Операции при незначительной и средней степени гипертрофии молочных желез

При незначительной и средней степени гипертрофии молочных желез выбор оперативной техники их уменьшения необходимо производить с учетом не только объема желез, но и степени их птоза.

Когда исходное расстояние от ареолы до субмаммарной складки не превышает 12 см, хороший результат достигается применением вертикальной техники редукционной маммопластики. Эта методика позволяет формировать только вертикальный послеоперационный рубец и рубец вокруг ареолы, а также добиваться стабильного результата.

Вертикальная редукционная маммопластика

Принцип операции заключается в центральной резекции тканей молочной железы (кожи, жировой и железистой тканей), транспозиции сосково-ареолярного комплекса на верхней дермальной ножке и завершении операции наложением вертикального шва.

Предоперационная разметка производится при положении пациентки стоя. Отмечают срединную линию, субмаммарную складку, определяют новую позицию соска, которая находится чуть выше проекции уровня субмаммарной складки (в среднем на расстоянии 20 см от яремной вырезки по линии, соединяющей вырезку и сосок в новой позиции.

Затем отмечают вертикальную ось молочной железы, которая обычно находится на расстоянии 10-12 см от срединной линии. На эту линию ориентируются при определении боковых границ резецируемой кожи.

После этого железу сдвигают медиально и на перемещенных тканях наносят линию, которая должна совпадать с вертикальной осью. Так обозначают наружную границу резекции. Затем железу сдвигают латерально и таким же образом определяют внутреннюю границу резекции. Линии наружной и внутренней границ плавно соединяют между собой в точке, расположенной на 4-5 см выше подгрудной складки, что будет соответствовать нижней границе резекции.

Следующим этапом наносят изогнутую линию, которая обозначает край кожной раны вокруг новой ареолы. Верхняя точка этой линии расположена на 2 см выше новой локализации соска. Длина кривизны не должна превышать 16 см. Эта линия соединяет две вертикальные линии.

В обозначенных границах разметки находится поле деэпидермизации, нижний край которого расположен на 2-3 см ниже уровня сосково-ареолярного комплекса.

Техника операции. Пациентку вводят в наркоз и за счет сгибания операционного стола переводят в положение полусидя. Кожу вокруг ареолы в пределах верхнего лоскута поверхностно инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина. Это облегчает последующую деэпидермизацию. Резецируемую часть молочной железы инфильтрируют на всю глубину.

Операцию начинают с деэпидермизации размеченного участка кожи. Затем по наружной и внутренней границам разметки делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на глубину 0,5 см, отслаивают кожу с тонким (0,5 см) слоем жировой клетчатки от железы.

Границы отслойки: вниз до субмаммарной складки, кнутри и к кнаружи - до боковых границ основания молочной железы и кверху - до уровня нижнего края нового места ареолы. Важно отметить, что поверхностная отслойка кожно-жирового лоскута позволяет коже сократиться после операции. Более толстый слой клетчатки препятствует этому процессу, и после операции может наблюдаться провисание кожи в нижней части железы.

Далее железу отслаивают от грудной стенки снизу вверх от уровня субмаммарной складки до верхней границы молочной железы. Ширина зоны отслойки не должна превышать 8 см (для того, чтобы сохранить боковые источники питания железы).

Следующим этапом выполняют резекцию тканей железы. При гипертрофии средней степени резекцию железистой ткани, как правило, производят по размеченным границам удаления избытка кожи. При более выраженной гипертрофии зону резекции железистой ткани расширяют в сторону соска и ареолы, при этом сохраняют толщину деэпидермизированного лоскута не менее 2-3 см.

После удаления избытка тканей верхнюю часть железы дополнительно фиксируют к надкостнице II или III ребра и за грудную фасцию швом из нерассасывающегося материала. Затем края оставшейся железистой ткани сближают и сшивают между собой.

После фиксации ареолы в ее новой позиции к краям кожной раны приступают к закрытию вертикальной части раны. Для этого на края кожи накладывают временные швы (сверху вниз) и оценивают, требуется ли дополнительная резекция тканей. При необходимости, отступив в стороны от первой линии швов, накладывают дополнительные швы на кожу, в результате чего форма железы улучшается. Если хирург удовлетворен этим результатом, то он отмечает границы новой линии швов метиленовым синим и проводит через них поперечно 3-4 горизонтальные линии, нумеруя их с двух сторон. Затем швы распускают и делают окончательную резекцию краев кожной раны в соответствии с окончательной разметкой. Далее на кожу накладывают двухслойные окончательные швы, сопоставляя горизонтальные линии. Подкожный погружаемый шов из нерассасывающегося материала обеспечивает плотный контакт краев. Операцию завершают наложением внутрикожного непрерывного удаляемого шва и сопоставляющих швов на кожу (пролен 4/0) . При этом шов необходимо расположить на нижнем полюсе железы. Отметим, что после перемещения ткани молочной железы вверх длина кожной раны начинает значительно превышать длину нижнего полюса железы. Поэтому важным элементом завершающего этапа вмешательства является гофрирование кожной раны после наложения внутрикожного удаляемого шва. В результате этого ее длина уменьшается до 5-6 см. Рану дренируют трубками.

Особенность данной операции заключается в том, что в конце вмешательства верхняя часть железы имеет выпуклую форму, а нижняя часть - плоскую. Однако в послеоперационном периоде кожа постепенно расправляется. Окончательная форма железы формируется через 2-3 мес.

Кожные сопоставляющие швы снимают через 5 сут после операции. Непрерывный внутридермальный шов удаляют через 2 нед. Бюстгальтер не носят 3 мес, до тех пор, пока железа не примет окончательную форму.

[1], [2], [3], [4]