Лечение келоидных рубцов

Отмечено, что длительное септическое состояние раны, хроническое воспаление способствует появлению келоидных рубцов, однако это только «верхушка айсберга». Как было отмечено выше, причин появления келоидов много, то есть данное патологическое состояние организма является полиэтиологичным. Отсюда понятно, почему только местными средствами невозможно вылечить келоиды, особенно в излюбленных келоидоопасных зонах. Часто такие рубцы возникают у ослабленных пациентов, при обширных ожогах, инфицированных ранах, на фоне хронического или острого стресса, хронических заболеваний, эндокринопатий, наследственной предрасположенности и др. Поэтому лабораторное и инструментальное обследование, тщательный сбор анамнеза, лечение сопутствующей патологии, заместительная терапия микроэлементами, витаминами, антиоксидантами, адаптогенами должны входить в обязательную схему лечения таких пациентов. И понятно, если не устранены причины, вызвавшие предрасположенность к данной патологии, лечение не может быть успешным. Однако не всегда удается выявить глубинные причины келоидных рубцов или причины известны, но избавиться от них невозможно. В этом случае лечение представляет большую проблему.

Известно, что хирургическое иссечение и шлифовка келоидных рубцов без предварительного терапевтического и послеоперационного лечения противопоказаны, так как на месте удаленного келоида, как правило, вырастает рубец большего размера. Поэтому большинство лечебных мероприятий являются терапевтическими. Однако есть хирургические приемы, которые позволяют уменьшить площадь келоидных рубцов и получить хорошие результаты после их иссечения.

Хирургическое иссечение небольших келоидных рубцов с учетом линий натяжения кожи также может закончиться вполне эстетического вида рубцами, особенно при пред- и послеоперационной работе с ними

Анализируя основные направления работы с келоидными рубцами, можно сделать вывод, что большинство из них направлены на:

• устранение и нейтрализацию факторов, активизирующих фибробласты;
• устранение избытка макромоллекулярных компонентов соединительной ткани;
• разрушение объема патологической ткани с так называемыми очагами роста, являющихся источником образования «гигантских» и юных фибробластов с выраженной тенденцией к постоянному росту и медленному созреванию.

Критический анализ, представленных в таблице данных позволяет утверждать, что часть из этих средств и методов потеряла свою актуальность из-за появления отдаленных отрицательных результатов лечения. Часть средств и методов может быть сопряжена с серьезными осложнениями в руках недостаточно профессионально подготовленных специалистов.Часть - является крайне мало эффективной.

Так, например, завышение доз близкофокусной рентгенотерапии, радиотерапии и Букки-лучей может вызвать длительно незаживающие раны на рубцах, которые часто трансформируются в высокоинвазивный плоскоклеточный рак, злокачественную опухоль, так называемую язву Маржолина.

Изолированная криодеструкция жидким азотом -болезненная методика, в результате которой получаются длительно незаживающие эрозии, на месте которых часто образуется более крупный келоид. В связи с этим мы считаем нецелесообразным ее применение. Однако криодеструкция в сочетании с СВЧ-терапией или Букки- облучением дает совершенно другие и вполне положительные результаты.

Местная гормональная терапия при дозированном ее применении, очень эффективна. Однако на месте введенных кортикостероидов, в частности кенолога - 40, часто образуются кисты с нерассасывающимся содержимым частиц препарата, возможно также появление атрофии при передозировке кортикостероидов, а также гипопигментаций.

Использование красного терапевтического лазера (длина волны 339-660 нм.) для профилактики и лечения келоидов, основываясь на механизме его стимулирующего влияния на фибробласты и выработку ими коллагена, оказывается нецелесообразным из-за возможности провоцирования усиленного образования патологического рубца (8,24,35,164).

Широко применяющиеся ранее такие препараты, как лидаза и ронидаза (неспецифические протеазы), ускоряют гидролиз белков и продуктов их распада, но не оказывают влияния на патогенетические механизмы образования рубца, то есть на систему коллаген-коллагеназа поэтому, как правило, не сопровождаются желаемыми эффектами.

В литературе есть сведения о применении для лечения келоидных рубцов антагонистов кальция (верапамила). Небольшой личный опыт применения верапамила привел к выводу о нецелесообразности его использования для лечения патологических рубцов в связи сильной болезненностью при инъекциях и отсутствием лечебного эффекта.

Удаление рубца с помощью лазера или хирургического иссечения, без предварительного консервативного лечения и без учета линии натяжения кожи опасно рецидивом и появлением рубца большего размера на месте иссеченного.

