Аэрозоли от астмы

Под словом «аэрозоль» пациенты чаще всего подразумевают дозированный ингалятор под давлением, который распыляет лекарство в дыхательные пути. Однако сегодня применяются разные устройства: дозированные ингаляторы под давлением, порошковые ингаляторы, ингаляторы с мягким туманом и небулайзеры. Ключ к успеху лечения - не только молекула, но и то, сможет ли пациент правильно использовать именно своё устройство ежедневно и во время приступа. [1]

Современная стратегия подчёркивает: короткодействующий бета-агонист для снятия симптомов в одиночку больше не рассматривается как безопасная тактика. Для повседневного облегчения симптомов предпочтительно использовать комбинацию низкой дозы ингаляционного глюкокортикостероида и формотерола как единого «спасателя». Это снижает риск тяжёлых обострений по сравнению с подходом «только бронхолитик при необходимости». [2]

При выборе формы у конкретного человека учитываются вдохновительное усилие, координация рук и дыхания, доступность спейсера, обучаемость и предпочтения. Обучение технике ингаляции с демонстрацией и обратной связью существенно уменьшает число критических ошибок и улучшает контроль заболевания. Это относится к любому типу устройства, включая порошковые и ингаляторы с мягким туманом. [3]

Небулайзер не является «сильнее по умолчанию». В амбулаторных условиях эквивалентные дозы через дозированный ингалятор со спейсером действуют не хуже для купирования симптомов, а иногда даже быстрее за счёт лучшей доставки при правильной технике. Небулайзер сохраняет значение у пациентов, которые не могут эффективно пользоваться ручными ингаляторами, а также при тяжёлом обострении под наблюдением. [4]

Экологический аспект тоже учитывается. Пропеллентные ингаляторы имеют значительно больший углеродный след, чем порошковые и ингаляторы с мягким туманом. Если несколько вариантов терапии равноценны клинически, можно обсуждать более экологичные устройства, не жертвуя безопасностью и эффективностью лечения. [5]

Таблица 1. «Аэрозоль от астмы»: что скрывается за термином

Базовая стратегия лечения: ежедневный контроль и облегчение симптомов

Современная глобальная стратегия рекомендует две «дорожки». Первая и предпочтительная - использовать комбинацию низкой дозы ингаляционного глюкокортикостероида с формотеролом как для облегчения симптомов по требованию, так и в составе поддерживающей терапии. Это снижает риск обострений уже с самых ранних ступеней. [10]

Альтернативная дорожка допускает короткодействующий бета-агонист как средство облегчения, но обязательно на фоне регулярного ингаляционного глюкокортикостероида. Даже в этой модели монотерапия бронхолитиком без противовоспалительного компонента считается небезопасной из-за повышенного риска обострений. [11]

Комбинация «поддержка плюс тот же ингалятор для облегчения» с будесонидом и формотеролом показала снижение частоты серьёзных обострений в сравнении с традиционными схемами «поддержка плюс отдельный короткодействующий бета-агонист». Эта концепция известна как единый поддерживающий и облегчивающий режим и поддержана клиническими исследованиями и национальными рекомендациями. [12]

Если симптомы сохраняются, ступенчато усиливают терапию: увеличивают дозу ингаляционного глюкокортикостероида, добавляют длительно действующий бета-агонист, а при недостаточном контроле - длительно действующий антихолинергический препарат как дополнение. Для небольшой группы взрослых возможны фиксированные тройные комбинации в одном ингаляторе. [13]

Регулярный пересмотр плана лечения с оценкой техники ингаляции, приверженности, экспозиций и сопутствующих болезней обязателен. Часто именно исправление ошибок при вдыхании и упрощение режима дают больший эффект, чем «эскалация» лекарств. [14]

