Аллергический некротический васкулит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Аллергический некротический васкулит представляет собой гетерогенную группу заболеваний, относящуюся к иммунокомплексным болезням и характеризующуюся сегментарным воспалением и фибриноидным некрозом сосудистых стенок.

Выраженность клинических симптомов зависит от глубины поражения кожи, степени альтерации сосудистых стенок и характера гематологических, биохимических, серологических и иммунных нарушений. Поражаются сосуды разного калибра, но реакция гиперсенсибилизации вовлекает в основном микроциркуляторное русло, в частности венулы.

Клинические проявления этого вида васкулита, как правило, полиморфны, сочетаются различного характера элементы: петехии, эритематозные пятна, эритемато-уртикарные и эритемато-узелковые, узловатые элементы, у некоторых больных - с геморрагическим характером, поверхностными некрозами и изъязвлениями. Могут возникать пузыри, пузырьки, в том числе с геморрагическим содержимым, напоминающие проявления многоформной экссудативной эритемы. Близко расположенные некротические очажки могут сливаться. Сыпь располагается чаще на коже ног, реже рук, но в процесс может вовлекаться и кожа туловища. Цвет высыпаний зависит от длительности их существования, вначале они ярко-красные, затем становятся синюшными с буроватым оттенком. На месте регрессировавших элементов может оставаться пигментация, после изъязвлений - рубцы, нередко оспенноподобные. Субъективные ощущения незначительные, могут быть зуд, жжение, болезненность, в основном при некротических изменениях. Может наблюдаться поражение внутренних органов, суставов.

Патоморфология аллергического некротического васкулита. В начальных стадиях процесса отмечаются набухание эндотелиоцитов с нарушением структуры сосудистых стенок, инфильтрация их и периваскулярной ткани лимфоцитами с примесью нейтрофильных и единичных эозинофильных гранулоцитов. В следующей стадии выявляется характерная картина, выражающаяся в некрозе стенок кровеносных сосудов с отложением фибриноида, массивной инфильтрации мононуклеарньми элементами с примесью большого количества нейтрофильных гранулоцитов. При этом характерным гистологическим критерием некротического васкулита является выраженная лейкоклазия с образованием "ядерной пыли", располагающейся в инфильтратах вокруг сосудов и диффузно в дерме между коллагеновыми волокнами. Кроме того, часто наблюдаются экстравазаты эритроцитов. Фибриноидный материал в стенках сосудов и периваскулярной ткани состоит главным образом из фибрина. Эпидермис в свежих элементах почти неизменен, за исключением небольшого его утолшения, отечности базального слоя и экзоцитоза. В некротических очагах эпидермис подвергается некрозу. Процесс начинается в верхних его отделах и распространяется на всю толщу. Некротические массы отделяются от подлежащей ткани мощным валом нейтрофильных гранулоцитов с явлениями лейкоклазии.

При электронной микроскопии в очагах поражения обнаруживают значительное увеличение объема зндотелиоцитов капилляров, выступающих в просвет, почти закрывающих его. Поверхность эпителиоцитов неровная, иногда с большим числом микроворсинок, цитоплазма содержит большое количество рибосом, множество пинопитозных пузырьков, вакуоли, а иногда лизосомальные структуры в различных стадиях развития. В некоторых клетках много митохондрий, большей частью с плотным матриксом, отмечается расширение цистерн зндоплазматической сети. Ядра подобных эндотелиоцитов крупные с неровными контурами, иногда с выраженными инвагинациями ядерной ободочки и расположением уплотненного хроматина чаше вблизи ядерной оболочки. Подобные изменения находят и в перицитах. Базальная мембрана на большом протяжении многослойная, видна неотчетливо, более низкой электронной плотности по сравнению с нормой, иногда прерывистая и выглядит в виде отдельных фрагментов. Субэндотелиальное пространство, как правило, расширено, в нем могут быть видны обрывки базальной мембраны, иногда же оно сплошь заполнено утолщенной с нечеткими границами базальной мембраной средней электронной плотности. При резко выраженных некробиотических процессах в капиллярах наблюдаются деструктивные изменения, выражающиеся в резком набухании эндотелиоцитов, полностью закрывающих просвет капилляра. Их цитоплазма с явлениями цитолиза наполнена мелкими и более крупными вакуолями, местами сливающимися между собой с потерей мембранных структур. Подобные изменения происходят и в ядре. Органеллы в таких клетках почти не выявляются, встречаются лишь единичные мелкие митохондрии с темным матриксом и нечеткой структурой крист.  Субэндотелиальное пространство в таких капиллярах резко расширено и сплошь заполнено гомогенными массами средней электронной плотности. В отдельных ее участках выявляется электронно-плотная субстанция, напоминающая иммунные комплексы или фибриноидное вещество, описанные G. Dobrescu и соавт. (1983) при аллергическом васкулите. Вокруг сосудов в таких очагах поражения выявляется деструкция некоторых клеточных элементов воспалительного инфильтрата (в виде обрывков с явлениями лизиса). Среди последних находятся тонковолокнистые, повышенной электронной плотности массы, возможно, фибриноидного вещества. Отложений иммунных комплексов в исследованом материале не обнаружено. Это, вероятно, объясняется тем, что иммунные комплексы, по данным некоторых авторов, могут выявляться лишь в начале процесса. Затем после появления аллергической воспалительной реакции они становятся морфологически неопределяемыми, возможно, в связи с фагоцитозом их клеточными элементами.

