Подтяжка молочных желез (мастопексия)

Опущение молочных желез - естественный процесс, которому подвержена грудь женщины в течение всей ее жизни. О наличии птоза молочной железы принято говорить в тех случаях, когда уровень ее соска опускается ниже уровня подгрудной складки.

В этом случае при нормальном или несколько уменьшенном объеме груди может быть выполнена мастопексия - подтяжка молочных желез.

Опущенные молочные железы большого размера необходимо, скорее, уменьшать, чем просто выполнять мастопексию.

Устранение птоза молочных желез требует в каждом конкретном случае тщательного анализа и четкого понимания того, что пациентка хочет получить от операции.

История

Развитие методов подтяжки молочных желез связано с разработкой и внедрением многочисленных оперативных вмешательств и приемов.

G.Letterman и MShurter (1978) разделили все предложенные операции на четыре группы [11]:

• вмешательства только на коже (иссечение избытка кожи);
• фиксация тканей железы к передней грудной стенке;
• коррекция формы за счет наложения швов на железистую ткань;
• устранение птоза путем увеличения железы с помощью эндопротезов.

Среди многочисленных предложений и методик целесообразно выделить следующие хирургические приемы, которые легли в основу современных методов мастопексии.

• Фиксация перемещенной вверх ткани железы прочным швом к плотным тканям грудной клетки была введена C.Girard (1910) как обязательный элемент операции мастопексии.
• Иссечение избыточной кожи в нижнем секторе железы с перемещением соска и ареолы кверху предложил F.Lotsch в 1923 г..
• Улучшение формы молочной железы путем перемещения кверху лоскута из ткани нижнего сектора железы и его ретромаммарной фиксации к передней стенке грудной клетки. Этот прием впервые использовали H.Gillies и H.Marino (1958), что позволяло, помимо создания более наполненного верхнего полюса железы, сохранять результат операции на более продолжительный срок.
• Использование доступов, исключающих образование рубца в зоне между железой и грудиной. Эти варианты операции были разработаны L.Dufourmentel и R.Mouly (1961), а также P.Regnault (1974).
• Устранение небольшого птоза молочных желез путем имплантации эндопротезов пропагандировал P.Regnault (1966).
• Иссечение избытка кожи молочной железы вокруг ареолы и улучшение ее формы, с использованием только периареолярного доступа.

Патогенез и классификация птоза молочных желез

К основным причинам опущения молочных желез относятся:

• влияние силы тяжести;
• гормональные воздействия на железистую ткань, которые могут приводить как к увеличению, так и к уменьшению ее объема;
• колебания массы тела пациентки;
• потеря эластичности кожи и связочного аппарата железы.

В норме сосок расположен выше субмаммарной складки и находится на уровне середины плеча при любом росте женщины. Выраженность птоза молочной железы определяют по отношению соска к уровню подгрудной складки и различают следующие его варианты:

• птоз I степени - сосок находится на уровне субмаммарной складки;
• птоз II степени сосок находится ниже, уровня субмаммарной складки, но выше, нижнего контура железы;
• птоз III степени - сосок находится на нижнем контуре железы направлен вниз;
• псевдоптоз - сосок находится выше субмаммарной складки, молочная железа гипоплазирована, а ее нижняя часть опущена;
• железистый птоз - сосок расположен выше проекции субмаммарной складки, железа имеет нормальный объем, а ее нижняя часть.

Показания, противопоказания и планирование операции

Для того чтобы определить основную причину птоза молочных желез, хирург выясняет их состояние до и после беременности, колебания массы тела пациентки. Как правило, требования женщин к результатам мастопексии далеко не одинаковы и чаще всего сводятся к желанию иметь размер и форму груди, как до беременности.

На практике хирург сталкивается с тремя основными клиническими ситуациями, которые определяют тактику оперативного лечения: 1) кожа железы мало изменена и достаточно эластична, но железа опущена при недостаточном или нормальном объеме; 2) кожа железы растянута и неэластична, но объем железы нормальный и 3) кожа железы чрезмерно растянута, грудь имеет недостаточный или малый объем, Каждая из названных клинических ситуаций сопровождается птозом молочных желез различной выраженности. Идеальными кандидатами на подтяжку молочных желез, являются женщины с нормальным объемом и невыраженным птозом железы. При недостаточном объеме железы и ее птозе I степени или псевдоптозе показана имплантация эндопротезов. Сочетание эндопро-тезирования и подтяжки молочных желез может быть также целесообразно у пациенток с выраженной инволюцией желез, сочетающейся с птозом II-III степени. При железистом птозе молочных желез необходимо удалять избыток тканей в нижнем секторе железы с обязательной ретромаммарной фиксацией железы за фасцию грудных мышц.

При наличии избыточного объема молочных желез показана редукционная маммопластика.

Противопоказанием к мастопексии могут быть множественные рубцы на молочных железах, а также выраженные фиброзно-кистозные заболевания молочных желез. К общим проблемам, ограничивающим выполнение операции, относят системные заболевания и психические нарушения.

