Техника липосакции на лице и шее

Задачей липосакции, независимо от методики, является восстановление контура в областях жировых отложений путем прицельного уменьшения ограниченных скоплений жира, при сведении к минимуму внешних неровностей и рубцевания. Техника липосакции выглядит относительно простой и несложной в использовании. Однако для достижения оптимальных результатов, создания ровных контуров и уменьшения вероятности возникновения каких-либо послеоперационных проблем необходимо принимать во внимание некоторые детали.

Определяющим является аккуратное равномерное уменьшение количества жира на шее и лице. Эти области нелегко скрыть, поэтому важно создать максимально возможную симметрию контуров. Недооценка объема жира, который необходимо удалить для достижения эстетических результатов, может быть меньшим злом, чем излишне агрессивное удаление жира с образованием неестественных западений или пустот. При удаление слишком большого объема жира может произойти обнажение тяжей подкожной мышцы шеи, что, в свою очередь, потребует для коррекции этого состояния открытой платизмопластики, изолированно или с подтяжкой лица. Например, излишне агрессивная липосакция в шейно-подбородочной области у женщины, подвергшейся ритидэктомии, может создать мужеподобный вид, связанный со скелетизацией щитовидной вырезки. Контурирование вырезки создает "псевдогортанный выступ", характерный для мужской шеи.

Липосакция на лице и шее может выполняться открытым и закрытым способом. Если оптимальный для пациента эстетический результат может быть достигнут сочетанием липосакции с подтяжкой лица, правильным выбором может быть сочетание открытой и закрытой техники.

Липосакция как первичная операция

Разрезы в подподбородочной складке, в складке позади мочки уха или в преддверии носа хорошо маскируются и открывают прекрасный доступ ко всем областям лица и шеи. Если будет применяться система для ультразвуковой липосакции, потребуются более длинные разрезы для введения канюль большего диаметра и приспособления для защиты кожи. Слишком маленький разрез независимо от техники может предрасполагать к ожогам из-за трения или к повреждению кожи в результате возвратно-поступательных движений отсасывающей канюли. Обычно разрезы имеют длину от 4 до 8 мм. Разрез должен пропускать канюлю диаметром 4-6 мл (то есть наибольшие диаметры, подходящие для липосакции на лице и шее).

После выполнения разреза кожа, непосредственно окружающая его, подсекается маленькими тенотомическими ножницами для установки канюли в правильной плоскости и предотвращения послеоперационных неравномерностей в области разреза. Правильная плоскость операционного действия располагается тотчас под дермально-субдермальной границей. Зачастую до начала активной аспирации выполняется предварительное туннелирование (проведение канюли сквозь область интереса без включения отсоса). В условиях выраженного фиброза тканей шеи или после предшествующих операций правильную плоскость определить трудно, а туннелирование позволяет определить правильную глубину препаровки. После начала ее выполнения канюля вводится через разрез. Для уменьшения травмы тканей вокруг разреза отсос должен временно выключаться каждый раз, когда канюля извлекается или вводится в разрез. За этим должен следить ассистент или операционная сестра, позволяя хирургу сосредоточиться на выполнении своей задачи. Предотвратить повреждение в месте доступа можно просто путем пережатия и освобождения трубки отсоса.

Введение канюли через разрез осуществляется в направлении самого раневого канала, то есть в направлении подкожных тканей и в сторону от дермы. При выполнении липосакции в области лица и шеи практически нет показаний к направлению отверстий просвета канюли к поверхности дермы. Интенсивное отсасывание у внутренней поверхности дермы может вызвать повреждение подкожного сплетения с образованием в послеоперационном периоде рубца и значительных неровностей.

Липоэкстракция начинается путем предварительного туннелирования области липодистрофии однопросветной канюлей диаметром 2, 3 или 4 мм с концом в виде шпателя. Эти канюли являются "рабочими лошадками" липосакции на шее. При воздействии на подподбородочный липоматоз препаровка производится веерообразно поперек шеи, от одного угла нижней челюсти к другому. Туннели описывают арку, которая распространяется до грудино-ключично-сосцевидных мышц латерально и до щитовидного хряща вниз. Начальной точкой расходящихся туннелей является место разреза в подподбородочной складке. Наиболее интенсивное отсасывание должно производиться в области наибольшего отложения жира, которая отмечена предоперационной маркировкой. Затем для уменьшения объема жира используются канюли большего размера (диаметром 3, 4 или, реже, 6 мм), но они могут оказаться слишком большими и неприемлемыми для всех пациентов, особенно для людей с минимальными или умеренными отложениями жира. Выполнение процедуры тупоконечными канюлями с маленьким просветом может помочь подчеркнуть границу нижней челюсти или выполнить диссекцию на всей шее у пациентов с минимальными деформациями подкожного слоя. Липосакция дистальнее области первичного интереса должна быть направлена на сглаживание вновь созданных контуров. Его лучше всего выполнять канюлями меньшего диаметра, имеющими одно или два отверстия.