Микротоковая терапия, также как и лазеротерапия может использоваться только для стимуляции ранозаживления и улучшения проникновения лекарственных препаратов в рану и рубец. Для введения препаратов в ткани давно и с успехом применяемые электро- и фонофорез являются значительно более эффективными и дешевыми методами.

Поэтому исследования в области модернизации лечения, нахождения средств устранения избыточной ткани рубца без побочных эффектов и с максимальным клиническим результатом по-прежнему актуальны.

На основании обобщения клинических, патоморфологические и патогенетические данных о келоидных рубцах, можно сделать вывод, об основных направлениях работы с ними.

Местные средства и методы борьбы с келоидами делятся на:

1. Методы и технологии с помощью которых осуществляется ингибирование пролиферативной и синтетической активности фибробластов: мезотерапия, электрофорез, лазерофорез, фонофорез кортикостероидными препаратами, гамма-интерфероном; Букки-облучение, радио-рентгенотерапия и др.
2. Методы, приводящие к уменьшению объема патологической ткани рубца и удаляющие из нее избыток воды: СВЧ-терапия с последующей криодетрукцией, ферментотерапия, хирургическое и лазерное удаление, давящие, силиконовые повязки, «подушки» и др.

Применяемые на сегодняшний день методы и технологии:

1. Криодеструкция

Известно, что чем больше в тканях свободной и связанной воды, тем они более чувствительны к влиянию низких температур. В келоидах основную массу рубца составляет коллаген, который по своим водосвязывающим свойствам среди биологических структур находится на втором месте после ДНК. Длительное время криодеструкция была очень распространенной процедурой при лечении келоидных рубцов. Однако некроз рубцовой ткани после криодеструкции, даже при длительных экспозициях, оказывается поверхностным. Одной из причин малой эффективности криодеструкции келоидных рубцов является то, что связанная вода недоступна влиянию хладогена.

Эрозивная поверхность заживает очень долго (не менее 3-х недель). В результате на фоне затянувшегося воспаления в ране складываются условия для рецидива келоида. Поэтому после такого лечения в 60-70% случаев возникает рецидив келоидного рубца, который к тому же увеличивается по площади. В связи с этим использовать криодеструкцию, как изолированную процедуру вне комбинации с Буки-облучением или СВЧ-терапией не рекомендуется.

2. СВЧ-терапия с последующей криодеструкцнен.

Данная методика разработана под руководством В. В. Шафранова и Н. Г. Короткого в 1998 г. Такое сочетание методов объясняется тем, что СВЧ-воздействие дестабилизирует связанную воду келоидного рубца, после чего она становится доступной действию хладогена. Для этой цели используют приборы для СВЧ-терапии. Длительность воздействия в физиотерапевтическом диапозоне 5 минут с последующей криодеструекцией в течение 7 минут. Через 6 месяцев после СВЧ-криогенного воздействия наблюдается нормализация состояния рубцовой ткани не только клинически, но и гистологически. Рубцы уплощаются, морфологически ткань келоида трансформируется в нормальную рубцовую. Безусловно этот метод не является панацеей при лечении келоидных рубцов. Наряду с положительными результатами встречаются случаи отсутствия эффекта от лечения и отрицательные результаты.

3. Электрофорез с лидазой, коллагеназой, кортикостероидам.

На ранних этапах существования келодных рубцов, патологические фибробласты вырабатывают в основном гликозаминогликаны, среди которых преобладает гиалуроновая кислота. Соответственно в это время необходимо вводить в рубец лидазу (гиалуронидазу). По мере увеличения сроков существования рубца фибробласты переходят на синтез коллагена при дефиците коллагеназы, поэтому появляется необходимость во введении в рубец коллагеназы. Поскольку все поликлиники, больницы, медицинские центры и кожно-венерологические диспансеры оснащены физиотерапевтическими кабинетами, применение постоянного гальванического тока (электрофореза) для введения в рубец лекарственных препаратов является наиболее оправданным по дешевизне и доступности. Чередование курсов лидазы и коллагеназы №4-5 с интервалом между курсами в 2 недели приводит к некоторому уменьшению объема рубца и в ряде случаев к остановке его роста.

Для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, а также для их профилактики используют глюкокортикоиды.

Фармакологическое действие  глюкокортикоидов.

Они подавляют функцию лейкоцитов и тканевых макрофагов, образование антител, ограничивают миграцию лейкоцитов в область воспаления, уменьшают число циркулирующих лимфоцитов (Т- и В-клеток), моноцитов, эозинофилов. Нарушают способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствуют стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления, уменьшают проницаемость капилляров, подавляют активность фибробластов и образование коллагена. Ингибируют активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов.

