Биохимический анализ при беременности

Биохимические тесты помогают оценивать функцию печени и почек, обмен белков, жиров и углеводов, электролитный баланс и косвенно - риск осложнений беременности. При этом часть показателей в норме заметно «смещается» из-за физиологических изменений: увеличения объёма плазмы, роста клубочковой фильтрации, работы плаценты и гормональных перестроек. Без учёта этих сдвигов легко принять норму за патологию и наоборот. [1]

Важно понимать, что «рутинного» общего биохимического профиля для каждой беременной без показаний нет. Национальные руководства по дородовому наблюдению рекомендуют назначать конкретные биохимические тесты по клинической необходимости: при тошноте и рвоте, гипертензии, зуде кожи, подозрении на гестационный сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнях печени или почек и других ситуациях. [2]

Стратегия «умного назначения» тестов снижает ложные срабатывания и ненужные вмешательства. Например, оценка функции почек в беременности должна базироваться на концентрации креатинина крови, а не на расчётной скорости клубочковой фильтрации, так как стандартные формулы некорректны в этот период. [3]

Сдвиги референсных интервалов затрагивают белок и альбумин, креатинин и мочевину, щелочную фосфатазу, мочевую кислоту, липиды, некоторые электролиты и показатели кислотно-щелочного состояния. Эти изменения разворачиваются по триместрам и по-разному возвращаются к исходным значениям после родов. [4]

Как меняются основные биохимические показатели в нормальной беременности

Физиологическая гиперволемия и «разбавление» плазмы приводят к снижению общего белка и альбумина, тогда как щелочная фосфатаза возрастает из-за плацентарной изоформы. Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза в норме остаются близкими к небеременным уровням, гамма-глутамилтрансфераза часто низкая. [5]

Почки фильтруют больше: уже в первом триместре клубочковая фильтрация возрастает, поэтому креатинин и мочевина снижаются по сравнению с небеременным состоянием. Это физиологично. Напротив, даже «нормальный» для небеременных креатинин может означать скрытое снижение функции почек у беременной. [6]

Липидный профиль закономерно «растёт»: общий холестерин, липопротеины низкой плотности и особенно триглицериды повышаются, причём триглицериды к третьему триместру обычно увеличиваются в 2-3 раза от добеременных значений. Это часть адаптации для обеспечения энергией плода и плаценты. [7]

Кислотно-щелочное равновесие смещается к лёгкому респираторному алкалозу под влиянием прогестерона: парциальное давление углекислого газа снижается, а бикарбонат компенсаторно уменьшается. Это нужно учитывать при интерпретации газов крови и концентрации бикарбоната. [8]

Таблица 1. Ожидаемые физиологические сдвиги биохимии в нормальной беременности

Показатель	Ожидаемое направление	Ключевая причина	Комментарий для интерпретации
Общий белок, альбумин	Ниже	Гиперволемия, гемодилюция	Низкий альбумин сам по себе не равен патологии печени
Щелочная фосфатаза	Выше	Плацентарная изоформа, рост костного обмена	Часто до 2-3 норм к концу беременности
Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза	Без существенной динамики	-	Даже небольшие подъёмы требуют внимания к преэклампсии и гепатозам
Гамма-глутамилтрансфераза	Ниже или ближе к нижней границе	Гестационные гормональные влияния	Рост Гамма-глутамилтрансферазы скорее патологичен
Креатинин, мочевина	Ниже	Рост фильтрации	Расчётные формулы скорости фильтрации неприменимы
Триглицериды, общий холестерин	Выше	Гормональные и метаболические перестройки	Максимум во втором-третьем триместрах
Бикарбонат	Ниже	Хроническая дыхательная компенсация	Лёгкий респираторный алкалоз - вариант нормы

[9]

Когда и какие биохимические тесты сдавать

В первом визите врач определяет индивидуальные факторы риска и назначает необходимые тесты. Универсального «полного биохимического скрининга» без показаний нет. Направления включают оценку функции почек и печени при гипертензии, выраженной рвоте, подозрении на инфекцию, аутоиммунных или метаболических болезнях, а также при приёме потенциально гепато- или нефротоксичных средств. [10]

При симптомах зуда ладоней и стоп, особенно во втором-третьем триместрах, выполняют тест на общие желчные кислоты натощак. Диагноз внутрипечёночного холестаза беременности обычно рассматривают при повышении желчных кислот свыше 19 микромоль на литр, а уровень 100 микромоль на литр и более относят к тяжёлому течению с иными тактическими решениями по срокам родоразрешения. [11]