После завершения предварительного туннелирования канюля присоединяется к отсосу. Жир удаляется путем направления канюли сквозь туннелированную область по тем же радиально расходящимся направлениям. Относительно атравматичная система туннелей сохраняет непрерывность сосудистой, нервной и лимфатической систем в коже и более глубоких подкожных тканях. Поверхностное направление туннелей сохраняется путем оттягивания кожи от подкожных тканей концом канюли. Это делается левой рукой (хирурга-правши). Она используется для направления канюли, аспирации жира в ее просвет и поддержания правильной плоскости работы. Правая рука - это двигатель, продвигающий канюлю сквозь ткань. Правильный уровень расслоения и равномерное удаление жира обеспечиваются равномерными веерообразными движениями канюли. Экстракция жира в плоскости над подкожной мышцей шеи продолжается до достижения желаемого результата. После удаления основного скопления жира меньшими и менее агрессивными канюлями выполняется разглаживание контуров. Для этих целей существует множество различных канюль; авторы предпочитают канюлю диаметром 2 мм с концом в форме шпателя и одним или двумя отверстиями.

Контурирование границы нижней челюсти может потребовать двух дополнительных разрезов, за каждой мочкой уха, скрытых в заушных складках. Эти разрезы должны быть вертикальными и такой длины, чтобы пропускать канюлю диаметром 2 или 3 мм. Создание плоскости подкожной диссекции также начинается с помощью маленьких ножниц, приподнимая кожу.

Канюля диаметром 2 и 3 мм может иметь одно, два или три отверстия для отсасывания. Несколько отверстий делают липосакцию более агрессивной и могут использоваться на начальной стадии, для удаления большего количества жира. Сглаживание канюлей с одним или двумя отверстиями создаст лучший послеоперационный контур.

Боковой заушный доступ, дополнительно к подподбо-родочному, позволяет лучше подойти к области за углом нижней челюсти. Доступ через несколько разрезов создает большую перекрывающуюся сеть подкожных туннелей, которая способствует максимальному улучшению контура. При продвижении канюли в подкожной плоскости используется техника "дуга и веер". Отверстие канюли не должно направляться кверху, отсасывание при этой закрытой технике в большинстве случаев выполняется только ниже угла нижней челюсти, а действие отсоса необходимо прекращать всякий раз, когда отверстие канюли вводится или выводится из разреза. Кое-кто считает, что при больших отложениях жира на лице хирург может обоснованно расширять область липосакции над нижней челюстью, используя очень маленькие канюли.

Частый осмотр области отсасывания и использование техники щипка и прокатывания помогают хирургу избегать удаления избыточного количества жира. При этом кожа осторожно захватывается между большим и указательным пальцами и прокатывается между ними. Когда хирург ощущает между пальцами тонкий остаточный слой жировой ткани, это указывает, что удалено достаточное количество жира. Объем экстракции варьирует у разных пациентов, но в большинстве случаев составляет от 10 до 100 см3.

Иногда жир под подкожной мышцей шеи способствует утрате юного контура шейно-подбородочного угла. В таких случаях канюлю можно направить более глубоко через подподбородочный разрез. При удалении жира в этой зоне есть небольшой риск повреждения нервных структур, таких как краевая ветвь нижнечелюстного нерва, однако возможно повреждение мелких сосудов. Для предотвращения повреждения расположенных латерально нервных структур диссекция канюлей должна производиться в пределах срединной линии. Часто после выполнения энергичной липосак-ции на шее у пациентов, которым в дальнейшем производится подтяжка кожи лица при открытом осмотре по средней линии шеи обнаруживается значительное количество жира, требующего иссечения. Выходом из этой ситуации может быть применение липошейвера, но в силу хорошего кровоснабжения работа здесь может требовать осторожности.

Если в области средней линии требуется прямая липэктомия, дополнительное количество жира может быть иссечено под контролем глаза. Иссечение можно производить ножницами или липошейвером. Для острой липэктомии требуется более точная отсепаровка и несколько больший разрез, что приводит к повреждению сосудисто-нервных пучков. Отсепаровку можно сделать ножницами для подтяжки лица или коагуляционным отсосом Bovie при низких установках мощности. При использовании с этой целью электрокоагуляции кожа оттягивается кверху и защищается ретрактором Converse. Затем под прямым контролем глаза создается плоскость препаровки.

