Пластики нижних век: дооперационная оценка

Для сведения к минимуму послеоперационных осложнений необходима тщательная и системная дооперационная оценка кандидатов на блефаропластику. Таким образом, анализ пациентов направлен на определение того, какое количество кожи век, круговой мышцы и глазничной клетчатки необходимо резецировать для оптимизации эстетических и функциональных результатов, а также оценки того, перенесут ли зрительные и придаточные структуры такое хирургическое вмешательство без нежелательных последствий.

Факторы риска развития послеоперационного симптома сухого глаза

С учетом того что после блефаропластики временно нарушаются защитные физиологические функции моргания и закрытия век, дооперационное обследование должно выявить информацию о факторах, которые могут обусловливать больший риск развития в послеоперационном периоде синдрома сухого глаза. Избыточная ние или ощущение песка, глазной дискомфорт, инородные тела, выработка слизи, образование корок и частое моргание являются симптомами, говорящими о пограничном или недостаточном образовании слезной жидкости. Нужно исключить возможность атопической причины этого.

Некоторые системные заболевания, особенно коллагенозы (то есть системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит), синдром Sjogren, гранулематоз Wegener, пемфигоид глаза и синдром Stevens-Johnson, могут влиять на смазывающую функцию слезных желез и должны быть выявлены. Инфильтративная офтальмопатия при болезни Graves может привести к вертикальному втягиванию век и неполноценной защите роговицы после операции. Это состояние требует медикаментозного лечения до операции и консервативного хирургического подхода. Такнсе должна быть исключена гипофункция щитовидной железы, микседема, которая может симулировать мешки век или дерматохалазис. Неполное восстановление после пареза лицевого нерва может препятствовать закрытию век и предрасполагать к синдрому сухого глаза.

Факторы риска развития послеоперационной слепоты

Послеоперационная слепота, наиболее катастрофическое осложнение блефаропластики, связана с ретробульбар-ным кровотечением. Поэтому до операции должны быть выявлены и скоррегированы факторы, влияющие на предрасположенность к кровотечению. Прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, антиартритических препаратов, кортикоидов и витамина Е должен быть прекращен не менее чем за 14 дней до операции, из-за их воздействия на количество тромбоцитов. Нужно также прервать прием продаваемых без рецепта лекарств, так как, например, гингко двудольный провоцирует повышенную кровоточивость. То же касается и зверобоя, который имеет гипертензивное действие через механизм ингибирования моноаминоксидазы. Для нормализации уровня протромбинового времени, на 48-72 часа нужно прекратить прием производных варфарина, если это возможно с медицинской точки зрения.

Любое анамнестическое указание на легкое появление синяков после ушибов, удлиненное время тромбообразования или на семейную предрасположенность к кровоточивости требует изучения профиля системы гемостаза. У пациентов, страдающих гипертензией, артериальное давление должно быть медикаментозно стабилизировано за 2 недели до операции. У женщин риск кровотечения значительно возрастает во время менструации, и это нужно учитывать при планировании операции. Другие важные факторы включают прием алкоголя и курение, так как первое (в больших количествах) может влиять на функцию тромбоцитов, а второе связано с замедлением заживления ран и ухудшением жизнеспособности лоскутов. Наконец, все пациенты с документально подтвержденной или подозреваемой глаукомой должны быть до операции осмотрены офтальмологом с целью нормализации внутриглазного давления и предохранения от острого приступа закрытоугольной глаукомы. Некоторые пластические хирурги, оперирующие на лице, рекомендуют всем своим пациентам перед операцией пройти офтальмологический осмотр.

Оценка глаз

Обследование глаз должно начинаться с общего осмотра. Веки следует оценить на предмет симметрии (отмечая ширину и высоту глазных щелей), положения краев нижних век по отношению к нижнему лимбу, обнажения склеры и наличия эктропиона/энтропиона или экзофталь-ма/энофтальма. Нужно также отмечать кожные рубцы и патологические образования, так как их, возможно, потребуется включить в резецируемый фрагмент ткани. Необходимо обратить внимание и на области изменения цвета кожи или неестественную пигментацию.

