Адреналин и норадреналин в крови

Адреналин и норадреналин - катехоламины: гормоны и нейромедиаторы, синтезируемые из тирозина. В крови они меняются поминутно (стресс, боль, поза, физнагрузка), поэтому как биомаркёр опухолевой гиперсекреции они менее чувствительны, чем их метаболиты - метанефрины. По современным рекомендациям первичные тесты при подозрении на феохромоцитому/параганглиому (ФХ/ПГЛ) - плазменные свободные или мочевые фракционированные метанефрины; сами катехоламины используют как вспомогательный анализ и в отдельных клинических задачах (см. ниже). [1]

Адреналин - гормон мозгового вещества надпочечников. Из мозгового вещества надпочечников он поступает в кровоток и действует на клетки отдалённых органов. Его содержание в крови зависит от тонуса симпатической системы. В гепатоцитах адреналин стимулирует распад гликогена и тем самым повышает содержание глюкозы в крови. В жировой ткани адреналин активирует липазу и процесс расщепления ТГ. Адреналин активирует гликогенолиз и в мышечных клетках. Он усиливает сердечные сокращения и увеличивает их частоту, повышает артериальное давление в основном за счёт систолического. Адреналин расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Он играет большую роль в реакции организма на стрессовые ситуации. Под его влиянием увеличивается продукция АКТГ, а следовательно, и кортикостероидов. Он повышает чувствительность щитовидной железы к действию ТТГ. Концентрация адреналина в крови характеризует гуморальную часть симпатической нервной системы.

В отличие от адреналина, норадреналин попадает в плазму крови преимущественно из симпатических нервных окончаний (большая его часть вновь поглощается нейронами, а 10-20% попадает в кровь). Только очень небольшая часть норадреналина крови образуется в мозговом слое надпочечников. Действие норадреналина связано с преимущественным влиянием на альфа-адренорецепторы, в то время как адреналин действует на альфа- и бета-адренорецепторы. Концентрация норадреналина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы.

Что именно измеряют: концентрации эпинефрина и норэпинефрина в плазме (реже - в цельной крови) высокоспецифичными методами; часто одновременно смотрят и дофамин. Для интерпретации критично знать позу при заборе и преданалитику (охлаждение, скорость обработки). [2]

Когда назначают (и когда нет)

Когда уместно:

• При разборе пароксизмов (приливы, головные боли, тахикардия, потливость, кризы АД) - как дополнение к метанефринам, особенно если есть возможность взять кровь во время приступа («spell»), что повышает диагностическую ценность.
• В вегетативной и кардионеврологической практике: для фенотипирования расстройств ортостатической регуляции (напр., гиперадренергический вариант POTS, где стоячий норадреналин ≥600 пг/мл). [3]
• В редких сценариях, когда подозревают головно-шеечные ПГЛ или атипичные профили секреции и хотят видеть «сырые» катехоламины в дополнение к метанефринам. [4]

Когда не годится как первичный скрининг:
Для первичной проверки ФХ/ПГЛ у взрослых не рекомендуют заменять метанефрины катехоламинами - можно пропустить опухоли, которые постоянно продуцируют метанефрины, но не выбрасывают катехоламины. [5]

Как подготовиться и как сдавать (преданалитика критична)

• Поза и покой: полежите минимум 20-30 минут; кровь берут лежа (супинно) через установленный катетер, чтобы избежать «пика» от венепункции/вставания. Это же правило действует и для плазменных свободных метанефринов. [6]
• Лекарства (только по согласованию с врачом): трициклики/ИМАО, симпатомиметики/деконгестанты, леводопа, некоторые β-блокаторы (напр., лабеталол/соталол) и др. искажают результат; обсуждают временную паузу (обычно 1-2 недели для ряда препаратов).
• Стимуляторы и режим: за 24-72 ч избегайте кофеина/никотина, тяжёлой физнагрузки, острых стрессов; приходите в стабильном состоянии.
• Трубка/лед/обработка: кровь - в охлаждённую EDTA-пробирку, сразу на лёд, быстрое центрифугирование и заморозка плазмы в течение ≤4 ч. Несоблюдение этих шагов даёт ложные значения.

Определение адреналина и норадреналина

Определение адреналина и норадреналина используется в клинической практике главным образом для диагностики феохромоцитомы и дифференциальной диагностики артериальных гипертензий.