Операции подтяжки молочных желез

Вертикальная подтяжка молочных желез дает хорошие результаты при птозе молочных желез I и II степени. Предоперационная разметка и техника операции во многом схожи с редукционной вертикальной маммопластикой. Однако существуют и некоторые различия. Деэпидермизация проводится в зоне всей разметки вплоть до ее нижней границы. Отслойку кожно-жировых лоскутов железы делают так же, как и при редукционной маммопластике. Однако затем опущенные ткани железы, расположенные в ее нижних отделах, перемещают вверх, подворачивая под отслоенную железу и подшивая нижний край деэпидермизированного лоскута к фасции большой грудной мышцы на уровне II-III ребра (рис. 37.4.2). Затем сближают края кожи и, если нужно, осуществляют "подгонку" формы железы, так же как и при редукционной маммопластике.

Послеоперационное ведение аналогично описанному при уменьшающей пластике молочных желез.

В-техника (по P.Regnault, 1974). Подтяжка молочных желез, предложенная P.Regnault, получила название "В-техника" по схожести рисунка предоперационной разметки с заглавной буквой В. Эта методика дает хорошие результаты при птозе молочных желез II и III степени и позволяет избежать рубцов, идущих от железы к грудине.

Разметка. В положении пациентки стоя проводится линия от яремной вырезки через сосок и на этой линии отмечается точка В, расположенная на расстоянии от 16 до 24 см от точки А, но не выше 3 см от уровня проекции подгрудной складки. Ниже точки В располагается новое место ареолы.

Далее разметку производят при положении пациентки лежа. Наносят точку М, которая расположена на расстоянии 8-12 см от срединной линии. При этом последняя дистанция должна составлять половину расстояния между точками А и В. Размечают круг новой ареолы с диаметром 4,5 см. Наносят линию субмаммарного разреза (Р-Р'), которая расположена на 1 см выше субмаммарной складки. Проводят ли ни ю МК перпендикулярно линии АВ, которая делит последнюю пополам. Затем соединяют эллипсовидной линией точки МВК. Точки Т и Т образуют линию, параллельную линии МК (в соответствии с расположением новых границ ареолы). Линию ТТ' проводят через сосок. Эта линия добавляет к эллипсу прямоугольник. Далее из точки М до субмаммарной складки опускают перпендикулярно линию и по касательной к ней проводят дугообразную линию Т'Р\ В среднем ее длина составляет 5 см.

Хирург пальцами создает складку кожи, что позволяет наметить точки С и С, которые могут быть сближены после удаления избытка кожи. После этого наносят линию TCP.

Техника операции. После инфильтрации кожи раствором лидокаина с адреналином ее заштрихованный участок деэпидермизируют и в его пределах формируют лоскут шириной не менее 7,5 см. После отслойки тканей железы от грудной клетки этот лоскут смещают вверх и ретромаммарно фиксируют к фасции большой грудной мышцы на уровне II или III ребра. Таким образом, перемещенные ткани позволяют создать более наполненный верхний полюс железы.

Далее из нижнебокового квадранта железы формируют нижний кожно-жировой лоскут. Для этого совмещают точки Т-Т' и С-С и иссекают избыток кожи. Рану закрывают начиная с наложения четырех швов на ареолу в позиции 6, 12, 3 и 9 часов по условному циферблату, избегая ротационного смещения тканей. Края раны сопоставляют внутридермальным узловым швом викрилом № 5/0. Для профилактики растяжения периареолярного послеоперационного рубца накладывают неудаляемый кисетный шов проленом № 4/0 в глубоком слое дермы. Затем послойно ушивают остальную рану викрилом № 3/0 и непрерывным внутридермальным удаляемым швом проленом № 4/0. Рану дренируют с использованием активной дренажной системы.

Послеоперационное ведение. Дренажи удаляют на 1-2-е сутки после операции, непрерывный шов убирают через 12 дней после операции. Окончательную форму железа принимает через 2-3 мес. Бюстгальтер в течение этого периода не носят.

Осложнения. Послеоперационные осложнения, в принципе, такие же, как и после уменьшающей маммопластики. Особый интерес для практических хирургов представляют поздние послеоперационные осложнения, и в частности вторичное опущение молочных желез, которое может включать в себя железистый птоз молочных желез, полный птоз молочных желез и полный птоз с потерей объема молочных желез.

В большинстве случаев основной причиной повторного птоза молочных желез является значительное снижение массы тела пациентки. Так, похудание на 5 кг может заметно повлиять на форму груди женщины. Об этом она должна быть предупреждена до операции. Другими причинами вторичного птоза могут быть технические погрешности при выполнении операции: 1) оставление избытка растянутой кожи в нижнем секторе железы и 2) отсутствие фиксации перемещенных тканей молочной железы за ткани грудной клетки.

При полном вторичном опущении молочных желез наблюдается птоз всей железы, когда сосково-ареолярный комплекс находится ниже проекции подгрудной складки. В этом случае необходимо выполнять повторное перемещение соска и ареолы в новую позицию с реализацией всех принципов подтяжки молочных желез.

При полном вторичном птозе молочных желез, наступившем в результате уменьшения их объема, достаточно поместить протезы под железы, чтобы их опущение было устранено.

Провисание только нижней части молочных желез устраняется простым иссечением избытка кожи в нижнем секторе железы или путем деэпидермизации избыточной кожи с ее подворачиванием и фиксацией под железой нерассасывающимся материалом. Образованная складка дополнительно удерживает железу от провисания.

В целом, количество осложнений после мастопексии значительно меньше, чем при редукционной маммопластике. Изменение формы и позиции молочных желез в основном завершается в течение первого года после операции.