Плацентарная недостаточность и аномалии родовых сил

Патология плаценты, в том числе и ее недостаточность в структуре причин перинатальной патологии и смертности составляет 20-28 %. Хроническая недостаточность плаценты на фоне высокой степени ее незрелости и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов, в первую очередь сосудистых, может привести к абсолютной недостаточности плаценты и многочисленным осложнениям в родах. Вместе с тем, в доступной литературе отсутствуют сведения о специфических функциях плаценты и изменениях ее структуры при осложненном течении беременности и в родах.

Показано, что для клиницистов, ведущих роды, наибольшее значение имеют фазы компенсации плацентарной недостаточности (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная). Установлено, что каждой фазе соответствует определенная клиническая симптоматика (осложнения беременности и родов, экстрагенитальные заболевания, длительность патологического процесса) и различные виды фармакотерапевтических воздействий.

Фазы компенсации разработаны на основании исследования молекулярных, клеточных и тканевых адаптационно-гомеоста-тических реакций плаценты.

Универсальными регуляторами адаптационных реакций клетки являются циклические нуклеотиды. Структура и гормональная функция плаценты тесно связаны с метаболизмом белков, жиров, углеводов и электролитов. Интеграция всех структурно-метаболических реакций осуществляется в клетке - конечном звене биологических процессов. Установлено, что по мере прогрессирования беременности в плаценте увеличивается содержание циклических нуклеотидов АМФ и ГМФ. При слабости родовой деятельности уровень цАМФ снижается более чем в 3 раза, свидетельствуя о максимальном снижении адаптационных механизмов. Уровень цГМФ, составляющий в контрольной группе 15,5 пмоль/г ткани, снижается при слабости родовой деятельности почти в 2 раза (до 7,9 пмоль/г ткани).

Особый интерес представляют не только динамика изменения содержания циклических нуклеотидов, но и соотношение между ними, поскольку большинство клеточных реакций опосредуются сочетанным действием цАМФ и цГМФ. Соотношение цАМФ/цГМФ по мере прогрессирования беременности также растет. При нормальных родах этот показатель составляет 31,7, при слабости родовой деятельности - 32,9, что указывает на сохранение иерархической регуляции адаптационно-гомеостатической реакции.

Изучены молекулярные механизмы биосинтеза белка в плаценте в динамике беременности, исследовано содержание рибосом, содержание гликогена в плаценте, ферментов пентозофосфатного цикла и общих липидов. Исследование ферментов пентозофосфатного цикла выявило значительные различия в их содержании при нормальных родах и слабости родовой деятельности.

Активность СДГ в плацентах контрольной группы рожениц достаточно высока за счет скопления синего формазана по периферии ворсин, хотя встречаются участки с преобладанием зерен красного формазана. Четко очерчены базальные мембраны. При слабости родовой деятельности отмечалось значительное снижение активности СДГ с сохранением ее по периферии ворсин и преобладанием красного формазана по сравнению с контролем.

Активность фермента сохранялась на низком уровне (ниже контроля), обнаруживаясь только по периферии ворсин.

Активность НАД в контрольной группе была достаточно высокой - хорошо выраженный синий формазан определялся с особой активностью по периферии ворсин в зоне синцитиальных точек. При слабости родовой деятельности отмечено снижение активности НАД с преобладанием красного формазана в зонах обычной локализации.

Активность НАДФ в контрольной группе характеризовалась синим формазаном, четко очерчивающим ворсины, за счет его расположения по их периферии. При слабости родовой деятельности установлено некоторое снижение активности НАДФ, выраженное в очаговом расположении красного формазана.

Активность Г-6-ФД в плацентах контрольной группы рожениц была достаточно высокой, мелкодисперсный синий формазан равномерно распределялся по периферии ворсин. Значительное снижение активности Г-6-ФД отмечено при слабости родовой деятельности, она сохранялась в основном за счет красного формазана, расположенного в виде отдельных скоплений, чередующихся с участками почти полного его отсутствия.

Исследование липидного метаболизма также выявило значительные изменения в содержании общих липидов. Уменьшение содержания общих липидов свидетельствует о дезорганизации липидного бислоя плацентарных клеток.

Гистологические и морфометрические исследования плацент не выявили изменений, специфических для слабости родовой деятельности, - плаценты родильниц визуально не отличались от контрольных. Гистологически определялись множественные участки с расстройствами кровообращения в виде неравномерного полнокровия сосудов оболочек и ворсин, очаговые периваскулярные кровоизлияния, в части сосудов - стазы, начальные этапы тром-бообразования.