Таблица 2. Логика ступенчатой терапии и способов облегчения

Купирование приступа дома и в неотложной помощи

Дома план действий должен быть заранее оговорён с врачом: сколько ингаляций сделать первым делом, когда повторить и когда вызывать помощь. Для многих взрослых и подростков «спасателем» служит низкая доза ингаляционного глюкокортикостероида с формотеролом по потребности, что уменьшает риск тяжёлого обострения по сравнению с хроническим использованием только короткодействующего бета-агониста. [18]

В неотложной помощи бронходилататоры в повторных дозах, ранние системные глюкокортикостероиды и добавление ингаляционного антихолинергического препарата при тяжёлом состоянии составляют основу алгоритма. Насыщение кислородом поддерживается в безопасном диапазоне, а последующее выписывание сопровождается обновлением индивидуального плана и обучением технике. [19]

Сравнивая способы доставки, эквивалентные дозы через дозированный ингалятор со спейсером обычно не уступают небулайзеру для купирования симптомов. При этом дозированный ингалятор со спейсером мобильнее и быстрее, что особенно важно вне стационара. Небулайзер остаётся резервом, когда техника ингаляции невозможна или при тяжести состояния. [20]

Противопоказано многократное и бесконтрольное использование короткодействующего бета-агониста без противовоспалительного сопровождения. Рост потребности в «спасательных» дозах - это сигнал к срочному пересмотру лечения и, возможно, к назначению краткого курса системных глюкокортикостероидов по показаниям. [21]

Критерии немедленного вызова помощи включают нарастание одышки, невозможность говорить фразами, падение пиковой скорости выдоха ниже индивидуальных целевых значений, нарушение сознания. Решение об интубации принимается по совокупности клинических признаков и динамике, а не по одному анализу газа крови. [22]

Таблица 3. Домашний план действий при нарастающих симптомах

Устройства доставки: выбор по человеку, обучение и проверка техники

Дозированные ингаляторы под давлением удобны и доступны. Спейсер значительно упрощает технику и улучшает доставку в лёгкие, особенно у детей и людей с координационными трудностями. Контрольная демонстрация и регулярная переоценка уменьшают число критических ошибок и прямо коррелируют с лучшим контролем. [25]

Порошковые ингаляторы активируются вдохом и не требуют координации распыления и вдоха, но требуют достаточного мощного вдоха. Некоторым пациентам, особенно при обострении или у маленьких детей, этого усилия может не хватать. Тест-обучение и выбор подходящей модели помогают обойти этот барьер. [26]

Ингаляторы с мягким туманом обеспечивают медленную облачную струю, что уменьшает потребность в координации и снижает оседание в ротоглотке. Для ряда молекул это удобный и «экологичный» вариант, если техника ингаляции отработана. [27]

Небулайзеры полезны пациентам, которые не могут освоить технику ручных устройств, а также в условиях тяжёлого обострения под наблюдением. При плановом применении вне обострений предпочтения обычно отдают ручным ингаляторам, поскольку они не уступают по эффективности и проще в быту. [28]

У детей дошкольного возраста стандарт - дозированный ингалятор со спейсером и лицевой маской; по мере взросления переходят на мундштук, затем на устройства, которые ребёнок может использовать самостоятельно после обучения. Регулярные проверки техники у родителей и ребёнка критически важны. [29]

Таблица 4. Как выбрать устройство под человека

Если контроль недостаточен: добавления, тройные комбинации и таргетная биологическая терапия

Когда регулярный ингаляционный глюкокортикостероид с длительно действующим бета-агонистом не обеспечивают контроль, добавляют длительно действующий антихолинергический препарат. Для части взрослых возможны фиксированные тройные комбинации ингаляционного глюкокортикостероида, длительно действующего бета-агониста и длительно действующего антихолинергического препарата в одном ингаляторе. [34]

При тяжёлой неконтролируемой астме оценивают фенотип воспаления. Анти-иммуноглобулин Е показан при аллергическом варианте, анти-интерлейкин-5 и анти-рецептор интерлейкина-5 при эозинофильном воспалении, анти-интерлейкин-4 рецептор альфа при выраженных тип-2 признаках. Эти подходы снижают частоту обострений и потребность в системных глюкокортикостероидах. [35]