Так же, как при лечении гипертрофических рубцов, электрофорезом можно вводить преднизолон или дексаметазон 10-15 сеансов ежедневно или через день, альфа- и гамма-интерферон.

Такое же лечение можно осуществлять с помощью лазерофореза и микротоков.

4. Фонофорез с кортикостероидными мазями, контрактубексом.

Ультразвук, по данным некоторых авторов, как самостоятельная процедура оказывает на келоидные рубцы положительный эффект, вызывая их размягчение. Использование вместо индифферентного токопроводного геля Лиотон-1000 позволяет создать дополнительный дегидратационный эффект от фонофореза. Введение кортикостероидных препаратов в мазевых формах усиливает результат лечения. Например, 1% гидрокортизоновая мазь назначается на курс ежедневно или через день 10-15 сеансов. Фонофорезом также вводится гель контрактубекс, эффект от которого благодаря ультразвуку усиливается. Лечение контрактубексом чередуется с кортикостероидными препаратами, на курс №10-15. Курсов может быть 3-4 в зависимости от эффекта и сочетанной терапии.

5. Мезотерапия (обкалывание)   рубцов.

В связи с ингибирующим действием кортикостероидных препаратов на фибробласты, для усиления их эффективности применяется инъекционное введение пролонгированных кортикостероидов в ткань келоидных рубцов.

Препараты: кенолог-40, кенокорт, дипроспан.

В литературе есть сообщения об использовании для лечения келоидных рубцов гамма- и альфа-интерферонов. Механизм их действия связан с ингибированием синтетической и пролиферативной активности фибробластов и коллагенолизом. Целесообразнее   эти препараты применять методом мезотерапии, так как таким образом мы приближаем активно действующее вещество непосредственно к очагу. Препараты вводятся в ткань рубца. Желательно при этом использовать инсулиновые шприцы с несъемными иглами, так как любые препараты вводятся в ткань келоидного рубца с большим трудом. Сильное давление на поршень может привести к отделению иглы от шприца и потере дорогостоящего препарата.

• Цитостатики

Цитостатики также пытаются применять для лечения келоидных рубцов. Применять цитостатики нужно с большой осторожностью, в разведении, не менее (1:1 с физиологическим раствором) и делать интервал между сеансами не менее месяца. В противном случае может наступить резкая атрофия на месте бывшего келоидного рубца. К этому лечению следует прибегать только в случае отсутствия эффективности от всех других методов из-за общего отрицательного воздействия препаратов данной группы на организм в целом.

• Антагонисты кальция.

Применение препаратов этой группы нецелесообразно.

6. Лечение склеролазером.

Механизм действия склеролазера при келоидных рубцах основан на селективном воздействии лазерного луча на поверхностную сеть расширенных сосудов. Лазерный луч усваивается гемоглобином крови, в результате чего образуется кровяной сгусток, закупоривающий сосуд. Если при этом лазерный луч подействует и на питающие келоид сосуды, то может произойти некоторое уплощение рубца и устранение поверхностных расширенных сосудов. Используется зелено-желтый спектр лазерного излучения с длиной волны от 480 нм до 590 нм. Количество сеансов - 3-5, интервал между процедурами -3-4 недели. Эффективность и необходимость такого лечения весьма относительна, так как аналогичные результаты можно получить, используя другие менее дорогостоящие процедуры. Данную процедуру можно использовать в качестве дополнительной профилактической меры при подготовке рубцов к операции.

7. Давящие повязки, белье.

Уже более 20 лет как эмпирически было обнаружено, что длительное давление в области келоидного рубца вызывает его уплощение и регресс. Для этой  цели  стали   использовать  силиконовые  накладки,  подушки, самоприлипающие гелевые пластины. Механизм действия этих приспособлений долгое время был неизвестен. Высказывались различные версии, наибольшую популярность из которых получила теория действия на келоид статического электричества, возникающего в силиконе и геле. В настоящий момент ученые склоняются к мнению о дистрофических процессах, возникающих в патологических рубцах от длительного их сдавливания. Происходит запустевание «питающих» келоид сосудов, нарушение трофики ткани, апоптоз в гигантских фибробластах. что и приводит к прекращению роста и уплощению рубцов.

На сегодняшний день спектр «давящих приспособлений» значительно возрос. Это:

1. Специальное давящее белье из плотно-эластичной хлопчатобумажной ткани.

В крупных городах есть фирмы, в которых на заказ можно сшить повязки или белье для любой локализации рубцов. Рекомендуют ношение такого белья не менее 6 месяцев.

2. Давящие пластины:
   • прилипающие силиконовые гелевые покрытия.
   • самоклеящие повязки с силиконом и адсорбирующим покрытием,
3. Жидкие гелевые средства:
   • жидкие средства на основе коллодия с силиконом и активнодействующим веществом, например Scarguard, ScarCare. Они содержат витамин Е, 0,5% гидрокортизон.
   • на основе полисилоксана. 