При слабости родовой деятельности наблюдается срыв молекулярных, клеточных и тканевых адаптационно-гомеостатических реакций, приводящих к декомпенсированному течению плацентарной недостаточности, причем этот срыв происходит в течение короткого промежутка времени (14-18 ч) и при отсутствии соответствующего лечения практически сразу переходит в фазу суб- и декомпенсации. Переход в фазу декомпенсации у здоровых женщин происходит медленнее, чем при наличии плацентарной недостаточности, обусловленной акушерской или/и экстрагенитальной патологией. Вот почему терапия хронической плацентарной недостаточности, предпринимаемая до развития слабости родовой деятельности, при присоединении указанной патологии, должна быть интенсивной и непрерывной и учитывать отрицательное влияние тономоторных препаратов на плацентарный гомеостаз в соответствии с современными принципами перинатальной фармакологии.

Сведений об изменении биохимических параметров плацентарного метаболизма под влиянием различных препаратов, применяемых в акушерской практике, почти отсутствуют. Основными задачами использования медикаментозной терапии были:

• защита биологической мембраны;
• активизация или (чаще) поддержание высокого уровня цАМФ и цГМФ;
• повышение белоксинтезирующей активности клеток;
• восстановление равновесия метаболических путей биоэнергетики (активизация ферментов гликолиза и стимуляция микросомального окисления).

Для целенаправленной коррекции метаболических нарушений в клетках, вызванных повреждением мембран и белоксинтезирующего аппарата, исследованы различные группы лекарственных препаратов.

В качестве модификаторов обмена цАМФ использовались метилксантины: трентал в дозе 7 мг/кг массы и эуфиллин - 4 мг/кг массы, являющиеся ингибиторами фосфодиэстеразы цАМФ.

С целью активации биосинтеза белка применялись фенобарбитал в дозе 40 мг/кг массы, стимулирующий РНК-полимеразную активность и увеличивающий содержание рибосом в клетках, и эстрогенный гормон - эстрадиол-дипропионат в дозе 50 мкг/кг массы тела, обладающий анаболизирующим действием и улучшающий маточно-плацентарное кровообращение.

С целью защиты липидов биомембран от токсического действия применялись биоантиоксиданты и витамины (витамин Е и эссенциале): альфа-токоферол-ацетат в дозе 50 мк/кг массы и эссенциале в дозе 0,5 мг/кг массы. Для стимуляции синтеза цАМФ через систему клеточных бета-адренорецепторов и опосредуемых ими структурных {улучшение микроциркуляции) и биохимических эффектов использован алупент в дозе 0,01 мг/кг массы.

В результате проведенного лечения соотношение цАМФ/цГМФ на фоне применения метилксантинов приближалось к норме.

Модификаторы биосинтеза белка (фенобарбитал и эстрадиол) оказывают существенное нормализующее действие, последнее особенно выражено у фенобарбитала Еще более перспективным представляется использование нового препарата зиксорина (Венгрия), сходного по влиянию на микросомальное окисление с фенобарбиталом, но лишенного снотворного эффекта. Не исключено, что молекулярной основой корригирующего действия активаторов белкового синтеза является нормализация общего содержания рибосом и соотношения между свободными и мембраносвязанными полирибосомами.

Действие альфа-токоферола на плацентарный метаболизм сходно с эстрадиолом.

Представленные данные обосновывают целесообразность применения для лечения плацентарной недостаточности препаратов, влияющих не на один, а на несколько путей метаболической регуляции (эссенциале, алупент, фенобарбитал, эуфиллин, трентал, альфа-токоферол).

Таким образом, исследования, проведенные многими современными авторами, показали важное значение нарушений метаболических процессов в миометрии и плаценте при аномалиях родовой деятельности. Несостоятельность гуморальных механизмов систем, обеспечивающих родовую деятельность, также приводит к ее аномалиям. При этом снижается активность холинергической, симпатико-адреналовой и хининовой систем, отмечается четкое снижение биологически активных веществ - ацетилхолина, норадреналина и адреналина, серотонина, гистамина и хининов.

Большое значение в патогенезе аномалий родовой деятельности отводят простагландинам, стероидным гормонам, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе матери и плода, электролитам и микроэлементам, окситоцину.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]