Антитело к тимический стромальный лимфопоэтин зарегистрировано для тяжёлой астмы вне привязки к фенотипу. В исследованиях продемонстрировано снижение частоты обострений и улучшение функции лёгких у пациентов с различными профилями воспаления, что расширяет возможности для тех, у кого нет типичных биомаркеров. [36]

Выбор биологической терапии проводится после подтверждения диагноза, оценки приверженности и техники ингаляции, а также исключения модифицируемых факторов риска. Решение принимается совместно с пациентом с учётом частоты обострений, госпитализаций, уровня эозинофилов, уровня общего иммуноглобулина Е, сопутствующих болезней и доступа к препаратам. [37]

Даже на фоне биологической терапии ингаляционные препараты остаются основой. Цель - минимизировать системные глюкокортикостероиды, уменьшить обострения и улучшить качество жизни, а не заменить ингаляционные противовоспалительные средства полностью. [38]

Таблица 5. Когда и что добавлять при недостаточном контроле

Безопасность, особые группы и роль экологии в выборе ингалятора

Во время беременности и грудного вскармливания ингаляционные препараты остаются основой терапии. Контроль симптомов важнее минимизации доз в ущерб эффективности, поскольку обострения опасны для матери и плода. Выбор устройства определяется техникой и доступностью, а схема подбирается по актуальным рекомендациям. [43]

У детей младшего возраста для доставки лекарства используют дозированный ингалятор со спейсером и маской, затем переходят на мундштук и подходящие устройства по мере роста. Обучение родителей и контроль техники на каждом визите уменьшают риск обострений и госпитализаций. [44]

Пациенты с сопутствующими заболеваниями дыхательных путей и ограниченными возможностями координации часто выигрывают от ингалятора с мягким туманом либо от дозированного ингалятора со спейсером. Выбор делается индивидуально после обучения и проверки техники. [45]

Если несколько устройств и схем клинически равноценны, можно обсудить влияние на климат. Порошковые ингаляторы и ингаляторы с мягким туманом имеют существенно меньший углеродный след в сравнении с пропеллентными. Такие решения принимаются только при полной клинической пригодности устройства для конкретного пациента. [46]

Независимо от выбора устройства, регулярная утилизация пустых ингаляторов и повторное обучение технике снижают «скрытые» риски: недополучение доз и рост потребности в «спасателе». Это такие же элементы безопасности, как и правильная схема препаратов. [47]

Таблица 6. Устройство и устойчивость: как совместить клинику и климат

Частые ошибки и как их избежать

Ошибка номер один - длительное лечение «только спасателем». Такая тактика увеличивает риск серьёзных обострений и госпитализаций, даже если короткодействующий бета-агонист «быстро помогает». Нужен противовоспалительный компонент в ежедневной стратегии и в «спасателе». [51]

Ошибка номер два - неправильная техника ингаляции и отсутствие спейсера при дозированном ингаляторе. Даже идеальная молекула не поможет, если лекарство оседает в ротоглотке. Обучение с демонстрацией и повторной проверкой критично для успеха. [52]

Ошибка номер три - ранний переход на небулайзер при лёгких и среднетяжёлых симптомах из-за мифа «небулайзер сильнее». При равных дозах дозированный ингалятор со спейсером обычно не уступает, а иногда и превосходит по скорости облегчения, если техника отработана. [53]

Ошибка номер четыре - позднее обращение за помощью при признаках тяжёлого обострения и отсутствие персонального плана действий. План должен быть записан, понятен и регулярно обновляться на визитах, включая «зелёную», «жёлтую» и «красную» зоны. [54]

Ошибка номер пять - эскалация лекарств без проверки приверженности, экспозиций и коморбидностей. Часто корректировка техники, напоминания о приёме и устранение триггеров дают существенный прирост контроля даже без смены препаратов. [55]

Таблица 7. Делать и не делать при использовании «аэрозолей» от астмы