У больных феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10-100 раз. Соответствия между размерами опухоли, концентрацией катехоламинов в крови и клинической картиной не существует. Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать в кровь большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю. Большинство феохромоцитом секретируют в кровь в первую очередь норадреналин. При гипертонической болезни концентрации катехоламинов в крови находятся на верхней границе нормы или повышены в 1,5-2 раза. Если в состоянии покоя концентрация катехоламинов в плазме крови превышает 2000 мкг/л, то следует заподозрить наличие феохромоцитомы. Концентрации 550-2000 мкг/л должны вызывать сомнения в отношении наличия опухоли, в таких случаях необходимо проведение дополнительных исследований, в частности клонидиновой пробы. Проба основана на способности клонидина снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом уменьшать концентрацию норадреналина в крови. Кровь забирают дважды: натощак и через 3 ч после перорального приёма 0,3 мг клонидина. У больных с феохромоцитомой концентрация норадреналина после приёма препарата существенно не изменяется или снижается менее чем на 50% от исходного, у лиц с артериальной гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина уменьшается более чем на 50%.

Следует помнить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается концентрация адреналина и норадреналина, вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно вызывают повышение содержания только норадреналина.

Исследование концентрации катехоламинов в крови и их экскреции с мочой важно не только для диагностики феохромоцитомы, но и для контроля за эффективностью лечения. Радикальное удаление опухоли сопровождается нормализацией экскреции этих веществ, а рецидив опухоли приводит к её повторному увеличению.

Чувствительность методов определения концентрации адреналина и норадреналина в крови для диагностики феохромоцитомы ниже, чем для их определения в моче.

Как интерпретировать: ключевые ситуации

• Небольшие подъёмы (менее чем в 2 раза выше верхней границы у вашей лаборатории) чаще связаны с физиологией/лекарствами/ошибками забора, чем с опухолью. Повторите забор лежа с жёсткой преданалитикой. [7]
• Существенные повышения на фоне правильной подготовки и/или во время приступа существенно усиливают подозрение на ФХ/ПГЛ, но даже в этой ситуации метанефрины остаются более чувствительным подтверждением. (В некоторых лабораториях как ориентир для «пика» используют норэпинефрин >750 пг/мл во время симптомов - локальные пороги различаются.)
• Влияние позы: сидя/стоя уровни метанефринов и катехоламинов выше → больше ложноположительных. При положительном «сидячем» результате его подтверждают повтором лежа. [8]
• Почечная недостаточность: у ХПН изменяется клиренс; плазменные свободные метанефрины обычно предпочтительнее мочевых тестов, а интерпретацию катехоламинов ведут с осторожностью. [9]

Метанефрины vs катехоламины: что выбирать

Опухоли PPGL постоянно образуют метанефрины (внутри опухолевых клеток), даже между приступами; поэтому метанефрины - первый выбор. Катехоламины колеблются и нередко «нормальны» между атаками. Если результаты метанефринов пограничны, следующими шагами могут быть повтор плазмы лёжа, клонидин-супрессия для плазменного норметанефрина и уже затем - визуализация. [10]

Ограничения и частые ловушки

• Стресс/поза/венепункция → ложные подъёмы. Соблюдайте «20-30 мин лёжа» и охлаждённую преданалитику.
• Лекарства/стимуляторы (ТЦА, ИМАО, симпатомиметики, леводопа, некоторые β-блокаторы, кофеин/никотин) → частая причина «пограничных». Планируйте забор с лечащим врачом.
• Неправильная логистика (неохлаждённая EDTA, поздняя заморозка) → артефакты.
• Не тот тест: начинать поиск ФХ/ПГЛ с катехоламинов - ошибка; первыми должны быть метанефрины.

FAQ - коротко

• Нужно ли обязательно лежать перед забором?

Да. Рекомендуют ≥20-30 минут покоя лежа перед забором и сам забор в этой позе - и для катехоламинов, и для плазменных свободных метанефринов.

• Если я принёс «положительный» результат, что дальше?

Перепроверьте в строгих условиях лежа и добавьте плазменные свободные/мочевые фракционированные метанефрины. При стойком выраженном повышении переходят к визуализации (КТ/МРТ).

• Имеет ли смысл сдавать кровь во время приступа?

Да: «захват» приступа повышает шанс поймать высокие катехоламины; но даже тогда метанефрины остаются более чувствительными для подтверждения PPGL.

• Правда ли, что при POTS проверяют норадреналин стоя?

При «гиперадренергическом» варианте POTS стоячий норадреналин ≥600 пг/мл - один из критериев подтипа (в контексте клиники и ортостатических проб).