Что вызывает реактивный артрит?

В настоящее время к реактивным артритам относят в основном заболевания, связанные с кишечной и мочеполовой инфекциями, ассоциированными с антигеном гистосовместимости В27 (HLA-B27).

Две группы артритов:

• мочеполовые;
• постэнтероколитические.

Причины мочеполового реактивного артрита:

• хламидия трахоматис (Сl. Trachomatis, серовар D, К);
• уреаплазмы.

Причины постэнтероколитического реактивного артрита:

• иерсинии (Y. enterocolitica серотип 03 и 09, Y. pseudotuberculosis);
• сальмонеллы (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• шигеллы (S.flexneri 2-2 a);
• кампилобактер (Campylobacterjejuni).

Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumonia и особенно Chlamydia pneumonia - частые причины развития реактивного артрита.

Существуют данные о связи реактивного артрита с кишечной инфекцией, вызванной Clostridium difficile и некоторыми паразитарными инфекциями. Однако о связи этих реактивных артритов с HLA-B27 данных нет.

В настоящее время одна из наиболее частых причин развития реактивных артритов - хламидийная инфекция. В структуре реактивных артритов хламидийные артриты составляют до 80%.

Источники инфекции при хламидиозе - люди, млекопитающие, птицы. Заражение человека С. pneumoniae и С. psittaci происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путём. С. trachomatis передаётся половым, вертикальным, контактно-бытовым путём, при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери. В детском возрасте половой путь передачи не актуален. Реактивный артрит может развиться при заражении всеми видами хламидий.

Иммунный ответ на внедрение микроорганизма:

• активация макрофагов;
• локальное образование секреторного IgA (период полураспада 58 дней);
• активация клеточного звена иммунитета;
• выработка антител класса IgM против хламидийного липополисахарида (родоспецифический антиген) в течение 48 ч после заражения (период полураспада 5 дней);
• синтез антител класса IgG против хламидийного липополисахарида с 5-го по 20-й день после заражения (период полураспада 23 дня);
• синтез антител класса IgG к основному белку наружной мембраны (видоспецифический антиген) через 6-8 нед.

У больных с хронически протекающим хламидийным реактивным артритом выявляют аномалии иммунного ответа: нарушение соотношения между Т-супрессорами и Т-хелперами (снижение числа Т-хелперов), выраженное снижение относительного и абсолютного числа В-клеток, снижение числа естественных киллерных клеток.

Все изменения в иммунном ответе организма больных способствуют хронизации процесса. В реализации генетически детерминированной предрасположенности индивидуума к развитию реактивного артрита выделяют носительство HLA-B27.

В развитии заболевания выделяют инфекционную (раннюю) и аутоиммунную (позднюю) фазы.

Стадии развития хламидиоза

Инфицирование - попадание возбудителя на слизистые оболочки.

Первичная региональная инфекция - первичное поражение клеток мишеней. В этом процессе участвуют две разные формы микрооганизма (элементарное и ретикулярное тельце). Длится 48-72 ч.

Генерализация процесса:

• гематогенное и лимфагенное распространение возбудителя;
• множественное поражение эпителиальных клеток;
• появление клинических симптомов.

Развитие иммунопатологических реакций, преимущественно у детей с HLA-В27.

Исход инфекционного процесса. Процесс может остановиться на одной из фаз:

• резидуальная фаза (формируются морфологические и функциональные изменения в органах и системах; возбудитель отсутствует);
• фаза хронического хламидиоза;
• фаза иммунной аутоагрессии.

Иммунный ответ

Иммунный ответ на внедрение микроорганизма представлен следующими hеакциями: активацией макрофагов; локальным образованием секреторного IgА (период полураспада 58 дней); активацией клеточного звена иммунитета; выработкой антител класса IgM против хламидийного липополисахарида (родоспецифический антиген) в течение 48 часов после заражения (период полураспада 5 дней). Происходит также синтез антител класса IgG против хламидийного липополисахарида между 5 и 20 днем после сражения (период полураспада 23 дня); синтез антител класса IgG к основному белку наружной мембраны (видоспецифический антиген) через 6-8 недель.

Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможен только тогда, когда хламидийная клетка находится в стадии элементарного тельца в межклеточном пространстве. Чтобы полностью избавиться от хламидий антител недостаточно. Когда хламидия находится в стадии ретикулярного тельца внутри клетки, она абсолютно недоступна как для антител, так и для лимфоцитов я макрофагов. Поэтому, при вяло текущем или бессимптомном процессе количество антител в крови обычно небольшое.

У больных с хронически протекающим хламидийным реактивным артритом выявляются аномалии иммунного ответа, а именно: нарушение соотношения между Т-супрессорами и Т-хелперами (снижение количества Т-хелперов), выраженное снижение относительного и абсолютного количества В-клеток, снижение количества естественных киллерных клеток.

Все указанные изменения в иммунном ответе организма больных способствуют развитию хронизации процесса.

Патогенез реактивного артрита

В происхождении реактивных артритов, связанных с кишечной инфекцией, основное значение придают инфекции и генетической предрасположенности. Однако истинный характер взаимоотношений микро- и макроорганизма все ещё не ясен.

«Артритогенные» микроорганизмы проникают в слизистую оболочку кишечника и размножаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. В дальнейшем бактерии и продукты их жизнедеятельности проникают из первичного очага в органы-мишени. По данным экспериментальных исследований наиболее длительное время микроорганизмы находятся в клетках, экспрессирующих HLA-B27.

Роль HLA-B27 в развитии реактивного артрита до конца не ясна. Этот антиген относят к 1 классу антигенов лейкоцитарного антигена главного комплекса гистосовместимости человека (HLA), обнаруживаемых на поверхности большинства клеток организма (в том числе лимфоцитах, макрофагах) и участвующих в реализации иммунного ответа. Предполагают, что HLA-B27 обусловливает развитие аномальной иммунной реакции на патогенную кишечную и мочеполовую микрофлору. В сыворотке крови больных иногда обнаруживают антитела, перекрёстно реагирующие с HLA-B27. Антиген гистосовместимости В27 даёт перекрёстные серологические реакции с хламидиями и некоторыми грамотрицательными энтеробактериями, что обусловлено феноменом микробной антигенной мимикрии. Согласно этой гипотезе в составе клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий находятся белки, содержащие фрагменты структурно сходные с отдельными участками молекулы HLA-B27. Допускают, что перекрёстно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, экспрессирующие достаточное для этого число молекул HLA-B27. С другой стороны считают, что такое перекрёстное реагирование препятствует осуществлению адекватного иммунного ответа против внутриклеточных паразитов и их эффективной элиминации, способствуя персистированию инфекции.

О значении генетических факторов в патогенезе реактивных артритов свидетельствует тесная ассоциация их с HLA-B27, выявляемого при мочевых артритах в 80-90% случаев и несколько реже при постэнтероколитических артритах (гипотеза микробной мимикрии).