgiderm 24 ХР с более длительным сроком действия. Точно такая же система работы предлагается со стриями. Связаны данные рекомендации с тем, что с менее вязкими препаратами легче работать и соответственно, легче добиться желаемого эстетического эффекта.

Противопоказания для применения препаратов гиалуроновой кислоты:

• Аутоиммунные заболевания.
• Заболевания, сопровождающиеся снижением местного и общего иммунитета.
• Воспаления, пиодермии, вирусные заболевания в области инъекций.
• Аллергическая реакция на куриный белок, гиалуроновую кислоту, поливалентная аллергия.

Примечание.

• Нельзя делать инъекции препаратов серии Surgiderm и всех препаратов для контурной пластики непосредственно после оперативной дермабразии, химических пилингов и в случаях острых воспалительных реакций. Это ускорит рассасывание препаратов и может привести к возникновению осложнений.

Контурная пластика рубцов и стрий рекомендуется в конце курса лечения с помощью других технологий, так как после введения филлеров все другие лечебные мероприятия приведут к ускоренному рассасыванию препаратов.

Двухфазные или гетерогенные препараты представляют часто больший интерес для врачей, занимающихся коррекцией рубцов. Они являются имплантами с пролонгированным эффектом и состоят из инертных синтетических частиц находящихся во взвеси биологического вещества - коллагена или гиалуроновой кислоты. Они рассасываются в течение 18-24 месяцев. Однако, нужно помнить, что именно такие препараты наиболее часто вызывают появление фиброматозной реакции в виде гранулем, которые иногда даже возникают в стороне от места введения.

Примером таких препаратов является Philoderm BeautySphere представляющая собой натуральную разветвленную гиалуроновую кислоту неживотного происхождения, смешанную с микросферами Декстрана. Гель является вязко-эластичным, прозрачным и стерильным.

После инъекции препарата Philoderm BeautySphere, микросферы Декстрана взаимодействуют с кожей, стимулируя образование новых коллагеновых волокон. Гиалуроновая кислота регулирует степень увлажнения тканей, возвращая им объем и эластичность.

1 мл Philoderm BeautySphere содержит:

• гиалуроновая кислота  - 20 мг
• хлорид натрия - 9 мг
• микросферы Декстрана - 25 мг
• фосфат магния - 1 мг

Philoderm Beauty Sphere вводится глубоко под дно рубца. Препарат следует вводить иглой минимум 27 G (3 иглы включены в комплект). После инъекции следует помассировать обработанную область кончиками пальцев. Для достижения хорошего и длительного результата, процедуру следует повторить через 2-3 недели.

Reviderm - микросферы декстрана в гиалуроновой кислоте рассасывается в течение 2-х лет. Технология введения аналогична предыдущей.

2. Материалы длительного действия, медленно деградируемые. (Полимерные).

• На основе полиакриламидного геля - ПААГ (Фармакрил, Outline, Evolution и др.)
• На основе полидиметилсилоксана. Биополимерный гель.

Использование «нерассасывающихся» препаратов для контурной пластики после предварительной оперативной шлифовки позволяет значительно улучшить косметический результат лечения пациентов с гипотрофическими рубцами и является для них методом выбора.

• Фармакриловый гель, производство Россия.

Является синтетическим, не рассасывающимся препаратом. Отрицательным качеством препарата является его очень высокая вязкость и большие трудности при введении даже иглы 21 G.

Фармакриловый и биополимерный гели являются средством выбора для лечения гипотрофических рубцов. Это объясняется их экономичностью и возможностью коррекции дефектов на безгранично длительное время. Кроме того, они практически не дают аллергических реакций. Если врач, использовал ряд технологий и не добился клинических результатов по уменьшению глубины рубцов, контурная пластика является для него последним средством, позволяющим выровнять рельеф рубца по отношению к окружающей коже. Приступить к осуществлению этой технологии можно только после снятия воспалительной реакции, сопровождающей предшествующую процедуру. Как правило, эту технологию используют после терапевтической или оперативной дермабразии. Начинать контурную пластику всегда лучше монофазными или двухфазными биодерградируемыми материалами. Достижение удовлетворительного эффекта после введения таких препаратов станет руководством к действию врача на будущее, после их рассасывания. И тогда последним и заключительным этапом станет введение нерассасывающего препарата, например биополимерного геля.

Biopotimer 350 С.Р. (Испания).

Состоит из твердых частиц диметилполисилоксана. Это смесь линейных полимеров силоксана. полностью метилированных, уравновешенных единицами триметилсилоксана, которые блокируют края молекул, и диоксида силиция. Размер микрочастиц - от 200 до 400 наномикрон. Транспортирующий гель - суспензия Д 1 - пропандиол (растворитель) и водная среда - стерильны и апирогенны. Транспортирующий гель не относится к группе силиконов и после инъекции рассасывается в течение 30 дней. Он заменяется фибрином и коллагеном, которые окружают микроимплантант и препятствуют миграции микрочастиц.

Препарат не нуждается в специальных условиях хранения (температура, влажность, свет);

• не обладает гемолитическим, токсическим, мутагенным (тератогенным), аллергизирующим и концерогенным действием;
• стерильно расфасован во флаконы по 5,0 и 10,0 мл;
• является биологически совместимым;
• не мигрирует, стимулирует синтез фибробластами коллагеновых волокон.

Рекомендации по применению геля с целью коррекции гипотрофических рубцов:

1. Место введения обработать антисептиком.
2. Набрать препарат из флакона в 2,0-5,0 мл шприц, затем наполнить инсулиновый шприц с несъемной иглой гелем и вводить под рубец. Игла, которая при этом используется - 27G.
3. Не рекомендуется вводить одновременно объем, превышающий 3-5 мл.
4. Докоррекция возможна через 2 недели после первой процедуры.
5. В случае появления воспалительной реакции - применение влажно-высыхающих повязок, примочек, спреев (оксикорт, пантенол), мазей с антибиотиками.
6. Отек и эритему, сопровождающие введение препарата можно купировать льдом.
7. Следует избегать попадания препарата в субэпидермальные слои при извлечении иглы;

В течение первых 24 часов может наблюдаться воспаление в зоне имплантации.

12. Оперативная дермабразия рубцов, с последующим заполнением рубцовых углублений «дермальным эквивалентом».

Оптимальными методами лечения гипотрофических рубцов являются:

• мезотерапия препаратами, стимулирующими фиброгенез (включая культуру фибробластов);
• вакуумный массаж;
• оперативная или терапевтическая дермабразия;
• контурная пластика или интрадермальная стимуляция рубца;
• домашний уход препаратами: медерма, капилар, мадекасол.