Гистогенез аллергического некротического васкулита. Наиболее часто в возникновении аллергического некротического васкулита играют роль локальные отложения циркулирующих иммунных комплексов. Известно, что иммунные комплексы могут активировать систему комплемента с образованием С3а- и С5а-компонентов комплемента, ведущих к дегрануляции тканевых базофилов. Кроме того, С5а-компонент комплемента может действовать на нейтрофильные гранулоциты, которые, в свою очередь, освобождая лизосомальные ферменты, повреждают ткани. Образование хемоаттрактанта лейкотриена В4 в нейтрофильных гранулоцитах способствует усилению притока последних в очаг воспаления. Другие иммунные комплексы могут взаимодействовать с Fc-фрагментом и лимфоцитами с высвобождением лимфокинов с хемотаксической и цитолитической активностью. Циркулирующие иммунные комплексы находятся в сыворотке крови как криоглобулины, а в пораженной коже иммунные комплексы обнаруживают при электронной микроскопии в виде электронно-плотных депозитов и как депозиты иммуноглобулинов М, G, А и С3-компонента комплемента при прямой иммунофлюоресценции. В результате этих взаимодействий повреждаются клетки эндотелия сосудов, в которых в начале процесса происходят адаптивные изменения в виде гипертрофии митохондрий, интенсивной пиноцитозной активности, увеличения числа лизосом, активного цитоплазматического транспорта и даже фагоцитоза. Далее эти изменения сменяются альтерацией этих клеток с частичной дезинтеграцией эндотелиальной сети и агрегацией тромбоцитов на их поверхности, которые также мигрируют через сосудистую стенку. Они высвобождают вазоактивные вещества, повреждают также базальную мембрану и слой перицитов, вызывая нарушение проницаемости сосудистой стенки. Предполагают, что базальная мембрана может повреждаться и иммунными комплексами. Этот процесс может повторяться, при этом заболевание принимает хронический характер. Прямая иммунофлюоресценция с антисыворотками против IgG, IgM и IgA, С3 и фибрина у большинства пациентов с аллергическим васкулитом дает свечение в стенках сосудов дермы и подкожной клетчатки, что является, однако, неспецифичным признаком.

Особыми формами аллергического (некротического) васкулита являются геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, аллергический васкулит кожи, связанный с очаговой стрептококковой инфекцией верхних дыхательных пулей, некротический уртикароподобный васкулит, ливедо-васкулит.

Аллергический васкулит кожи, связанный с очаговой стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей, Л.Х. Узунян и соавт. (1979) отнесли к особой форме васкулита. Он характеризуется поражением сосудов дермы и подкожной клетчатки с рецидивирующим течением, имеющим тесную связь с очаговой стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей. Авторы выделяют три клинико-морфологические формы заболевания: типа глубоких васкулитов, поверхностную и буллезную. Клинически у больных с поражением глубоких сосудов кожи процесс развивается по типу узловатой эритемы, основные изменения наблюдаются на голенях в виде ярко-розовых пятен диаметром 2-5 см, затем приобретающих синюшную окраску, очаги в дальнейшем уплотняются, при ощупывании становятся болезненными. При поверхностной форме на коже появляются ярко-розовые участки с выраженным рисунком сосудистой сети. При хроническом течении кожные изменения отличаются полиморфизмом, как при всех видах аллергического васкулита. Буллезная форма характеризуется острым течением.

Патоморфология. В остром периоде, как и при других видах васкулитов, обнаруживают фибриноидные изменения стенок сосудов, в хронических случаях находят гранулематозный процесс, характерный для реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Гистогенез. При иммуноморфологическом исследовании очагов поражения кожи выявляют депозиты IgA и IgG в базальных мембранах сосудов и в клетках инфильтрата. Обнаруживают также циркулирующие антитела к клеточным элементам инфильтратов и сосудов, что свидетельствует о роли иммунных нарушений при этом виде васкулита.

Ливедоваскулит (син.: сегментарный гиалинизирующий васкулит, ливедоангиит) клинически проявляется наличием преимущественно в коже нижних конечностей сетевидно расширенных поверхностных сосудов, геморрагии, узелковых элементов, болезненных изъязвлений и различной формы резко очерченных участков атрофии белого цвета с желтоватым оттенком, окруженных пигментированным ободком. В зоне атрофии - телеангиэктазии, точечные кровоизлияния, гиперпигментация.

Патоморфология. Число капилляров в дерме увеличено, их эндотелий пролиферирует, стенки утолщены за счет отложения эозинофильных масс в области базальных мембран. Эти отложения ШИК-положительны, диастазорезистентны. В дальнейшем просветы капилляров тромбируются, тромбы подвергаются реканализации. Пораженные сосуды окружены умеренно выраженными воспалительными инфильтратами, состоящими в основном из лимфоидных клеток и гистиоцитов. В свежих очагах поражения в дерме встречаются геморрагии и некрозы, а в старых - гемосидероз и фиброз. Ливедо васкулит дифференцируют от дерматита при хронической венозной недостаточности, когда имеется небольшое утолщение стенок капилляров и их пролиферация.

Гистогенез. В основе ли ведо васкулита лежит гиалиноз базальных мембран капилляров, а воспалительные явления имеют вторичный характер, в связи с чем некоторые авторы относят это заболевание не к васкулитам, а к дистрофическим процессам.

[1], [2], [3]