Адреностимуляторы и адреномиметики

Адреностимуляторы и адреномиметики: место в терапии

В практике анестезиологии и интенсивной терапии доминирующим способом введения кардиотоников и вазопрессоров является в/в. Причем адреномиметики могут вводиться болюсно и применяться инфузионно. В клинической анестезиологии адреномиметики с преимущественно положительным инотропным и хронотропным действием применяются в основном при следующих синдромах:

• синдроме низкого СВ, обусловленном недостаточностью левого или правого желудочка (ЛЖ или ПЖ) (эпинефрин, допамин, добутамин, изопротеренол);
• гипотензивном синдроме (фенилэфрин, норэпинефрин, метоксамин);
• брадикардии, при нарушениях проводимости (изопротеренол, эпинефрин, добутамин);
• бронхоспастичеком синдроме (эпинефрин, эфедрин, изопротеренол);
• анафилактоидной реакции, сопровождающейся гемодинамическими расстройствами (эпинефрин);
• состояниях, сопровождающихся снижением диуреза (допамин, допексамин, фенолдопам).

Клинические ситуации, при которых следует использовать вазопрессоры, следующие:

• снижение ОПС, вызванного передозировкой вазодилататоров или эндотоксиемией (эндотоксический шок);
• использование ингибиторов фосфодиэстераз для поддержания необходимого перфузионного давления;
• лечение недостаточности ПЖ сердца на фоне артериальной гипотензии;
• анафилактический шок;
• интракардиальный шунт справа налево;
• экстренная коррекция гемодинамики на фоне гиповолемии;
• поддержание необходимого перфузионного давления при лечении пациентов с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии.

Существует множество протоколов, которые регламентируют использование кардиотоников или вазопрессоров в той или иной клинической ситуации.

Выше перечислены наиболее общие показания к использованию ЛС этого класса, но следует подчеркнуть, что каждому ЛС соответствуют и свои индивидуальные показания. Так, эпинефрин является ЛС выбора в случае острой остановки сердца - ЛС в этом случае помимо в/в инфузии вводят внутрисердечно. Незаменим эпинефрин при анафилактическом шоке, аллергическом отеке гортани, купировании острых приступов бронхиальной астмы, аллергических реакциях, развивающихся при применении лекарств. Но все-таки основным показанием к его применению является острая сердечная недостаточность. Адреномиметики в той или иной степени действуют на все адренорецепторы. Эпинефрин часто используется после кардиохирургических операций с ИК для коррекции дисфункции миокарда, обусловленной реперфузионным и постишемическим синдромом. Адреномиметики целесообразно использовать в случаях синдрома малого СВ на фоне низкого ОПС. Эпинефрин является ЛС выбора при лечении выраженной недостаточности ЛЖ. Следует подчеркнуть, что в этих случаях приходится использовать дозы, иногда в несколько раз превышающие 100 нг/кг/мин. В такой клинической ситуации для уменьшения чрезмерного вазопрессорного влияния эпинефрина его следует комбинировать с вазодилататорами (например, с нитроглицерином 25-100 нг/кг/мин). В дозе 10- 40 нг/кг/мин эпинефрин обеспечивает такой же гемодинамический эффект, как и допамин в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин, но при этом вызывает меньшую тахикардию. Во избежание аритмии, тахикардии и ишемии миокарда - эффектов, развивающихся при применении больших доз, эпинефрин можно комбинировать с бета-блокаторами (например, с эсмололом в дозе 20-50 мг).

Допамин является ЛС выбора, когда необходима комбинация инотропного и вазоконстрикторного действия. Одним из значительных отрицательных побочных эффектов допамина при использовании больших доз ЛС является тахикардия, тахиаритмия и повышение потребности миокарда в кислороде. Очень часто допамин применяют в сочетании с вазодилататорами (нитропруссидом натрия или нитроглицерином), особенно при использовании ЛС в больших дозах. Допамин является ЛС выбора при сочетании недостаточности ЛЖ и сниженного диуреза.

Добутамин используют в качестве монотерапии или в сочетании с нитроглицерином при легочной гипертензии, поскольку в дозе до 5 мкг/кг/мин добутамин уменьшает легочное сосудистое сопротивление. Это свойство добутамина используют для уменьшения постнагрузки ПЖ при лечении правожелудочковой недостаточности.