Скрининг гестационного сахарного диабета проводят в сроке 24-28 недель по одной из валидированных схем. Дополнительно рассмотреть раннее тестирование показано при ожирении, сахарном диабете у близких родственников, синдроме поликистозных яичников, глюкозурии или выраженной макросомии по данным ультразвука. [12]

Исследования функции щитовидной железы назначают тем, у кого есть факторы риска или симптомы, а также при выявленных в прошлом нарушениях. Важен учёт триместровых интервалов для тиреотропного гормона и осторожная интерпретация свободных фракций тироксина из-за межлабораторной вариабельности. [13]

Таблица 2. Логика назначения биохимии по показаниям

Клиническая ситуация	Что проверить	Зачем
Гипертензия, подозрение на преэклампсию	Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, мочевая кислота, электролиты	Выявить органную дисфункцию, оценить тяжесть
Зуд во втором-третьем триместрах	Желчные кислоты, а также печёночные ферменты	Исключить холестаз беременности
Тошнота и рвота, обезвоживание	Электролиты, креатинин, кетоновые тела по клинике	Оценить тяжесть, риск аритмий и почечной дисфункции
Факторы риска диабета	Глюкоза натощак и тест в 24-28 недель	Скрининг гестационного диабета
Узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит в прошлом	Тиреотропный гормон, свободный тироксин	Ранняя коррекция гипо- или гипертиреоза

[14]

Печёночные тесты: как отличить норму от патологии

Увеличение щелочной фосфатазы к концу беременности почти всегда носит физиологический характер благодаря плацентарной изоформе, тогда как общий билирубин, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза обычно остаются в пределах небеременных значений. Поэтому подъём аминотрансфераз требует исключения преэклампсии, острого жирового гепатоза, вирусных гепатитов, лекарственного поражения. [15]

Желчные кислоты - чувствительный маркёр холестаза беременности. Уровни 19-39 микромоль на литр квалифицируют как лёгкие, 40-99 - как умеренные, 100 и более - как тяжёлые, что связано с повышением акушерских рисков и может потребовать досрочного родоразрешения в интервале 35-36 недель при тяжёлом варианте по индивидуальным показаниям. [16]

Гамма-глутамилтрансфераза в нормальной беременности нередко снижена, поэтому её повышение усиливает подозрение на внебеременную патологию печени или воздействие лекарств. При сочетании зуд плюс повышение аминотрансфераз и желчных кислот стратегия ведения опирается на уровень желчных кислот и гестационный срок. [17]

Новые данные подтверждают, что даже умеренные нарушения печёночных тестов в ранние сроки связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности, а значит, требуют наблюдения и поиска причин, даже если симптомы минимальны. [18]

Таблица 3. Печёночные показатели в беременности: что считать тревожным

Показатель	Физиологично	Подозрительно	Следующий шаг
Щелочная фосфатаза	Повышена	Очень высокий рост с симптомами	Исключить холестаз, костную патологию, повторить с фракционированием
Аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза	Без подъёма	Повышение даже умеренное	Оценка на преэклампсию, вирусные гепатиты, лекарственное поражение
Билирубин	Без подъёма	Рост	ИСКЛЮЧИТЬ механическую обструкцию, гемолиз
Гамма-глутамилтрансфераза	Снижена или низко-нормальная	Рост	ИСКЛЮЧИТЬ холестаз вне беременности, лекарственные влияния
Желчные кислоты	До 19 микромоль на литр	19 и выше	Верификация холестаза и план ведения по уровню и сроку

[19]

Почечные маркёры: почему «обычный» креатинин может быть опасным сигналом

В здоровой беременности креатинин крови снижается. Это означает, что значения, считающиеся «нормальными» у небеременных, в гестации уже могут соответствовать скрытому снижению функции почек. Поэтому ориентируются на абсолютный креатинин и его динамику, а не на расчётную скорость фильтрации, которая в беременности неприменима. [20]

Мочевина также снижается за счёт гемодилюции и изменений белкового обмена. Напротив, рост мочевой кислоты, особенно во второй половине, может сопровождать гипертензивные расстройства и коррелировать с тяжестью. Хотя мочевая кислота не является самостоятельным диагностическим критерием, она дополняет клиническую картину. [21]