Основные особенности окологлазничных областей должны быть подчеркнуты в разговоре с пациентами, особенно в связи с невозможностью исправить их при блефаропластике. Тонкие морщины и кожа век в виде "гофрированной бумаги" не поддаются коррекции путем только блефаропластики. Области неестественной пигментации или изменения цвета (например, из-за венозного застоя) не изменятся, если находятся вне зоны хирургического вмешательства, и даже могут стать после операции более заметными (из-за изменений светоотражения, связанных с преобразованием выпуклой поверхности в вогнутую или с ее уплощением). Одним из основных источников неудовлетворенности после пластики нижних век является наличие скуловых мешков. Пациент должен понимать, что поддерживающие структуры нижнего века не справятся с натяжением вверх, необходимым для уменьшения таких мягкотканных выпячиваний, и может развиться эктропион. Наконец, коррекции путем стандартной блефаропластики не поддаются боковые линии улыбки (гусиные лапки), несмотря на латеральное распространение диссекции. Все эти моменты нужно обсуждать с пациентами.

Как минимум, основная оценка зрительной функции должна документировать остроту зрения (то есть, наилучшую коррекцию зрения, если пациенты носят очки или контактные линзы), объем движений глазных яблок, сравнительный анализ полей зрения, роговичные рефлексы, наличие феномена Bell и лагофтальма. Если возникают какие-либо вопросы относительно синдрома сухого глаза, пациента нужно тестировать по Schirmer (количественное определение выработки слезной жидкости) и определить интервалы разрушения слезной пленки (для оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки). Пациенты, у которых отмечается отклонение в результатах одного или обоих тестов, или те, у кого есть анамнестические или анатомические факторы, предрасполагающие их к осложнениям, связанным с сухостью глаза, должны быть тщательно обследованы офтальмологом до операции. Такясе следует признать целесообразным экономное иссечение кожи и мышцы (если не поэтапную резекцию верхнего и нижнего век).

Оценка клетчаточных карманов

Оценка придаточных структур должна включать описание состояния клетчаточных карманов. Необходимым компонентом этой оценки является пальпация нижнего края глазницы. Хирург должен понимать, что выступающий край ограничивает количество глазничной клетчатки, которое может быть удалено без создания несоответствия на стыке нижнего века и передней поверхности щеки. То, что представляется подходящим для резекции жира, при наличии очень выступающего края может придать глазам запавший вид. Оценку клетчаточных карманов проще проводить, направляя взгляд пациента в определенные стороны; взгляд вверх выделяет медиальный и центральный карманы, тогда как взгляд вверх и в противоположную сторону выделяет латеральный карман. Дальнейшее подтверждение выступания жировой ткани можно получить путем осторожной ретропульсии глазного яблока при сомкнутых веках; при этом соответствующие жировые подушки сместятся вперед.

Оценка поддерживающих структур века

Так как наиболее частой причиной эктропиона нижнего века после блефаропластики является недооценка слабости нижнего века до операции, необходимо правильно оценить поддерживающие структуры века. В этом помогают два простых клинических теста. Тест оттягивания века (щелчковый тест) выполняется путем аккуратного захвата средней части нижнего века между большим и указательным пальцами и оттягивания века от глазного яблока наружу. Перемещение века более чем на 10 мм говорит о ненормально слабых поддерживающих структурах, что требует хирургического укорочения века. Тест отведения века используется для оценки тонуса века, а также стабильности сухожилий медиального и латерального углов глаза.

При отведении нижнего века указательным пальцем вниз, к краю глазницы, оценивается смещение латерального угла глазной щели и слезной точки (смещение слезной точки более чем на 3 мм от медиального угла глаза обозначает ненормальную слабость сухожилия угла глазной щели и требует тендопликации). После отпускания века отмечается характер и скорость его возвращения в положение покоя. Медленное возвращение или возвращение после многократных мигательных движений говорит о плохом тонусе века и плохой поддержке века. В таких ситуациях оправдана экономная резекция кожи и мышцы с укорочением нижнего века.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]