8. Букки-облученне, близкофокусная рентгенотерапия.

Букки облучение - очень эффективная технология, как для лечения, так и для профилактики роста патологических рубцов. Лечение осуществляется на немецком аппарате «Дермопан», который, к сожалению, имеется в ограниченном количестве в нашей стране и странах СНГ. Лечению лучше всего поддаются молодые растущие келоиды, так как лучи в первую очередь действуют цитостатически и цитолитически на незрелые малодифференцированные клетки и гигантские фибробласты келоидных рубцов. Профилактически процедура осуществляется 1 раз в месяц в дозе от 800 до 1500 р. сразу после снятия швов и очищения поверхности послеоперационного рубца от вторичных корочек. Некоторые авторы рекомендуют дозы до 2000 р. однако в этом случае чаще наступают такие осложнения, как атрофия близлежащей кожи, телеангиоэктазии, изъязвления рубца. При лечении келоидных рубцов, количество сеансов зависит от активности и возраста рубца, возраста пациента и площади рубца. Келоидные рубцы с признаками зрелости, то есть длительно существующие, не активные (без яркой клинической картины) также можно лечить с помощью Букки-облучения. В этих случаях рубцы нужно активизировать. Осуществляется это с помощью криотерапии жидким азотом. Проводится 1-2 сеанса криотерапии до пузырной реакции с последующим лечением создавшихся раневых поверхностей до полной эпителизации и отпадения всех корочек. Поверхность рубца должна быть абсолютно чистой, без корок и шелушения, так как в противном случае лучи не окажут лечебного эффекта. Свободная от корок поверхность рубца обрабатывается лучами Букки.

Условия лечения: напряжение - 9, 20, 23 kv, сила тока - 2.5-10 та, растояние трубки до очага 3-5 см.

9. Магнитно-тепловая терапия.

Применение данного вида терапии для лечения патологических рубцов нецелесообразно. В предыдущих разделах был освещен механизм действия магнитотерапии. Он сводится к стимуляции фиброгенеза, а следовательно применим только в качестве средства, способствующего ранозаживлению, то есть для профилактики рубцов.

10. Микротоковая терапия.

Введение с помощью микротоков кортикостероидных и других препаратов, способствующих уменьшению активности фибробластов и разрушающих коллаген и гликозаминогликаны, теоретически и практически возможно, но не целесообразно из-за дороговизны и низкой эффективности метода.

11. Лекарственная терапия келоидных рубцов.

О применении ферментов (коллагеназа, коллализин, гиалуронидаза, лидаза) и кортикостероидов подробно говорилось выше. Эти препараты используются исключительно для местного лечения.

Для эффективного лечения келоидных рубцов нельзя не учитывать известные общеклинические патогенетические факторы, в частности, эндокринопатии.

Гиперандрогенемия. При обнаружении в клинической картине и при лабораторном исследовании пациентов данных о повышенном уровне свободного тестостерона необходимо назначение антагонистов тестостерона. Практически даже без лабораторного исследования можно говорить о необходимости антиандрогенной терапии у пациентов с клиникой акне-келоид и с келоидными рубцами в себороидных зонах - верхняя часть груди, плечевой пояс, трудно поддающихся лечению. Эти зоны богаты сальными железами, на клетках которых имеются рецепторы к андрогенам. Свободный тестостерон крови под влиянием альфа-редуктазы превращается в дигидротестостерон, который и связывается с клетками сальных желез, вызывая их пролиферацию и гиперсекрецию, что способствует воспалительной реакции и образованию келоидных рубцов в зоне воспаления. Таких больных женского пола необходимо обследовать и наблюдать гинекологам. Женщинам детородного возраста назначают такие антиандрогенные препараты, как Циане-35, Жанин, Ярина. Женщинам пре- и постклимактерического возраста назначается гормонозаместительная терапия (циклопрогенова, анжелик, климонорм и др.). Мужчинам - индрокур по 50 мг в сутки. Длительное назначение мужчинам антиандрогенной терапии не показано из-за возможности снижения половой потенции.

Повышенный уровень тиреоидных и тиреотропных гормонов стимулирует синтетическую и пролиферативную активность фиоробластов, что также может стимулировать склонность к келоидным рубцам.

Соответственно выяснение с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (включая эхоэнцефалографию, МРТ, снимка турецкого седла, исследования щитовидной железы с радиоактивным йодом, определения уровня тиреоидных гормонов в крови) состояние гипофиза и щитовидной железы может дать в руки врача ключ к решению совместно с эндокринологами, проблемы келоидных рубцов данного пациента.

