Частые позывы к мочеиспусканию и беременность: причины, признаки

Частые позывы к мочеиспусканию - один из самых распространённых симптомов беременности: от лёгкого учащения в I триместре до выраженной ночной полиурии в III триместре. Чаще всего причина функциональная и доброкачественная, но симптом может маскировать инфекцию мочевых путей, нарушения углеводного обмена или неврологические и урологические расстройства, поэтому важна корректная диагностика. [1]

Правильный алгоритм при частых позывах включает оценку симптомов, простой набор анализов (общий анализ мочи, полоски нитрит-лейкоцит, посев мочи при подозрении на инфекцию), исключение «красных флагов» и назначение осторожной терапии. Скрининг асимптомной бактериурии в I триместре остаётся стандартом пренатальной помощи в большинстве руководств. [2]

Особенно важно вовремя отличить физиологическое учащение мочеиспускания от цистита или восходящей инфекции, поскольку нелечённая бактериурия и пиелонефрит связаны с повышенным риском госпитализаций и неблагоприятных перинатальных исходов. [3]

Практическая цель статьи - дать врачам и пациенткам понятный, пошаговый план: какие вопросы задавать при приёме, какие тесты назначать, какие лекарства безопасны в беременности и какие поведенческие меры помогают снизить симптом. В конце - чек-лист «красных флагов» и сводные таблицы. [4]

Таблица 1. Быстрый ориентир - когда учащённое мочеиспускание безопасно, а когда требуются обследование и лечение

Физиологические причины учащённого мочеиспускания при беременности

С ранних сроков беременности увеличивается объём плазмы и скорость клубочковой фильтрации почек: возрастает почечный кровоток и фильтрация, что повышает объём выработанной мочи и может усиливать позывы к мочеиспусканию. Эти изменения начинаются уже в 1-2 неделе после зачатия. [9]

Гормональные изменения, прежде всего повышение прогестерона, вызывают релаксацию гладкой мускулатуры мочевых путей и снижают тонус детрузора и уретры; это ведёт к замедлению оттока и субъективному ощущению неполного опорожнения с частыми позывами. [10]

Анатомическое давление матки на мочевой пузырь становится важным фактором по мере роста матки: во II триместре давление уменьшается при подъёме матки в брюшную полость, а в III триместре снова растёт из-за положения плода и головки - отсюда типичная динамика жалоб по триместрам. [11]

Психофизиологические факторы и привычки также влияют: у многих женщин возрастает потребление жидкости, меняется режим сна, увеличивается тревожность, что может усиливать ощущение позывов. Кроме того, некоторые продукты и напитки (кофеин, цитрусовые) усиливают диурез и раздражают мочевой пузырь. [12]

Вывод: при отсутствии признаков инфекции или системных симптомов учащённые позывы часто имеют физиологический характер и корректируются поведенческими мерами; при сомнении - лабораторные тесты. [13]

Таблица 2. Физиологические механизмы учащённого мочеиспускания при беременности

Патология, маскирующаяся под «частое мочеиспускание» - дифференциальная диагностика

На первом месте среди патологий - острый цистит и асимптомная бактериурия. При цистите кроме частых позывов обычно присутствуют дизурия, странность мочи и иногда небольшая кровянистость. Асимптомную бактериурию обнаруживают только лабораторно, поэтому скрининг важен. [18]

Восходящая инфекция - пиелонефрит - проявляется высокой температурой, болью в боку, тошнотой и выраженной интоксикацией; учащённые позывы могут быть начальным симптомом, но при пиелонефрите они сочетаются с системными признаками. Пиелонефрит в беременности требует госпитализации. [19]

Гестационный сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена повышают объём мочи и могут проявляться полиурией и полидипсией; при подозрении на избыток мочеиспусканий с жаждой необходимы глюкозные тесты. [20]

Неврологические причины и хронические урологические заболевания (overactive bladder, циклические интерстициальные синдромы, анатомические аномалии) реже дебютируют во время беременности, но при стойких и выраженных симптомах нужна урологическая консультация и дополнительная диагностика. [21]

Важно: многие эти состояния частично перекрываются по симптомам - поэтому ключ к правильному лечению лежит в целенаправленной диагностике, особенно в использовании посева мочи для подтверждения бактериальной инфекции. [22]

Таблица 3. Дифференциальная таблица: частые причины учащённого мочеиспускания при беременности

Диагностика - что и когда исследовать

При появлении жалоб на частые позывы обязательно выполнить быстрый опрос и физикальное обследование: уточнить наличие боли, лихорадки, изменений цвета или запаха мочи, ночных подъёмов и сопутствующих симптомов. Эти вопросы направляют дальнейшую тактику. [28]

Базовые лабораторные тесты - экспресс-тест полосками (нитриты, лейкоцитарная эстераза), общий анализ мочи и, при подозрении на инфекцию, обязательный посев мочи (чистая средняя порция). Посев мочи - «золотой стандарт» для диагностики бактериурии и определения чувствительности к антибиотикам. [29]

Скрининг на асимптомную бактериурию рекомендован на первом пренатальном приёме или в I триместре - одна культура ранним вестом помогает снизить риск пиелонефрита позже в беременности. Повторные скрининги выполняются по показаниям. [30]