Липосакция при полноте в нижней части щечной области как первичная операция, должна осуществляться с особой осторожностью. Доступ к этой области осуществляется через разрезы в заушных складках. Если не требуется обрабатывать всю область между разрезом и скоплением жира, отсасывающее усилие нельзя прикладывать до тех пор, пока канюля не будет введена в требуемое скопление жира. Невыполнение этого требования может привести к значительному провалу между разрезом и созданным карманом в жировой ткани.

При решении вопросов, связанных с экстракцией жира в челюстной области, чрезвычайно важен отбор пациентов. У пациентов с избытком и плохой эластичностью кожи после операции, где раньше был жир, останутся непривлекательные кожные мешки. Даже у правильно отобранных лиц достаточно молодого возраста избыточное удаление жира может привести к западениям, которые только состарят лицо, создавая видимость возрастной атрофии жира.

Изолированная липосакция в средней части лица может иметь катастрофичные последствия, если выполнено избыточное удаление жи р а , создающее заметное западение и неравномерности, которые трудно исправить. Может быть успешным экономное отсасывание полных носогубных возвышений маленькими канюлями через внутриносовой доступ.

Перед завершением процедуры необходимо оценить контур поверхности шеи. Наличие ямок обычно означает сохранение остаточных связей между подкожным жиром и кожей. Их разделение обычно решает данную проблему. Даже небольшие тяжи подкожной мышцы шеи могут стать более заметными после липосакции. Для предотвращения этого в послеоперационном периоде тяжи могут быть сшиты через подподбородочный разрез, с прямым иссечением или без него. Если их проявление прогнозируемо, для предотвращения еще более явного контурирования, липосакция должна быть умеренной. Для ушивания разошедшихся подкожных мышц может потребоваться продление подподбородочного разреза. Его необходимо выполнять с плавным изгибом вбок, таким образом, чтобы разрез при заживлении не сместился кверху, на нижнюю челюсть.

После того как липосакция завершена и окончательная оценка (путем захватывания кожных складок и прокатывания их между пальцами) подтвердила хорошую симметрию, разрезы послойно ушиваются нитями 6-0, а затем укрепляются пластырем. Чтобы не оставить скоплений крови и свободных шариков жира, содержимое карманов, оставшихся после диссекции, сцеживается. Для предотвращения послеоперационного раздражения у пациентов, которым было удалено большое количество жира, до ушивания кожи производится промывание полости, удаляющее большую часть свободного или разжиженного жира. Закрытая липосакция, выполняемая как основная процедура, не требует активного дренирования, но, для уменьшения отека тканей и для фиксации кожи к воссозданной поверхности, необходимо наложение легкой давящей повязки. Если производилась и открытая ли-пэктомия, необходимо приложение большего давления. Кожа над областью препаровки сначала покрывается мягкой ватой или Tefla (Kendall Company, США), а затем - сеткой типа Kerlix (Johnson and Johnson, США). Область окончательно закрывается либо эластичной повязкой Coban (ЗМ Healthcare, США), либо пращевидной повязкой. Эластичную повязку можно перемещать, она удобна и позволяет легко получить доступ к зоне операции. Пациенту предписывается ограничивать движения головой и шеей на протяжении 36-48 ч для того, чтобы кожа плотно прилегла к подлежащему мягкотканному ложу.

Липосакция как дополнительная процедура

Отбор подходящих кандидатов на липосакцию может также подразумевать ее использование в качестве дополнительной или улучшающей процедуры на фоне другой первичной операции. Хотя целью визита пациента к врачу может быть обсуждение липосакции, от хирурга может потребоваться объяснение, почему лучшим путем к омоложению лица является, например, увеличение подбородка, ритидэктомия или пластика подкожной мышцы шеи. Соответствующее обследование пациента чрезвычайно важно для достижения оптимального хирургического результата, и навыки его выполнения должны совершенствоваться при каждом визите.

• Липосакция в сочетании с увеличением подбородка

Когда подподбородочному липоматозу сопутствует микрогения и ли ретрогнатия, результаты только увеличения подбородка, только коррекции ортогнатии, или только липосакции под подбородком менее чем удовлетворительны. При сочетании этих подходов результат может быть разительным. Дополнительной задачей может б ы т ь восстановление острого шейно-подбородочного угла. Пациенты со скошенным подбородком или низким передним расположением подъязычной кости выиграют от удаления подподбородочного жира и увеличения выступания подбородка.