Дефицит кортикостероидов, адренокортикотропного гормона гипофиза на фоне хронического стресса, приводит к усилению синтетической и пролиферативной активности фибробластов, фиброгенезу, увеличению количества гликозаминогликанов и склонности к келоидообразованию. Соответственно, если на основании анамнеза, данных лабораторных исследований, основной причиной является данный вариант эндокринопатии, лечение проводится совместное невропатологами и эндокринологами.

Хронические заболевания также могут стать основополагающей причиной склонности к келоидным рубцам, так как ведут к снижению реактивности, оксидантному стрессу, дефициту витаминов и микроэлементов. Соответственно санирование очагов хронической инфекции, лечение у смежных специалистов, назначение микроэлементо-витаминных комплексов, антиоксибантов, может внести существенный вклад в лечение келоидных рубцов и их профилактику.

В случае, если обследование и анамнез не дает возможности выяснить причину склонности к келоидным рубцам или прослеживается генетическая предрасположенность, необходимо назначать пациентам витамино-микроэлементные комплексы, антиоксаиданты, санировать зубы, миндалины; лечить дисбактериоз, назначать гепатопротекторы. Весь этот комплекс окажется полезным при назначении местного лечения или выполенения хирургического удаления.

Есть сообщение о лечении келоидных рубцов ретиноидами (ретинола пальмитат суточная доза 10000 МЕ/кг 1 раз вдень 20-30 дней) и гиалуроновой кислотой. Однако известно, что ретиноиды и гиалуроновая кислота могут стимулировать активность фибробластов, благодаря наличию на их клеточной стенке одноименных рецепторов. Поэтому в качестве средств, ускоряющих ранозаживление, эти препараты весьма полезны, но не для лечения келоидных рубцов (88,163).

В литературе есть упоминание о лечении келоидных рубцов антагонистами кальция (Verapamil и Trifluoperazin). Механизм действия заключается в деполимеризации актинических филаментов фибробластов и индукции синтеза проколлагеназы.

Пиротерапия.

Пирогенал (Россия) относится к группе бактериальных безбелковых липополисахаридов. Является средством, стимулирующим факторы неспецифической и специфической резистентности организма, так же, как и продигиозан. Активность пирогенала исчисляется в минимальных пирогенных дозах (МПД). Препарат активирует функцию коры надпочечников, выработку интерферонов. Пирогенал оказывает пирогенное действие, повышая температуру тела до 40°, после чего коллаген келоидных рубцов становится более доступным для воздействия металлопротеаз. Ранее препарат широко применялся для лечения келоидных рубцов. В настоящее время интерес к этому методу значительно убавился, несмотря на то, что в ряде случаев его применение активно способствует регрессу келоидных рубцов. Отчасти это связано с тем, что применение пирогенала желательно в условиях стационара, однако в амбулаторных условиях пиротерапия также возможна. Препарат вводят внутримышечно через день, начиная с 25-50 МПД, постепенно повышая дозу до 1000 МПД. Целесообразнее вводить препарат 2 раза в неделю. Если первая доза вызвала высокую температурную реакцию (37,8-38°), вторую инъекцию производят в той же дозе, что и первую. Если повышение температуры не превышало 37.5°, следующая доза повышается на 15-25-50 МПД. Максимальная доза для взрослых - 1000 МПД, для детей- 500 МПД. Количество инъекций -8-15.

Выпускается в ампулах, содержащих по 100,250,500 и 1000 МПД в 1 мл. физиологического раствора.

Продигиозан (Россия).

Также относится к группе высокомолекулярных бактериальных липопротеидов. Вводится внутримышечно. Первоначальная доза для взрослых - 15 мкг, для детей - 10 мкг 0,005% раствора для инъекций. При хорошей переносимости взрослым вводится по 25 мкг 2 раза в неделю увеличивая дозу до 100 мкг., детям - 10-20 мкг. На курс 8-10 инъекций.

Противопоказания для пиротерапии:

беременность, острые инфекционные заболевания, диабет, поражения ЦНС, инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность.

12. Наружное лечение келоидных рубцов:

В настоящий момент на рынке препаратов для лечения гипертрофических и келоидных рубцов имеется ограниченный ассортимент средств, часть из которых очень дороги и не очень эффективны, часть - эффективны и очень дороги. Кроме того, не все средства, перечисленные здесь можно купить в аптечной сети, зачастую их можно приобрести только через фирмы-посредники.

