Лечение гипертрофических рубцов

Несмотря на то, что гипертрофические рубцы, так же как и келоидные, принято относить к патологическим, они имеют больше общих черт с нормальными, физиологическими рубцами, чем с келоидными. Вопрос дифференциальной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов в связи с этим представляется очень актуальным. Объясняется это с тем, что лечебные мероприятия допустимые и возможные для гипертрофических рубцов, неприемлемы для келоидных. Поэтому постановка точного диагноза - залог лечебного эффекта.

1. Криодеструкция.

Представляет собой одну из ранних технологий, при работе с гипертрофическими рубцами. В качестве хладогена для работы с рубцами предпочтение отдавали жидкому азоту, а не снегу угольной кислоты. Для этой цели использовали либо ватные аппликаторы, либо приборы заливного типа с насадками различного диаметра. Механизм действия криодеструкции связан с кристализацией внутриклеточной и внеклеточной воды. Кристаллы льда повреждают клетку изнутри, в результате чего происходит апоптоз и гибель клеток, разрушение и тромбоз капилляров, мелких сосудов, что приводит к появлению очагов ишемии и некроза. Клинически, сразу после процедуры возникает эритема, на месте которой в течение короткого времени появляется пузырь с серозно-кровяным содержимым. В случае многократного туширования 5% раствором КМnО₄ пузырь может не появиться и тогда образовавшийся струп после криодеструкции нужно рекомендовать смазывать 3-4 раза в день раствором марганцево-кислого калия. В случае появления пузыря, покрышка должна быть срезана и образовавшуюся раневую поверхность следует вести под современными раневыми покрытиями. В свете того, что в настоящий момент существуют другие, более современные технологии, этот метод несколько устарел. Кроме того, он очень травматичен и болезнен для пациента. Воспалительный процесс после криодеструкции продолжается не менее 3 недель, столько же держится струп. В результате в ране накапливаются продукты распада, свободные радикалы, имеет место гипоксия, то есть налицо факторы, провоцирующие гипертрофический рост рубцовой ткани. Если к тому же у пациента имеются предрасполагающие факторы к гипертрофическим рубцам, вероятность повторного роста аналогичного рубца будет достаточно велика. Тем не менее эта методика имеет право на существование и приблизительно в 60-70% случаев дает хорошие результаты.

2. Электрофорез.

Электрофорез с лидазой показан на ранних этапах формирования гипертрофических рубцов. В этот период фибробласты активно синтезируют гиалуроновую кислоту. Следовательно, для того, чтобы уменьшить объем рубца нужно подействовать на него специфическим ферментом - гиалуронидазой (лидазой).

Раствор лидазы назначается минимально 2 курса по 10 сеансов ежедневно или через день с 1-2-х недельным перерывом. Лиофилизированный препарат (64 УЕ) разводится в физиологическом растворе и вводится с положительного полюса. На более поздних этапах существования рубца показан электрофорез с коллагеназой 2 -3 курса по 10 сеансов ежедневно или через день. Можно сочетать с электрофорезом преднизолона или дексаметазона, также по 10 сеансов ежедневно или через день. Кортикостероиды уменьшают синтетическую и пролиферативную активность фибробластов; блокируют ферменты, принимающие участие в синтезе коллагена; понижают проницаемость сосудистой стенки, что приводит к прекращению роста рубца. Вместо кортикостероидов можно вводить гамма-интерферон, являющийся ингибитором клеточного деления.

3. Фонофорез.

Кортикостероиды например 1% гидрокортизоновая мазь с успехом вводятся также с помощью фонофореза. На курс ежедневно или через день 10-15 сеансов. Ультразвуком можно вводить гель контрактубекс, введение которого целесообразно чередовать с гидрокортизоновой мазью, на курс № 10-15. Простое смазывание контрактубексом практически не дает эффекта.

4. Лазерофорез, лазеротерапия.

Лазерофорез может быть альтернативой электрофорезу лекарственных препаратов. По эффективности процедуры абсолютно адекватные. Лазеротерапия используется для селективной фотокоагуляции расширенных сосудов на поверхности рубцов.

5. Микротоковая терапия.

Несмотря на то, что есть авторы, предлагающие лечить микротоками все рубцы, для гипертрофических рубцов эта процедура противопоказана, так как может вызвать активизацию рубцового роста. А вот вводить лекарственные препараты на соответствующей программе можно, в том случае, если нет в наличие ионофореза и электрофореза.

6. Магнитно-тепловая терапия.

Противопоказана из-за возможности стимуляции рубца.

7. Мезотерапия.

Мезотерапия показана ферментами и кортикостероидными препаратами (гидрокортизон, дексаметазон). Пролонгированные кортикостероиды (кенолог-40, кенокорт, дипроспан) также можно вводить мезотерапевтически, но разведя их физиологическим раствором в 2-3 раза во избежание передозировки и атрофии тканей. Кенолог-40 и дипроспан плохо растворимы в воде и представляют собой суспензию, поэтому перед использованием их нужно очень тщательно встряхивать до равномерной взвеси. Однако даже энергичное встряхивание не исключает возможности образования на месте введения мелких ретенционных кист с белыми включениями (нерастворенными частицами препарата). Из перечисленных пролонгированных кортикостероидных препаратов мы отдаем предпочтение дипроспану в связи с тем. что он представляет собой более тонкую суспензию и практически не оставляет после себя ретенционных кист.

Из ферментов применяют лидазу и колагеназные препараты. Процедура осуществляется обкалыванием поверхности рубца на глубину 3-4 мм.