Изопротеренол является ЛС выбора при лечении дисфункции миокарда на фоне брадикардии и высокого сосудистого сопротивления. Кроме того, это ЛС следует применять при лечении синдрома низкого СВ у больных с обструктивными заболеваниями легких, в частности у пациентов с бронхиальной астмой. Отрицательным качеством изопротеренола является его способность уменьшать коронарный кровоток, поэтому использование ЛС должно быть ограничено у больных с ИБС. Изопротеренол применяют при легочной гипертензии, поскольку это один из немногих агентов, вызывающих вазодилатацию сосудов малого крута кровообращения. В этой же связи его широко используют при лечении недостаточности ПЖ, обусловленной легочной гипертензией. Изопротеренол повышает автоматизм и проводимость сердечной мышцы, благодаря чему его используют при брадиаритмиях, слабости синусового узла, АВ блокадах. Наличие положительного хронотропного и батмотропного эффектов изопротеренола в сочетании со способностью расширять сосуды малого круга кровообращения сделало его ЛС выбора для восстановления ритма и создания наиболее выгодных условий функционирования ПЖ после трансплантации сердца.

Допексамин по сравнению с допамином и добутамином обладает менее выраженными инотропными свойствами. Напротив, диуретические свойства у допекса-мина выражены больше, поэтому его часто используют для стимуляции диуреза при септическом шоке. Кроме того, в этой ситуации допексамин применяют еще и для уменьшения эндотоксиэмии.

Фенилэфрин - наиболее часто используемый вазопрессор. Применяют его при коллапсе и гипотензии, связанных с понижением сосудистого тонуса. Кроме того, в сочетании с кардиотониками он используется при лечении синдрома низкого СВ для обеспечения необходимого перфузионного давления. С этой же целью применяется в случаях анафилактичекого шока в сочетании с эпинефрином и объемной нагрузкой. Характеризуется быстрым началом действия (1-2 мин), продолжительность действия после болюсного введения - 5 мин, терапию обычно начинают с дозы 50-100 мкг, а затем переходят на инфузию ЛС в дозе 0,1-0,5 мкг/кг/мин. При анафилактическом и септическом шоке дозы фенилэфрина для коррекции сосудистой недостаточности могут достигать 1,5-3 мкг/кг/мин.

Норэпинефрин помимо ситуаций, связанных с собственно гипотензией, назначают пациентам с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии, для поддержания необходимого перфузионного давления. Норэпинефрин широко используется для поддержания АД при применении ингибиторов фосфодиэстераз с целью коррекции дисфункции миокарда, обусловленной недостаточностью ПЖ. Кроме того, адреномиметики применяются при анафилактоидных реакциях, когда отмечается резкое снижение системного сопротивления. Из всех вазопрессоров норэпинефрин начинает действовать наиболее быстро - эффект отмечается уже через 30 сек, продолжительность действия после болюсного введения - 2 мин, терапию обычно начинают с инфузии ЛС в дозе 0,05-0,15 мкг/кг/мин.

Эфедрин можно применять в клинических ситуациях, когда отмечается снижение системного сопротивления у больных с обструктивными заболеваниями легких, поскольку, стимулируя бета2-рецепторы, эфедрин вызывает бронходилатацию. Кроме того, в анестезиологической практике эфедрин применяют для повышения АД, особенно при спинальной анестезии. Широкое применение эфедрин нашел при миастении, нарколепсии, отравлениях наркотиками и снотворными. Эффект ЛС отмечается через 1 мин и длится после болюсного введения от 5 до 10 мин. Терапию обычно начинают с дозы 2,5-5 мг.

Метоксамин используют в ситуациях, когда необходимо быстро ликвидировать гипотензию, поскольку это чрезвычайно мощный вазоконстриктор. Характеризуется быстрым началом действия (1- 2 мин), продолжительность действия после болюсного введения - 5-8 мин, терапию обычно начинают с дозы 0,2-0,5 мг.

Гиперстимуляция альфа-рецепторов сосудов может привести к резкой гипертензии, на фоне которой может развиться геморрагический инсульт. Особенно опасно сочетание тахикардии и гипертензии, которые могут спровоцировать у больных ИБС приступы стенокардии, а у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда одышку и отек легких.

Возбуждая альфа-рецепторы, адреномиметики повышают внутриглазное давление, поэтому их нельзя использовать при глаукоме.

Применение высоких доз ЛС с альфа1-стимулирующим действием в течение длительного времени, а также небольших доз этих ЛС у пациентов с заболеваниями периферических сосудов может вызвать вазоконстрикцию и нарушение периферического кровообращения. Первым проявлением избыточной вазоконстрикции может быть пилоэрекция («гусиная кожа»).

При использовании адреномиметиков стимуляция бета2-рецепторов ингибирует высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы, что может привести к гипергликемии. Стимуляция альфа-рецепторов может сопровождаться повышением тонуса сфинктера мочевого пузыря и задержкой мочи.

Внесосудистое введение адреномиметиков может привести к некрозу и слущиванию кожи.

[2], [3]