Это:

• гели: контрактубекс, лиотон-1000;
• мази: 1% гидрокортизоновая мазь, келофибраза;
• силиконовые гелевые покрытия (Spenco), Cica-Care;

Гелевая пластина «Спенко» представляет собой накладку из полупрозрачного геля, состоящего из чистого силикона. Пластина имеет размеры 10x10 см.

«Спенко» предназначается для постоянного лечения уже существующих и новых гипертрофических и келоидных рубцов. В целях профилактики может применяться на закрытых ранах для предотвращения роста гипертрофированных рубцов и келоидов. Пластина промывается 2 раза в день и носится постоянно, фиксируясь эластичным бинтом, пластырем или другими компрессионными изделиями. Общее время лечения составляет от 2 до 4 месяцев.

• самоклеящиеся повязки с силиконом и адсорбирующим покрытием, такие как Mepitel, Mepiform (Швеция) предпочтительны гелевым пластинам. Благодаря нанесению этих покрытий на молодые рубцы, увеличивается их влагоемкость, клетки легче передают информацию друг другу об избытке коллагена и в действие вступают аутокаталитические процессы, приводящие к растворению коллагена, собственной ферментной системой. Повязки не нужно фиксировать, что удобно для пациентов:
• жидкие средства на основе коллодия с силиконом и активнодействующим веществом, например, полисилоксаном.

Жидкие формы застывают на рубце и превращаются в сдавливающую рубец пленку. Наносятся для уплотнения пленки 2 раза в день.

Гель для лечения рубцов Zeraderm Ultra - это препарат высокомолекулярного полисилоксана, с использованием добавок, обладающих защитным действием против ультрафиолета и обогащенный витаминами и коферментами.

При контакте с воздухом Zeraderm Ultra образует невидимую водоотталкивающую, но проницаемую для воздуха мембрану. Поверх нанесенного препарата Zeraderm Ultra возможно использование косметики.

Zeradenn Ultra является более предпочтительным препаратом по сравнению с силиконовыми накладками и пластырем, так как формирует невидимую защитную, газопроницаемую и непроницаемую для микроорганизмов пленку, не требует фиксации.

Zeraderm Ultra удобен в применении, особенно в области лица и при лечении детей.

Содержит: Витамин К, Витамин Е, Коэнзим Q10, Оксид Цинка.

Обладает: противовоспалительным, эпителизирующим, антиоксидантным, фотозащитным действием, улучшает энергетический потенциал клеток, уменьшает эритему.

Показан для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Кроме того, эффективен при телеангиоэктазиях, которые могут появиться, как побочные проявления после лечения кортикостероидами и цитостатиками.

Лечение:

Начинается сразу после эпителизации или снятия швов.

Следует использовать дважды в день от нескольких недель до нескольких месяцев.

Scarguard

Препарат ScarGuard представляет собой быстровысыхающую жидкость, образующую на поверхности рубца прозрачную пленку, которая защищает ткань от раздражения и одновременно создает на нее давление и обеспечивает поступление к проблемному участку гидрокортизона, витамина Е и силикона. Наносится кисточкой, так же, как лак для ногтей, непосредственно на поверхность кожи, не требует наложения повязки или использования иного средства для фиксации. Препарат ScarGuard наносят самостоятельно дважды в день в течение 1-6 месяцев. В результате полимеризации состава образуется герметическое покрытие, одновременно защищающее проблемный участок кожи и создающее на нее давление, таким образом, препарат служит давящей повязкой. Механизм действия силиконовых пластин и давящих повязок достаточно хорошо изучен. В основе лежит нарушение питания рубцовой ткани и клеток с повышенным метаболизмом (фибробластов). В связи с тем, что в основу препарата введены еще и лечебные средства (гидрокортизон и витамин Е), препарат, застывающий на коже и превращающийся в давящую повязку, выполняет роль медицинского компресса, благодаря действию которого облегчается введение в рубцовую ткань лечебных компонентов. Витамин Е является мощным антиоксидантом, а гидрокортизон подавляет пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, способствует появлению зрелых фибробластов, синтезирующих коллагеназу.

Таким образом, в результате разнопланового лечебного действия на патологические рубцы происходит их уплощение, нормализация цвета, прекращение субъективных ощущений.

Применение ScarGuard для целей профилактики у пациентов со склонностью к келоидным и гипертрофическим рубцам также необходимо, так как позволяет предотвратить появление патологических рубцов.

Давящие приспособления применяются длительно, несколько месяцев, в зависимости от скорости регресса рубца.

13. Хирургическое лечение.

Мы уже говорили о том, что традиционное хирургическое удаление келоидных рубцов практически всегда заканчивается рецидивом и увеличением первоначальных размеров рубца. Поэтому без предварительной терапевтической работы с этими рубцами и без учета направления линий растяжения кожи хирургическим путем их удалять не рекомендуется.