При подозрении на острые нарушения функции почек ориентируются на рост креатинина, изменение диуреза и электролитов, причины устанавливают клинически. Систематические обзоры подчёркивают: оценка по стандартным шкалам вне беременности неприменима, а ранняя консультация нефролога улучшает прогноз. [22]

Для стратификации риска у женщин с хронической болезнью почек степень заболевания определяют по до беременным данным скорости фильтрации, а в гестации отслеживают креатинин и соотношение белок к креатинину в моче. [23]

Таблица 4. Интерпретация маркёров функции почек в беременности

Ситуация	Что означает	Что делать
Креатинин «на верхней границе» для небеременных	Может означать снижение функции почек у беременной	Повторный анализ, оценка причины, консультация нефролога
Рост креатинина по динамике	Риск острой дисфункции	Срочная диагностика причины, коррекция объёма и давления
Мочевая кислота повышена при гипертензии	Повышенный риск осложнений	Углублённое наблюдение, оценка по протоколам гипертензии
Расчётная скорость фильтрации	Некорректна в беременности	Не использовать для диагностики и стадиирования в гестации

[24]

Углеводный обмен и скрининг гестационного сахарного диабета

Скрининг проводят в сроке 24-28 недель. Допустимы две валидированные стратегии. Одношаговая включает нагрузку 75 граммов глюкозы натощак с измерениями натощак, через 1 час и через 2 часа. Диагноз устанавливают при достижении любого из порогов: натощак 92 миллиграмма на децилитр, через 1 час 180 миллиграммов на децилитр, через 2 часа 153 миллиграмма на децилитр. [25]

Двухшаговая стратегия: сначала скрининговый тест с 50 граммами глюкозы без учёта приёма пищи и измерением через 1 час, а при повышенном значении - диагностический тест со 100 граммами глюкозы натощак с измерениями натощак, через 1 час, через 2 часа и через 3 часа. Диагноз устанавливают при наличии не менее двух повышенных значений по порогам Карпентера и Коустана: натощак 95 миллиграммов на децилитр, 1 час 180, 2 часа 155, 3 часа 140 миллиграммов на децилитр. Выбор подхода зависит от национальных и локальных протоколов. [26]

Одношаговая стратегия повышает выявляемость нарушений и упрощает логистику, но увеличивает долю установленного диагноза и последующих наблюдений. Двухшаговая уменьшает «чувствительность» и нагрузку на систему, но может пропускать часть случаев. Обе схемы валидированы и присутствуют в современных стандартах. [27]

Раннее тестирование допустимо у женщин с выраженными факторами риска. При выявленной гипергликемии за пределами гестационных критериев речь идёт о манифестном сахарном диабете, что требует иной тактики. [28]

Таблица 5. Диагностические пороги для гестационного сахарного диабета

Подход	Объём глюкозы	Точки измерения	Пороговые значения
Одношаговый	75 г	Натощак, 1 час, 2 часа	92, 180, 153 миллиграмма на децилитр - любое из значений
Двухшаговый, шаг 1	50 г	1 час	Повышенное значение по локальному порогу - переход к шагу 2
Двухшаговый, шаг 2	100 г	Натощак, 1 час, 2 часа, 3 часа	95, 180, 155, 140 миллиграммов на децилитр - не менее двух значений

[29]

Липиды: почему они растут и когда это проблема

Повышение триглицеридов и холестерина - нормальный механизм обеспечения потребностей плода и плаценты. Наибольший рост наблюдается во втором-третьем триместрах. Триглицериды обычно увеличиваются в 2-3 раза от добеременных уровней. [30]

У женщин с исходной смешанной дислипидемией или семейной гиперхолестеринемией рост липидов может быть выраженным и ассоциироваться с панкреатитом и другими осложнениями. Ведение включает питание с контролем простых сахаров и насыщенных жиров, работу с массой тела до беременности и после родов, а также междисциплинарный подход у групп высокого риска. [31]

Связь повышенных липидов в ранние сроки с риском рождения крупного плода и макросомии подтверждена: чем выше триглицериды и общий холестерин в первом триместре, тем выше вероятность неблагоприятных перинатальных исходов. Это не делает липидный скрининг рутинным, но поддерживает персонализированную оценку риска. [32]