Размещение разрезов для сочетанной липосакции под подбородком и увеличения подбородка сходно с таковым для изолированной липосакции, с одним отличием. Если подбородок увеличивается из наружного доступа, подподбородочный разрез немного продлевается для того, чтобы соответствовать размерам имплантата. По предпочтению хирурга, введение имплантата может выполняться через оральный доступ, для этого производится отдельный разрез через десну и губу. В таком случае подбородочное и подподбородочное операционные пространства не должны контактировать. Проникновение слюны в область шеи нежелательно. Подбородочные имплантаты, установленные интраорально имеют тенденцию смещаться вверх, тогда как установленные снаружи подвержены смещению вниз, что создает деформацию, называемую подбородком ведьмы. Удержанию имплантата на месте способствует фиксация швами и создание кармана соответствующего размера.

• Липосакция как дополнение ритидэктомии

Липосакция путем устранения нежелательного жира не только в подподбородочной области, но также у козелка и на щеке, может существенно улучшить результаты ритидэктомии. Преимущество сочетания этих техник заключается в возможности воссоздания контура при невысоком риске повреждения подлежащих сосудисто-нервных структур. До внедрения липосакции в практику удаление жира из области щ еки либо вовсе н е производилось, либо считалось неблагоприятным из-за опасности повреждения нервов или неравномерности контура, вследствие слишком агрессивного отсасывания или тракции. Доступ к области щек из стандартного разреза для подтяжки лица затруднен, а мысль о дополнительных разрезах противоречила бы технике хорошо скрытых разрезов, отработанной для подтяжки.

Для того чтобы полностью оценить достоинства липосакции при подтяжке лица, следует учитывать три ключевых момента. Во-первых, закрытая липосакция применяется для уменьшения заметных отложений жира на лице при минимальном кровотечении. Во-вторых, канюля, с использованием отсасывания или без него, облегчает выделение лоскута при подтяжке. Наконец, открытая липосакция полностью восстанавливает контур под прямым визуальным контролем.

Для удаления заметных скоплений жира в подподбородочной, подчелюстной и нижней щечной областях в первую очередь используется стандартная техника закрытой липосакции. Длина разреза под подбородком 5-8 мм; начальная препаровка производится маленькими ножницами. Сначала может использоваться канюля диаметром 3 или 4 мм; предварительное туннелирование полезно, но не обязательно. Дальнейший доступ к отложениям жира на лице возможен через разрезы за ушами и под мочками ушей, а избыток кожи будет устранен в ходе выполнения последующей ритидэктомии. Несмотря на это, все же рекомендуется экономный подход к удалению жира в средней части лица и области щек. Излишняя агрессивность при липосакции в этой области может привести к нежелательной неравномерности контура.

После устранения с помощью липосакции избытка жира на шее и в нижней части лица выделение лицевых лоскутов завершается стандартным путем - ножницами. Отсепаровка лоскутов после использования тупоконечной канюли происходит обычно быстро и легко. Подкожные перемычки, образующиеся при туннелировании, легко идентифицируются, пересекаются, и выделение лоскута завершается. Относительная атравматичность процесса тупой препаровки позволяет выделить лоскут до носогубной складки без повреждения сосудисто-нервных образований.

После завершения выделения лоскута выполняется пликация, сшивание SMAS внахлест или подтяжка в глубокой плоскости (в зависимости от выбора хирурга). Для окончательной доводки может быть снова применена липосакция. Обычно выбирается тупоконечная канюля диаметром 4 или 6 мм, и обрабатываются все области, где отмечаются полнота или неравномерности рельефа. Наконечник в форме шпателя обеспечивает максимальный контакт канюли и мягкотканного ложа, требуемый для герметичности при отсасывании в открытом пространстве. Нежелательные скопления жира удаляются путем прикладывания отверстия канюли непосредственно к подкожному ложу и быстрого возвратно-поступательного перемещения его по открытой поверхности созданного кармана. Для гарантированного уменьшения полноты в области, где в раннем послеоперационном периоде большая часть SMAS удерживается швами, до пликации или нахлеста перед козелком и ухом можно использовать липосакцию. После окончательной оценки для выявления необходимости дополнительной липосакции обычным образом выполняется завершающий этап ритидэктомии, включая иссечение кожи. После выделения обычных для подтяжки лица кожных лоскутов доступ к жировому телу щеки также облегчается; под них, непосредственно в щечный жир, под визуальным контролем может вводиться очень маленькая (1 или 2 мм в диаметре) канюля.

[1], [2]