У хирургов есть реальная возможность помогать пациентам с келоидными рубцами большой площади за счет поэтапного уменьшения площади рубца, вырезая его изнутри небольшими участками, не выходя за его пределы. Интервал между операциями зависит от растяжимости тканей вокруг рубца. При необходимости могут быть поставлены эспандеры. Между операциями пациент должен носить специальное тугоэластичное белье. Когда рубец максимально будет уменьшен возможно его иссечение с помощью различных техник, например, встречных треугольных лоскутов с получением Z-образного рубца, желательно после предварительной терапевтической подготовки, так как и в Z-образной форме он может стать келоидным. После операции сразу после снятия швов и отхождения вторичных корочек, необходимо провести сеанс Букки-терапии или близкофокусной рентгено-радиотерапии. При таком сочетании хирургических и терапевтических методов лечения есть высокая доля вероятности получения нормотрофического рубца.

Хирургическое лечение келоидных рубцов возможно и с помощью лазеров. При таком методе лечения должен быть использован СО, лазер, так как келоид необходимо убрать на всю его толщину, до подкожно-жировой клетчатки, удалив полностью ткань с зонами роста. По сути, мы имеем дело с лазерной эксцизией. По аналогии с лазерным удалением келоидов, можно использовать и электроэксцизию, но при этой технологии происходит значительно больший перегрев тканей, их травматизация, что ухудшает заживление раневых поверхностей и приводит к большему проценту рецидивов, чем при лазерном удалении. Но если сразу после заживления раневых поверхностей провести несколько сеансов электрофореза с коллагеназными препаратами и сеансами Букки облучения, вероятность положительного результата будет существенно выше. Связано это с тем, что коллаген после прогревания становится более доступен воздействию металлопротеаз.

Комплексный подход в лечении келоидных рубцов, с использованием нескольких вариантов терапии, как правило, дает лучший эффект, однако не решает полностью проблему, поэтому только творческий, комплексный и индивидуализированный подход может дать оптимальные результаты.

Однако, если у пациента имеется один келоидный рубец, расположенный не в келоидоопасной зоне, возникший из-за плохой обработки раны или вторичного инфицирования, нет общих предрасполагающих факторов и генетической предрасположенности, то такой рубец достаточно быстро можно вылечить 2-3 инъекциями дипроспана или 1-2 сеансами Букки-облучения и нет необходимости назначать другое более длительное и более дорогое лечение.

Если у пациента прослеживается склонность к келоидным рубцам (на теле уже имеются возникшие ранее аналогичные рубцы) или рубец, даже один, локализуется в области грудины или верхнего плечевого пояса (келоидоопасные зоны), к таким пациентам необходимо применять только комплексный подход. То есть назначать общую внутреннюю терапию, корректирующую терапию совместно со смежными специалистами и, наконец. местное лечение.

Вариант схемы местного лечения обширных келоидных рубцов

1  этап. Уменьшение размера рубцов, устранение контрактур, восстановление функции органов и тканей.

Уменьшение площади рубца за счет иссечения его тканей из центральной части (не заходя на здоровую кожу) в несколько этапов - малоизвестный, но хорошо зарекомендовавший себя метод, при условии хорошего растяжения близлежащей здоровой кожи.

После 1-3 кратного иссечения изнутри, в течение нескольких месяцев, обширного келоидного рубца или выполнения операции встречными лоскутами остается келоидный рубец меньшего размера, который требует терапевтической помощи. Пациенты постоянно находятся в специальном белье и снимают его только для мытья и проведения процедур.

2   этап. Введение лидазы в рубцы, разными доступными методами в связи с большим содержанием в молодом рубце гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты.

3   этап. Введение коллагеназы на этапе синтеза фибробластами коллагена. После проведения курса ферментотерапии с лидазой. Лидазу и коллагеназу можно вводить также мезотерапевтически (микроинъекциями), эффективность процедуры при этом возрастает.

Примечание.

Старые рубцы, существующие больше года, значительно хуже поддаются ферментативному лечению, поэтому требуется увеличение количества сеансов и курсов (до 5-7) для получения удовлетворительного клинического эффекта. Следует также отметить, что ферментативное лечение, несмотря на его результативность и безвредность, является длительным процессом, требующим от пациента больших временных затрат. Кроме того, при значительном улучшении клинической картины, не всегда достигается сглаженность рубца с окружающими тканями, что бесспорно является самым желаемым результатом лечения. Поэтому для усиления эффективности лечения, у пациентов используется комплексный подход, состоящий помимо лечения коллагеназными препаратами, из лечения ультразвуком с контрактубексом и внутрирубцового введения кортикостероидов пролонгированного действия (кеналог-40, дипроспан).