Лекарственная терапия дислипидемии в беременности сильно ограничена, поэтому акцент на образ жизни и контроль вторичных факторов, включая гестационный диабет и гипотиреоз. После родов проводится повторная оценка и долгосрочное ведение. [33]

Таблица 6. Динамика липидов и практические шаги

Показатель	Динамика в норме	Риски	Тактика
Триглицериды	Рост в 2-3 раза	Панкреатит при очень высоких значениях	Питание, контроль гликемии, наблюдение высокого риска
Общий холестерин, липопротеины низкой плотности	Умеренный рост	Потенциальная связь с макросомией	Оценка в контексте факторов риска
Липопротеины высокой плотности	Пик во втором триместре	Защитные эффекты ограничены факторами риска	Поддержка образа жизни
После родов	Постепенное возвращение	Сохранение неблагоприятного профиля у части женщин	Повторная оценка и план длительного ведения

[34]

Электролиты и кислотно-щелочное состояние: ловушки интерпретации

Беременность сопровождается лёгким дыхательным алкалозом: парциальное давление углекислого газа снижается, а бикарбонат компенсаторно падает, иногда до 17-19 миллимоль на литр, при этом реакция крови остаётся близкой к нейтральной. Нормальное для небеременных значение парциального давления углекислого газа у беременной может указывать на начинающуюся дыхательную недостаточность. [35]

С натрием ситуация неоднозначная: по данным популяционных исследований снижение на 2-5 миллимоль на литр возможно, но не всегда статистически выражено. Это требовательно к контексту и симптомам. Резкие колебания натрия и калия всегда патологичны и требуют поиска причин, включая тяжёлую рвоту, диарею, эндокринные нарушения и лекарственные влияния. [36]

Гипофосфатемия и гипомагниемия возможны при тяжёлой рвоте и выраженном дыхательном алкалозе, что повышает риск аритмий и мышечной слабости. Контроль электролитов обязателен при клинических признаках обезвоживания и при внутривенной терапии. [37]

В интерпретации кислотно-щелочного состояния важно различать физиологическую компенсацию и патологию. Снижение бикарбоната ниже ожидаемого диапазона для хронического алкалоза или выраженная метаболическая компонента требуют немедленной диагностики. [38]

Таблица 7. Газовый состав и электролиты: «нормы беременности» на пальцах

Параметр	Ожидаемый сдвиг	Клиническая заметка
Парциальное давление углекислого газа	Ниже	«Нормальное» для небеременных может быть тревожным у беременной
Бикарбонат	Ниже, примерно до конца второго триместра	17-19 миллимоль на литр - возможная физиология
Натрий	Лёгкое снижение либо без изменений	Интерпретировать с учётом клиники и динамики
Калий	Обычно без изменений	Оценивать при рвоте, диарее, эндокринных расстройствах

[39]

Щитовидная железа: триместровые рамки и осторожность с анализами

В первом триместре хорионический гонадотропин может подавлять тиреотропный гормон, поэтому используют триместровые эталонные интервалы, привязанные к конкретной лаборатории. Если локальные интервалы недоступны, ориентируются на клинические рекомендации и повторные измерения. [40]

Коррекцию левотироксином у женщин с гипотиреозом ведут под контролем тиреотропного гормона и свободного тироксина с интервалами примерно каждые 4-6 недель до 20 недель, затем контроль в 28 недель. Целевые значения выбирают по локальным референсам и клиническим рекомендациям. [41]

Измерение свободных фракций гормонов щитовидной железы в беременности подвержено аналитической вариабельности, поэтому интерпретация всегда привязывается к методике лаборатории и клинике. Нехватка йода и аутоиммунные процессы требуют отдельной оценки по показаниям. [42]

После родов потребность в гормонозаместительной терапии часто меняется, поэтому дозы пересматривают, а контроль проводят в первые недели послеродового периода. [43]

Таблица 8. Мониторинг функции щитовидной железы

Ситуация	Когда проверять	Цели
Известный гипотиреоз	Каждые 4-6 недель до 20 недель, затем в 28 недель	Достичь целевых значений тиреотропного гормона и свободного тироксина по локальным интервалам
Подозрение на гипертиреоз	По клинике и подтверждение лабораторно	Исключить тиреотоксикоз и его акушерские риски
После родов	Пересмотр доз	Снижение потребности и предотвращение гипо- или гипертиреоза

[44]