При подозрении на гестационный сахарный диабет назначается стандартный тест на толерантность к глюкозе в сроки, принятые в регионе; при выраженной полидипсии и полиурии тесты нужно выполнить вне зависимости от планового срока. [31]

Если симптомы сохраняются после стандартного лечения или при наличии «красных флагов» - лихорадки, болей в боку, ухудшения состояния - показана госпитализация, УЗИ почек или дополнительные обследования и подключение урологов и инфекционистов. [32]

Таблица 4. Рекомендуемая диагностическая последовательность при частых позывах

Лечение - когда лечить, какие препараты допустимы

Если подтверждён цистит (симптомы и/или положительный посев), лечение неотложно: у беременных предпочтительны антибиотики с доказанной безопасностью - фосфомицин, нитрофурантоин и некоторые β-лактамы с учётом локальной чувствительности патогенов. Выбор эмпирического препарата должен учитывать региональные данные резистентности. [38]

Фосфомицин трометамол 3 г однократно часто выбирают как удобную и безопасную опцию для неосложнённого цистита в беременности; нитрофурантоин 100 мг дважды в день курсом 5-7 дней - альтернатива при отсутствии противопоказаний. Триметоприм-сульфаметоксазол и фторхинолоны обычно избегают в I и III триместрах. [39]

Асимптомная бактериурия всегда лечится при беременности: положительный посев требует назначения антибиотика по чувствительности и контрольного посева после окончания курса. Скрининг и лечение асимптомной бактериурии снижают риск пиелонефрита. [40]

При пиелонефрите необходима госпитализация и парентеральная антибиотикотерапия до стабилизации; дальнейшая схема переводится на пероральную терапию в зависимости от клинического ответа и результата посева. Контроль клинического состояния и функции почек обязателен. [41]

Немедикаментозные меры - увеличение адекватного питьевого режима, частое опорожнение мочевого пузыря, отказ от кофеина и раздражающих продуктов, «двойной вымыв» при потребности - облегчают симптомы, но не заменяют антибиотикотерапию при бактериальной инфекции. [42]

Таблица 5. Антибиотики при цистите и асимптомной бактериурии в беременности - кратко

Профилактика и поведенческие рекомендации

Основные практические советы: поддерживать адекватный питьевой режим, опорожнять мочевой пузырь при позыве и после полового акта, избегать агрессивных интимных средств и спринцеваний, ограничить кофеин и сильно газированные напитки. Эти меры снижают эпизоды раздражения и риска инфекции. [47]

При рецидивирующих инфекциях обсуждаются профилактические стратегии: посткоитальная одноразовая доза антибиотика, низкодозовая ежедневная антибиотикопрофилактика или использование нефармакологических мер. Решение индивидуализируется и требует консультации акушера и инфекциониста. [48]

Скрининг на асимптомную бактериурию в I триместре и подтверждение эрадикации после лечения уменьшают риск последующего пиелонефрита и неблагоприятных исходов. Документировать все назначения в обменной карте беременности. [49]

Пельвоперинеальная гимнастика и тренировка тазового дна помогают уменьшить симптомы стрессовой и ургентной формы недержания, которые могут сочетаться с частыми позывами при беременности; упражнения рекомендуются под контролем специалиста. [50]

Пациенткам с коморбидными состояниями, частыми рецидивами или признаками осложнений следует рекомендовать ранний контакт с врачом и фиксирование симптомов (время, объём, сопутствующие проявления), что облегчает клиническую оценку. [51]

Таблица 6. Практические профилактические меры для беременных

«Красные флаги» - когда действовать срочно

• Лихорадка >38 °C, сильная боль в боку, тошнота или рвота - подозрение на пиелонефрит; срочная госпитализация и парентеральная терапия. [56]
• Кровь в моче в сочетании с выраженной дизурией и повышением температуры - срочная оценка, возможна серьёзная инфекция или урологическая патология. [57]
• Быстрое ухудшение общего состояния, признаки гипотонии или тахикардии - оценивать на предмет сепсиса и лечить в стационаре. [58]
• Ночная большая полиурия с сильной жаждой - проверить глюкозный профиль для исключения гестационного сахарного диабета. [59]

Таблица 7. «Красные флаги» - краткая памятка для пациентки

Заключение - практическая памятка для врача и пациентки

1. Учащённые позывы к мочеиспусканию часто физиологичны, но всегда требуют оценки на предмет инфекции и метаболических нарушений. Скрининг на асимптомную бактериурию в I триместре и посев при подозрении на инфекцию - стандартная часть ухода. [63]
2. При подтверждённой бактериурии или симптомном цистите выбирать антибиотики с доказанной безопасностью в беременности: фосфомицин, нитрофурантоин и β-лактамы по локальной чувствительности. [64]
3. Пиелонефрит требует госпитализации и парентеральной антибиотикотерапии; нельзя игнорировать лихорадку и боли в боку. [65]
4. Поведенческие меры - питьевой режим, мочеиспускание после полового акта, отказ от кофеина - уменьшают частоту позывов и риск рецидивов; при рецидивирующих эпизодах обсуждать профилактические стратегии. [66]