4 этап. Введение ультразвуком контрактубекса или гидрокортизоновой мази.

Рекомендации пациентам смазывать рубцы контрактубексом практически не дают никакого эффекта и требуют большого количества дорогого препарата, поэтому сочетание контрактубекса и ультразвука является оптимальным. Препарат действует на большую глубину, кроме того, ультразвук оказывает фибролитическое действие.

В случае, если на данном этапе лечения рубец упластился, нет клинических признаков келоида, лечение может быть прекращено. Пациент при этом должен оставаться под наблюдением, так как рост рубца может начаться в любой момент и тогда потребуется пятый этап лечения.

5 этан. В том случае, если пациент отмечает наличие субъективных неприятных ощущений в области рубца и он располагается выше уровня окружающей кожи, имеется (+)ткань, данный этап оказывается обязательным. Количество инъекций, которые проводятся 1 раз в месяц, может быть от одной до 4-5. Больше 4-5 инъекций делать нежелательно. Необходимо сделать на 2-3 месяца перерыв и если рубец, по прежнему, беспокоит добавить облучение Букки-лучами или пиротерапию.

6 этап. Па заключительном этапе комплексного терапевтического лечения келоидов иногда появляется необходимость убрать расширенные сосуды на его поверхности и уменьшить интенсивность цвета. Цвет келоидного рубца - это признак, который проходит последним. Устранить расширенные сосуды на поверхности рубцов можно с помощью склерозирующего лазера, который одновременно действует и на глубокие сосуды, ухудшая питание рубца и вызывая его дистрофию.

В настоящее время проводятся клинические испытания по модификации заключительного хирургического этапа лечения с использованием лазерной эксцизии и последующей пересадкой на отшлифованную поверхность аутологичных кератиноцитов пациента (см. главу № 7).

14. Применение средств лечебной косметики.

Кроме фармакопейных препаратов, в мировой практике есть опыт применения космецевтических средств для лечения келоидных рубцов. Так французская фирма «Gernetic», выпускающая профессиональную клеточную космецевтику рекомендует ряд препаратов для лечения келоидных рубцов.

SYNCHRO - регенерирующий питательный базовый крем. В состав крема входят ненасыщенные жирные кислоты, жирорастворимые (А, Е) и водорастворимые витамины группы В. витамины С, Н, антиоксиданты. противовоспалительные компоненты, олигоэлементы (калий, магний), аминокислоты.

IMMUNO - Регенерирующий питательный базовый крем.

Состав: ненасыщенные жирные кислоты, аминокислоты и олигоэлементы.

CYTOBI - Сверхрегенсрирующий питательный крем.

Состав: витамины А. С, Е, Н и группы В, аминокислоты (метионин, глицин, валин, изолейцин, пролин, лизин, серии, треонин, аланин, цистеин, глютамин, аргинин, гистидин, тирозин), олигоэлементы (цинк, кобальт, марганец, железо, медь, калий, кальций, магний).

Стимулирует обмен веществ, улучшает водный баланс кожи, усиливает антиоксидантную систему защиты, восполняет дефицит микроэлементов, витаминов, питает кожу.

CELLS LIFE - Сыворотка, для нормализации окислительно-восстановительных процессов в рубце.

Сыворотка CELLS LIFE состоит из активных веществ, основой которых являются протеогликаны и гиалуроновая кислота. Являясь компонентами основного вещества, они улучшают проникновение гидрофильных молекул активных компонентов в ткань рубца, способствуют информационному взаимодействию между клетками и их активному перемещению. Факторы роста, аминокислоты и протеины нормализуют основные процессы жизнедеятельности клеток кожи и рубца.

Основные компоненты сыворотки: мукогликопротеиновый комплекс (хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота), гидроксипролин, пептиды, факторы роста эпидермоцитов и фибробластов.

Лечение свежих и растущих келоидных рубцов до 6 месяцев.

Вначале наносится тонким слоем препарат SYNCHRO. Примерно через 3-5 минут после нанесения SYNCHRO наносится сверху CYTOB1. Препараты оставляются на коже, не смываются. Спустя 3-4 месяца от начала лечения можно добавить небольшое количество IMMUNO или CELLS LIFE (если плохо заметен эффект лечения). Препараты используются 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов.

Лечение старых гипертрофических и келоидных рубцов.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, желательно использовать 2 раза в день.

CYTOBI - будет ускорять действие активных компонентов препарата SYNCHRO. Наносится локально тонким слоем на всю поверхность рубца. Срок лечения старых рубцов от 6 месяцев до 1 года.