Когда результат «красный флаг» и нужна срочная тактика

Комбинация гипертензии, головной боли, боли в эпигастрии, нарушения зрения с повышением аминотрансфераз и креатинина - повод немедленно оценить преэклампсию и её осложнения по действующим протоколам. Здесь решают судьбу беременности и безопасность матери. [45]

Зуд с повышением желчных кислот до 100 микромоль на литр и выше рассматривают как тяжёлый холестаз беременности, что связано с повышенным риском неблагоприятных исходов. В таких случаях акушерская тактика, включая сроки родоразрешения, обсуждается индивидуально, часто в интервале 35-36 недель. [46]

Стойкая рвота с гипонатриемией, гипокалиемией и кетозом требует коррекции электролитов и регидратации, так как нарушения электролитов повышают риск аритмий и угрожают плоду. Биохимический мониторинг служит ориентиром эффективности лечения. [47]

Любые «несоответствия» между ожидаемыми гестационными сдвигами и анализами без клинических объяснений - сигнал для повторной проверки, уточнения методики и дополнительной диагностики. [48]

Таблица 9. Быстрые пороги действий

Ситуация	Порог	Действие
Желчные кислоты	100 микромоль на литр и выше	Срочная акушерская тактика по протоколам
Аминотрансферазы	Подъём сверх референса	Исключить преэклампсию, гепатоз, гепатиты
Креатинин	Рост к небеременной «норме» или выше	Срочная нефрологическая оценка
Тесты на глюкозу	Достижение диагностических порогов	Маршрут по гестационному диабету

[49]

Частые вопросы об интерпретации

Почему нельзя опираться на расчётную скорость фильтрации в беременности? Потому что формулы калиброваны на небеременную популяцию и системно занижают или искажают реальную функцию почек у беременных. В клинике используют креатинин и его динамику. [50]

Можно ли считать «высокую» щелочную фосфатазу признаком болезни печени? Не всегда. В большинстве случаев это плацентарная изоформа, поэтому оценивают весь профиль вместе с симптомами. При сомнениях используют фракционирование и сопоставление с аминотрансферазами и желчными кислотами. [51]

Почему диагностика гестационного диабета различается? Оба подхода - одношаговый и двухшаговый - валидированы и присутствуют в современных стандартах; выбор зависит от политики системы здравоохранения и баланса чувствительности с нагрузкой на службы. [52]

Нужно ли сдавать липидный профиль всем? Нет. Рутинного скрининга нет, но у женщин высокого риска оценка полезна для персонализации наблюдения и профилактики осложнений. После родов профиль пересматривают. [53]

Пример интерпретации выписки биохимии у беременной

У беременной 28 недель: альбумин 32 грамма на литр, щелочная фосфатаза 280 единиц на литр, аланинаминотрансфераза 22 единицы на литр, аспартатаминотрансфераза 19 единиц на литр, креатинин 55 микромоль на литр, триглицериды 3.4 миллимоль на литр, бикарбонат 19 миллимоль на литр, желчные кислоты 12 микромоль на литр. Такая картина соответствует физиологическим сдвигам беременности и не требует действий при отсутствии симптомов. Важно лишь планово выполнить скрининг на гестационный диабет, если он ещё не выполнен. [54]

Таблица 10. Чек-лист подготовки и качества результатов

Шаг	Зачем	Что помнить
Уточнить показания к тесту	Избежать лишних анализов	Опираться на клинику и риск-факторы
Проверить триместр и референсы лаборатории	Корректная интерпретация	Пересмотры интервалов в беременности обязательны
Указать натощак там, где нужно	Снизить преданалитические ошибки	Глюкоза, липиды, желчные кислоты - с учётом требований
Сравнить с ожидаемыми гестационными сдвигами	Отделить «норму беременности» от патологии	См. Таблицу 1
Повторить при сомнении и подтвердить клинически	Исключить случайную ошибку	Лабораторная и клиническая верификация

[55]

Главное

Биохимические тесты в беременности назначают адресно и интерпретируют через призму гестационной физиологии. Для печени типично повышение щелочной фосфатазы при стабильных аминотрансферазах; для почек - более низкие креатинин и мочевина; для липидов - рост, особенно триглицеридов; для кислотно-щелочного состояния - лёгкий респираторный алкалоз. Диагностические пороги гестационного диабета и ведение холестаза имеют чёткие числовые критерии. Такой подход снижает гипердиагностику и повышает безопасность. [56]