Кроме того, хорошие результаты можно получить, работая с гомеопатическими препаратами - траумель, графитес, овариум композитум, лимфомиозот.

8. Пилинги.

Пилинги не показаны для гипертрофических рубцов, так как для устранения (+) ткани нужно применять глубокие пилинги, которые осуществляются высокими концентрациями ТСА или фенола. Воздействовать пилингующими средствами совершенно не задев интактную кожу практически невозможно. Кроме того, такие препараты токсически действуют на ткани, вызывая появление большого количества свободных радикалов, что создает в раневой поверхности условия для затяжного воспаления и рецидива гипертрофического рубца.

9. СВЧ-терапия.

СВЧ-терапия, как самостоятельный метод при лечении гипертрофических рубцов не используется. Сочетание данного метода с последующей криодеструкцией дает положительные результаты при правильном ведении, образовавшихся раневых поверхностей после криодеструкции. Считается, что СВЧ-терапия способствует переводу связанной воды рубца в свободное состояние, в котором она легче поддается удалению криодеструкцией.

10. Вакуумный массаж.

Все процедуры, вызывающие стимуляцию трофики рубца, могут привести к увеличению его роста, поэтому как самостоятельная процедура, вакуумный массаж не показан. Однако, если после вакуумного массажа или после курса процедур на аппаратах для дермотонии планируется оперативная дермабразия, результат после такого комбинированного лечения будет лучше, чем после одной дермабразии.

11. Близкофокусная рентгенотерапия

Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гипертрофических рубцов. Рентгеновские лучи воздействуют на фибробласты, снижая их синтетическую и пролиферативную активность. Однако с целью профилактики гипертрофического роста их применение более оправдано. Рекомендуется делать однократное облучение вдоль линии послеоперационных швов после их полного очищения от корочек у пациентов имеющих склонность к гипертрофическим рубцам.

Используются напряжение 120-150 кВ, сила тока 4мА, фильтр 1-3 мм алюминия, расстояние от анода до облучаемой поверхности 3-5 см. На поле дается по 300-700 р. На курс до 6000 р. Окружающая кожа защищается просвинцованными резиновым пластинами. Применение радиорентгенотерапии ограничено в связи с достаточным числом осложнений: атрофия окружающей кожи, телеангиоэктазии, депигментации, лучевой дерматит, злокачественная трасформация тканей рубца.

12. Букки-лучи.

Букки-лучи относятся к ультрамягким рентгеновским лучам. В спектре электромагнитных колебаний занимают место между ультрафиолетовыми и рентгеновскими лучами и имеют длину волны от 1,44 до 2,19 А. 88% Букки-лучей поглощается поверхностными слоями кожи, 12% проникает до подкожно-жировой клетчатки. Осуществляется лечение на аппарате «Дермопан» фирмы Simens (Германия). Используемое напряжение 9 и 23 кВ, сила тока от 2,5 до 10 мА. Разовая доза до 800 р. Облучение проводится 1 раз в месяц. Механизм действия заключается в угнетении синтетической и пролиферативной активности клеток. Особенно чувствительны к рентгеновским лучам молодые, активноделящиеся клетки. Часть из них подвергается апоптозу. Кроме цитостатического и цитолитического действия, Букки-лучи оказывают фибринолитическое действие, благодаря чему эффективны для лечения и профилактики гипертрофических рубцов. Несмотря на поверхностное действие данных лучей и отсутствие общего эффекта на организм, детям до 16 лет эти процедуры противопоказаны.

13. Давящие повязки, белье (клипсы, пластины из силикона).

Могут быть использованы, также, как при лечении келоидных рубцов, (см. лечение келоидных рубцов).

14. Терапевтическая дермабразия.

Все виды терапевтической дермабразии с успехом могут быть использованы для лечения гипертрофических рубцов. Важным является уход за образовавшимися эрозивными поверхностями. Тщательная обработка рубцов антисептическими средствами до и после дермабразии, применения увлажняющих раневых покрытий, содержащих антисептики, антибиотики дает быструю эпителизацию отшлифованной части рубца. Количество сеансов терапевтической дермабразии зависит от глубины шлифовки во время процедуры, высоты рубца и реактивности организма. К следующей процедуре поверхность рубца должна полностью очиститься от корочек, шелушения и воспаления. Оптимально проводить процедуру на приборах для микрокристалической дермабразии и водно-воздушной струей.

15. Оперативная дермабразия.

Дермабразия фрезой Шумана, различными видами лазеров показана. Однако еще более тщательно, чем при сеансах терапевтической дермабразии необходимо вести раневые поверхности, образованные после удаления (+) ткани гипертрофического рубца. Быстро снять воспалительную реакцию и заэпителизовать раневые поверхности - значит получить хороший результат лечения. В противном случае возможен рецидив гипертрофического рубца. Для ускорения послеоперационной реабилитации, необходимо проводить предоперационную подготовку (см. профилактика рубцов).

16. Применение средств лечебной косметики.

Оптимальными средствами лечения гипертрофических рубцов являются:

• мезолечение разведенным в соотношении (1:1) пролонгированным кортикостероидным препаратом (дипроспан);
• или фонофорез гидрокортизоновой мазью;
• последующая, не ранее чем через 2 месяца, оперативная дермабразия;
• монолечение с помощью оперативной или терапевтической дермабразии;
• домашний уход местными средствами (келофибраза, контрактубекс, лиотон-100).

Примечание. Важным моментом является уход за раневыми поверхностями с помощью влагоемких современных раневых покрытий.